肺結(jié)核診斷與鑒別診斷

肺結(jié)核診斷與鑒別診斷

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五診斷依據(jù)臨床診斷影像學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室診斷輔助診斷試驗(yàn)性/診斷性治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核的診斷原則以細(xì)菌學(xué)檢查為主，結(jié)合影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五病史特點(diǎn)結(jié)核病接觸史：特別是與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者結(jié)核病相關(guān)疾病：糖尿病、矽肺、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑、HIV/AIDS、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、肝硬化、胃切除術(shù)、腎功能不全行血液透析、甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、精神病、病毒感染、妊娠及產(chǎn)后肺結(jié)核及肺外結(jié)核病史。臨床診斷現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五發(fā)熱37-80%結(jié)核病人有發(fā)熱癥狀；常緩慢起病，無(wú)明確發(fā)病史；長(zhǎng)期或較長(zhǎng)期午后或傍晚低熱、中等度發(fā)熱?！拔绾蟪睙帷?，逐漸退熱，伴夜間盜汗、疲乏、無(wú)力、面頰潮紅、消瘦等；早晚相差1℃以上。末梢血檢查常無(wú)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞明顯增多等急性炎癥表現(xiàn)；一般抗生素治療無(wú)效，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療后多數(shù)病人可于2-4周后退熱。臨床診斷現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五咳嗽咳痰早期輕癥肺結(jié)核可無(wú)咳、無(wú)痰；不自覺(jué)咳嗽開(kāi)始，逐漸加重，經(jīng)數(shù)周至數(shù)月不愈；活動(dòng)性病變、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支氣管結(jié)核、早期胸膜結(jié)核，刺激性干咳或劇烈咳嗽；對(duì)癥及抗感染治療無(wú)效。臨床診斷現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五血痰或咯血20-90%；結(jié)核病變進(jìn)展侵蝕鄰近血管；空洞性病變易咯血，纖維厚壁空洞內(nèi)肺動(dòng)脈瘤或支氣管動(dòng)脈破損時(shí)，血量大；反復(fù)咯血應(yīng)考慮支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石。臨床診斷現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五呼吸困難輕度肺結(jié)核常無(wú)呼吸困難，當(dāng)肺部病變廣泛，常有明顯的限制性肺功能障礙；支氣管結(jié)核致氣管、支氣管狹窄、腫大的支氣管旁淋巴結(jié)壓迫也可引起呼吸困難；結(jié)核性胸膜炎可有明顯呼吸困難癥狀。臨床診斷現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五結(jié)核超敏感癥候群年輕女性多見(jiàn)；結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑；四肢關(guān)節(jié)痛、低熱、血沉增快、抗鏈“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹畸形；PPD強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性；結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑：下肢脛前伸側(cè)面或踝關(guān)節(jié)附近，常多發(fā)，易于融合，周?chē)M織水腫臨床診斷現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五血液學(xué)變化血液學(xué)變化:血像正?；虬准?xì)胞輕度增多，淋巴細(xì)胞比例較高級(jí)輕度貧血部分患者出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)，白細(xì)胞減少、或全血減少臨床診斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五體征隨病變的大小、部位及范圍不同而不用，無(wú)特異性。臨床診斷現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五與排菌病人有密切接觸史；既往有結(jié)核病史；有結(jié)核相關(guān)性疾??；常見(jiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、疲乏、午后低熱、胸痛、呼吸困難、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)等。其中咳嗽、咳痰≥3周或咯血是肺結(jié)核的主要可疑癥狀。起病較隱匿，病程遷延，抗感染治療無(wú)效或效果不佳；既往或近期有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、結(jié)膜炎，結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核超敏感癥候群，并可除外其他病因者。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室診斷細(xì)菌學(xué)檢查為主。每個(gè)肺結(jié)核病例均應(yīng)進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查。基因診斷、血清學(xué)診斷、生化檢查具有一定參考價(jià)值，不作為診斷肺結(jié)核的常規(guī)方法?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五萋尼氏染色熒光染色羅氏培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)我國(guó)目前最常用的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)快培/藥敏試驗(yàn)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五細(xì)菌學(xué)檢查涂片染色顯微鏡檢查：陽(yáng)性率低，30-50%；靈敏度為104-105/ml，涂片陽(yáng)性是主要傳染源，但診斷肺結(jié)核的敏感性較低；痰標(biāo)本量＞5ml可提高檢出率；纖維支氣管鏡收集的支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液也可提高結(jié)核菌的檢出率；設(shè)備要求低，操作簡(jiǎn)便，易掌握，快速，能在基層廣泛推行；不能區(qū)別何種分枝桿菌，但90％以上是MTB，特異性較高；不能區(qū)分死菌或活菌。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五分枝桿菌培養(yǎng)技術(shù)按照使用培養(yǎng)基的不同分為：固體培養(yǎng)。目前全球應(yīng)用最為廣泛的結(jié)核菌培養(yǎng)技術(shù)是基于羅氏培養(yǎng)基的固體培養(yǎng)。液體培養(yǎng)（通常也稱(chēng)為“快培”）

