綜合醫(yī)院心理疾病課件詳解

綜合醫(yī)院心理疾病課件詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期日（優(yōu)選）綜合醫(yī)院心理疾病課件現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期日腫瘤：腫瘤的發(fā)生本身就與抑郁有明顯關(guān)聯(lián)，約半數(shù)伴抑郁癥狀，可診斷為抑郁癥者占1/3。不同類型腫瘤患者的抑郁患病率差異較大，按從高到低的比例依次為腦、胰腺、頭顱、乳腺和婦科腫瘤等。

現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期日消化系統(tǒng)疾病中常見有功能性消化不良、腸易激綜合征等，它們大多存在明顯的焦慮和抑郁癥狀。現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期日糖尿病人群中約1/3出現(xiàn)疾病相關(guān)的抑郁癥狀群，其中11%可診斷為抑郁癥?，F(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期日神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病本身與心理疾患存在共患。卒中后抑郁、卒中后廣泛性焦慮、卒中后精神異常。腦炎后精神異常帕金森病與抑郁、廣泛性焦慮、失眠與幻覺。癲癇與抑郁多發(fā)性硬化與抑郁創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥軀體形式障礙頭痛與抑郁、焦慮現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期日綜合醫(yī)院心理障礙患者總體識別率低，尤其當(dāng)焦慮和抑郁障礙與軀體疾病并存時(shí)，其識別和治療率更低?，F(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期日在20世紀(jì)90年代WHO多中心調(diào)查中，上海內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙識別率僅為15.9%，遠(yuǎn)低于全球調(diào)查中15個(gè)國家資料的中位數(shù)。10余年后，沈陽調(diào)查綜合醫(yī)院對抑郁癥的識別率僅為4%。而國外資料顯示9.3%個(gè)體在調(diào)查前12個(gè)月內(nèi)曾患抑郁癥，但其中僅27%因抑郁癥就診;未就診患者中，84%不承認(rèn)有心理障礙，絕大多數(shù)在過去1年內(nèi)曾以情緒以外的癥狀就診。老年住院患者半數(shù)有嚴(yán)重焦慮癥狀，也僅有8%被診斷為焦慮障礙。現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期日綜合醫(yī)院心理障礙總體識別率和治療率如此低，原因之一是絕大多數(shù)焦慮或抑郁障礙患者主訴是軀體癥狀，而非情緒問題，給各科醫(yī)師識別造成困難，尤其當(dāng)軀體疾病和焦慮、抑郁障礙共病時(shí)更為突出。

現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期日二、綜合醫(yī)院心理疾患的快速識別方法PHQ-9量表在抑郁識別中的應(yīng)用GAD-7量表在廣泛性焦慮識別中的應(yīng)用現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期日9條目患者健康問卷

（PatienthealthquestionPHQ-9）條目簡單、使用簡便的自評量表由美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊DSM-IV的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展而來經(jīng)過信效度驗(yàn)證，用于篩查或診斷抑郁經(jīng)過信效度驗(yàn)證，也可以用來評估患者對治療的反應(yīng)KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521SpitzerRL,KroenkeK,WilliamsJB.JAMA,1999,282:1737-1744現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9量表?xiàng)l目來源于抑郁的核心癥狀PHQ–9量表內(nèi)容簡單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目0～3分，總分就是將9個(gè)條目的分值相加，總分值范圍0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神醫(yī)學(xué).2007,19(5):257-259,276

姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天1：做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)01238：動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9量表在國外抑郁識別中具有

良好的信度，表明可信度和穩(wěn)定性高PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性內(nèi)部信度PHQ基層醫(yī)療研究PHQ婦產(chǎn)科研究Cronbach′α系數(shù)0.890.86患者自測PHQ-9及48小時(shí)內(nèi)心理健康專家進(jìn)行電話訪談兩次測定的相關(guān)系數(shù)為0.84KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.一項(xiàng)PHQ-9量表信度和效度分析研究，分別納入美國PHQ基層醫(yī)療研究中8個(gè)基層醫(yī)療診所的3000例≥18歲患者，及PHQ婦產(chǎn)科研究中7個(gè)婦產(chǎn)科診所的3000例≥18歲患者，采用SF-20健康量表評估結(jié)構(gòu)效度，PHQ-9識別后48小時(shí)內(nèi)，心理健康專家對PHQ基層醫(yī)療研究中的580例患者進(jìn)行電話訪談，以評估校標(biāo)效度PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期日隨著PHQ-9抑郁嚴(yán)重度加重，SF-206個(gè)亞量表功能狀態(tài)大幅下降KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.效應(yīng)值社會(huì)功能總體健康身體疼痛精神健康軀體功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分?jǐn)?shù)10-14PHQ-9量表在國外抑郁識別中具有

良好的效度，表明準(zhǔn)確性高以心理健康專家電話訪談為校標(biāo)，PHQ-9≥10的靈敏度為88%，特異度為88%一項(xiàng)PHQ-9量表信度和效度分析研究，分別納入美國PHQ基層醫(yī)療研究中8個(gè)基層醫(yī)療診所的3000例≥18歲患者，及PHQ婦產(chǎn)科研究中7個(gè)婦產(chǎn)科診所的3000例≥18歲患者，采用SF-20健康量表評估結(jié)構(gòu)效度，PHQ-9識別后48小時(shí)內(nèi)，心理健康專家對PHQ基層醫(yī)療研究中的580例患者進(jìn)行電話訪談，以評估校標(biāo)效度現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期日Cronbach′α系數(shù)：0.8325，表明PHQ-9有較好的內(nèi)部一致性各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.451-0.693，各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.233–0.523，均具有相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，提示PHQ-9有較好的內(nèi)部一致性徐勇,等.上海精神醫(yī)學(xué).2007,19(5):257-259,276.一項(xiàng)檢驗(yàn)PHQ-9量表的中文譯本在中國社區(qū)老年人群中的信度及效度研究，納入上海市徐家匯街道社區(qū)的654名60歲以上老年人，其中622名完成了識別量表，應(yīng)用PHQ-9量表對社區(qū)622名老年人進(jìn)行評定，進(jìn)行同質(zhì)性信度研究；1周后對隨機(jī)抽取的61名老人進(jìn)行再次評定，進(jìn)行重測信度研究；從PHQ-9＜15分的606名老年人中抽取179人，加上PHQ–9≥15分的16名老年人，進(jìn)行定式精神檢查(SCID-Ⅰ)抑郁量表評定，進(jìn)行PHQ-9的效度研究PHQ-9量表在中國抑郁識別中同樣具有良好的信度，表明可信度和穩(wěn)定性高各條目及總分的先后兩次測定的相關(guān)系數(shù)為0.801-0.934，均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9的靈敏度為88%，特異度為99%徐勇,等.上海精神醫(yī)學(xué).2007,19(5):257-259,276.效度研究PHQ-9≥15分的16名老年人中，符合定式臨床精神檢查(SCID)抑郁量表關(guān)于重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的有15例PHQ-9<15分的179名老人中，符合定式臨床精神檢查(SCID)抑郁量表關(guān)于重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的有2例SCID(+)SCID(-)PHQ–9(+)151PHQ–9(-)2177PHQ-9量表在中國抑郁識別中同樣具有

良好的效度，表明準(zhǔn)確性高一項(xiàng)檢驗(yàn)PHQ-9量表的中文譯本在中國社區(qū)老年人群中的信度及效度研究，納入上海市徐家匯街道社區(qū)的654名60歲以上老年人，其中622名完成了識別量表，應(yīng)用PHQ-9量表對社區(qū)622名老年人進(jìn)行評定，進(jìn)行同質(zhì)性信度研究；1周后對隨機(jī)抽取的61名老人進(jìn)行再次評定，進(jìn)行重測信度研究；從PHQ-9＜15分的606名老年人中抽取179人，加上PHQ–9≥15分的16名老年人，進(jìn)行SCID-Ⅰ抑郁量表評定，進(jìn)行PHQ-9的效度研究現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9簡單實(shí)用，且具有雙重作用僅9個(gè)條目，只有很多量表一半長，卻有相似的信效度嚴(yán)格符合DSM-IV的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使它區(qū)別于其他的量表，可以有雙重作用，既可以作為初步診斷也可以評估抑郁嚴(yán)重程度一些自評量表（如PHQ-9)對醫(yī)生的培訓(xùn)要求更少，節(jié)省醫(yī)生時(shí)間，更適合在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期日選擇PHQ-9對患者進(jìn)行測評的意義提供量化指標(biāo)：就像高血壓患者測量血壓或心臟疾病的患者測量心電圖。PHQ-9可以被考慮為類似實(shí)驗(yàn)室檢查的工具，用于測量抑郁的程度及評估治療的改善狀況幫助臨床決策：就像血糖，是醫(yī)生判斷糖尿病患者疾病控制情況和調(diào)節(jié)治療方案的入口PHQ-9可以對抑郁患者和他們的醫(yī)生起到同樣的作用KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時(shí)重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9量表可幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策監(jiān)測療效確定抑郁癥嚴(yán)重程度選擇治療方案認(rèn)可PHQ-9量表實(shí)用性的醫(yī)生比例(%)診斷抑郁癥監(jiān)測自殺風(fēng)險(xiǎn)100%94%82%71%71%在93%的隨訪中，醫(yī)生認(rèn)為PHQ-9量表有助于進(jìn)行臨床決策DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54.一項(xiàng)為期1年的試點(diǎn)研究，納入19位精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生(其中2位脫落)，1763例抑郁癥患者，共進(jìn)行6363次隨訪，評估PHQ-9量表在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期日PHQ-9量表可指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整治療方案調(diào)整抗抑郁藥劑量增加藥物種類使用或增加心理療法*該分析基于2,185例隨訪數(shù)據(jù)PHQ-9量表用于指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整治療方案的比例*(%)換藥DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54.一項(xiàng)為期1年的試點(diǎn)研究，納入19位精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生(其中2位脫落)，1763例抑郁癥患者，共進(jìn)行6363次隨訪，評估PHQ-9量表在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期日DSM-5唯一推薦評估抑郁嚴(yán)重程度的抑郁量表DSM-5推薦用PHQ-9和CGI評估抑郁嚴(yán)重程度CGI是疾病嚴(yán)重程度評估量表，并非特異的抑郁量表PHQ-9是DSM-5唯一推薦評估抑郁嚴(yán)重程度的抑郁量表現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期日GAD-7量表是一種簡便有效的GAD識別

及評估工具，在國外已被廣泛應(yīng)用SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097.何筱衍,等.上海精神醫(yī)學(xué).2010,22(4):200-203.廣泛性焦慮量表-7(GeneralizedAnxietyDisorder-9，簡稱GAD-7)在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但在我國尚未應(yīng)用2Spitzer等于2006年基于美國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于GAD的癥狀而編制1一個(gè)快速、簡便、可靠、有效的GAD識別工具1，還可用于評估癥狀的嚴(yán)重程度，監(jiān)測癥狀改善程度1現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期日GAD-7量表內(nèi)容簡單，可操作性強(qiáng)GAD-7量表內(nèi)容簡單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目0～3分，總分就是將7個(gè)條目的分值相加，總分值范圍0～21分姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔(dān)憂01233：對各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123總分=SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097評分規(guī)則分值結(jié)果分析0-4分沒有GAD5-9分輕度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期日GAD-7量表在國外廣泛性焦慮識別中具有良好的信度，表明可信度和穩(wěn)定性高Cronbach′α系數(shù)：0.92，表明GAD-7有較好的內(nèi)部一致性GAD-7量表具有良好的內(nèi)部一致性PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性GAD-7量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83，表明GAD-7有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097一項(xiàng)GAD-7量表信度和效度分析研究，納入美國15個(gè)基層醫(yī)療單位的2740例成人患者，采用SF-20健康量表評估結(jié)構(gòu)效度，精神科專業(yè)醫(yī)師對PHQ基層醫(yī)療研究中的965例患者進(jìn)行電話訪談，以評估校標(biāo)效度現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期日GAD-7量表在國外廣泛性焦慮識別中具有良好的效度，表明準(zhǔn)確性高隨著GAD-7焦慮嚴(yán)重度加重，SF-206個(gè)亞量表功能狀態(tài)大幅下降效應(yīng)值社會(huì)功能總體健康身體疼痛精神健康軀體功能角色功能SF-20量表輕度重度中度以精神科專業(yè)醫(yī)師電話訪談為校標(biāo)，GAD-7≥10的靈敏度為89%，特異度為82%SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097一項(xiàng)GAD-7量表信度和效度分析研究，納入美國15個(gè)基層醫(yī)療單位的2740例成人患者，采用SF-20健康量表評估結(jié)構(gòu)效度，精神科專業(yè)醫(yī)師對PHQ基層醫(yī)療研究中的965例患者進(jìn)行電話訪談，以評估校標(biāo)效度現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期日GAD-7量表在中國廣泛性焦慮識別中具有良好的信度，表明可信度和穩(wěn)定性高何筱衍,等.上海精神醫(yī)學(xué).2010,22(4):200-203.Cronbach′α系數(shù)：0.898，表明GAD-7有較好的內(nèi)部一致性各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.556-0.904，各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.320–0.801，均具有相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，提示GAD-7有較好的內(nèi)部一致性GAD-7量表具有良好的內(nèi)部一致性一項(xiàng)檢驗(yàn)GAD-7量表在綜合性醫(yī)院普通門診患者中的信度及效度研究，納入600名綜合性醫(yī)院普通門診患者完成GAD-7、醫(yī)院焦慮抑郁量表、漢密頓焦慮量表(HAMA)的評定。隨機(jī)抽取其中44名進(jìn)行GAD-7重測;96名接受美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版臨床定式訪談(SCID)。計(jì)算GAD-7的信度系數(shù)、敏感度、特異度等PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性GAD-7量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性兩次測定總分相關(guān)系數(shù)為0.856,各條目的重測相關(guān)系數(shù)為0.608-0.898，均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期日DSM-5推薦使用GAD-7

作為廣泛性焦慮嚴(yán)重程度評估工具DSM-5推薦使用GAD-7作為廣泛性焦慮評估工具的原因：GAD-7是簡便、可靠的自評量表GAD-7的條目與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)足夠的心理測量學(xué)特性/ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=167#SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166(10):1092-7.何筱衍,等.上海精神醫(yī)學(xué).2010,21(4):200-3.*DSM-5是美國即將發(fā)表的新版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期日選擇GAD-7的主要原因出身好：GAD-7的7個(gè)條目出自DSM-IV診斷系統(tǒng)焦慮的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)簡單實(shí)用研究證實(shí)：GAD-7國內(nèi)外人群的信效度高權(quán)威性高：被美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第5版草案(DSM-5)推薦用于廣泛性焦慮嚴(yán)重程度的評估工具現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期日三、心理疾患治療中應(yīng)當(dāng)注意的問題現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期日國際抑郁癥治療趨勢代表了

整個(gè)軀體疾病的治療方向基于循癥醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的規(guī)范化治療PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期日2010年版APA指南更新：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)臨床治愈與回歸正常功能繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗抑郁藥物是治療的基礎(chǔ)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)足量足療程規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)新型藥物是一線治療的選擇心理治療，尤其是聯(lián)合治療的重要性PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期日2010版指南對抑郁癥治療提出了10條建議：確定治療方案并堅(jiān)持治療；全面的精神病學(xué)評估（病史、癥狀等）；評估患者的安全性（如自殺風(fēng)險(xiǎn)）；建立適當(dāng)?shù)闹委煭h(huán)境；評估功能損害和生活質(zhì)量；與其他?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)患者的治療方案；監(jiān)控患者的精神狀態(tài)；對治療效果進(jìn)行全面評估；強(qiáng)化治療；提供患者及家庭教育；現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期日強(qiáng)調(diào)下列信息：何時(shí)與怎樣服藥；藥物出現(xiàn)可以觀察的療效需要治療后2~4周；感到好轉(zhuǎn)后堅(jiān)持服藥的必要性；在停止服藥前應(yīng)逐漸減量；治療劑量的調(diào)整需要和處方醫(yī)生協(xié)商；如果問題再次出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診；保持健康生活方式，減少不良行為相當(dāng)重要；?。。‖F(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期日2010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物副反應(yīng)、安全性、患者對藥物副反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn)循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物副反應(yīng)、安全性、患者對藥物副反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期日選擇抗抑郁劑時(shí)的考慮因素患者的偏好既往治療反應(yīng)相對的有效性及效果安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期日2010版APA指南推薦足量足療程治療評估治療的有效性時(shí)，是否足量足療程治療非常重要對于用抗抑郁劑治療的患者，當(dāng)治療計(jì)劃需要改變時(shí)，如果不良反應(yīng)能夠耐受，而且并未達(dá)到藥物劑量的上限，合理的首選方案是增加藥物劑量療程推薦：急性期：6-12周；鞏固期：4-9月；維持期：根據(jù)患者個(gè)體化判斷PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期日四、度洛西汀的應(yīng)用現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期日度洛西汀的藥理學(xué)特征對5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)的雙重作用，顯著提高大腦額葉皮質(zhì)細(xì)胞外的5-HT和NE的水平。度洛西汀對于多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)的親和力相對較弱，對改善患者，特別是老年患者的認(rèn)知癥狀和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力恢復(fù)比SSRIs更有優(yōu)勢。度洛西汀對腎上腺素能受體、膽堿能受體、組胺能受體、阿片受體、谷氨酸受體、GABA受體無明顯親和力，不抑制單胺氧化酶。這些意味著它較少引起直立性低血壓和鎮(zhèn)靜(腎上腺素能受體相關(guān));較少發(fā)生認(rèn)知損害、澹妄、口干、便秘、體重增加和視物模糊等(膽堿能受體相關(guān));對體重沒有影響(組胺能受體相關(guān))。現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期日中樞鎮(zhèn)痛作用度洛西汀作為雙重單胺再攝取抑制劑，對于合并有軀體和疼痛癥狀的內(nèi)源性抑郁障礙患者的臨床療效也更佳，推測其因?yàn)樵黾恿丝捎玫?-HT和NE數(shù)量，通過下行抑制腦和脊髓的疼痛傳導(dǎo)通路參與內(nèi)源性止痛機(jī)制調(diào)節(jié)。度洛西汀已被證實(shí)能有效治療抑郁患者和伴有軀體癥狀和疼痛的抑郁障礙患者?，F(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期日度洛西汀主要經(jīng)肝臟代謝，涉及兩種CYP450酶:CYP2D6和CYP1A2，其中CYP1A2作用為主，而CYP2D6作用較弱。肝或腎功能不全不影響度洛西汀的血漿蛋白結(jié)合。劑量相關(guān)的非線性幅度變化比較輕微，不需要調(diào)整劑量。但是，強(qiáng)效CYP1A2的抑制劑、嚴(yán)重的腎臟疾病、終末期腎病和肝功能損害對度洛西汀的藥動(dòng)學(xué)有顯著的影響。因此，對腎功能不全的患者，應(yīng)該降低起始劑量。年齡、性別和種族對度洛西汀藥動(dòng)學(xué)無影響，不需要調(diào)整劑量。吸煙對度洛西汀的藥動(dòng)學(xué)無影響。