。最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)多基于Middlebrook培養(yǎng)基。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五分離培養(yǎng)靈敏度為10-100/ml；提高陽(yáng)性檢出率15-20%左右；證明是活菌，同時(shí)可以鑒定明確是否為結(jié)核菌，目前常作為病源學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；可以進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)；所需時(shí)間較長(zhǎng)，需要有一定的設(shè)備和技術(shù)要求。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)、化學(xué)治療3～6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽(yáng)性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū)，有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法。

實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五羅氏培養(yǎng)的缺點(diǎn):

需要時(shí)間長(zhǎng)需要特殊設(shè)備和耗材，更高的生物安全級(jí)別，因此價(jià)格較貴

操作過(guò)程復(fù)雜，需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員需要安全/快捷的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)

不便于開(kāi)展、技術(shù)復(fù)雜、需要時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格等因素，削弱了培養(yǎng)敏感性較高的優(yōu)勢(shì)實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五MGIT：分枝桿菌生長(zhǎng)指示管現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五Bactec-MGIT-960：MGIT系統(tǒng)(mycobacterialgrowthindicatortube)；液體培養(yǎng)基，生長(zhǎng)指示劑。采用含有熒光顯示劑的MGIT培養(yǎng)管，隨著分枝桿菌生長(zhǎng)O2不斷消耗，管內(nèi)熒光顯示劑在特定光源激活下釋放熒光，根據(jù)熒光強(qiáng)度來(lái)判斷細(xì)菌生長(zhǎng)情況；

解決放射污染問(wèn)題，價(jià)格較貴。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五MGIT-BectonDickinson制造的液體培養(yǎng)基優(yōu)點(diǎn)比固體培養(yǎng)快(平均10-12天vs.20-24天)比固體培養(yǎng)基更敏感可以自動(dòng)判讀，或使用標(biāo)準(zhǔn)指示管和操作手冊(cè)進(jìn)行判讀也加快了藥敏試驗(yàn)的速度局限需要NALC-NaOH進(jìn)行痰處理和離心普通菌群的污染很常見(jiàn)比固體培養(yǎng)更經(jīng)常地檢出非結(jié)核分枝桿菌（常常不致?。┐_定診斷前必須對(duì)所有的陽(yáng)性培養(yǎng)物進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌的鑒定比固體培養(yǎng)基昂貴現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五MGITandLJCultureLJMGITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total7441044431831現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌核酸特異序列片段；熒光素標(biāo)記肽核酸探針原位雜交技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌復(fù)合群(MTC)與非結(jié)核分枝桿菌(NTM)rRNA；噬菌體檢測(cè)結(jié)核桿菌技術(shù)。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五免疫學(xué)檢查很難達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果，即在90-95%特異性基礎(chǔ)上達(dá)到可接受的敏感性；全血r干擾素測(cè)定法，檢測(cè)CFP-10和ESAT-6這２種結(jié)核分枝桿菌特異性抗原，大多數(shù)NTM和BCG沒(méi)有此抗原，有可能區(qū)分BCG和自然結(jié)核菌感染；細(xì)胞因子檢查。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五抗結(jié)核抗體829例結(jié)核病患者、278例非結(jié)核性肺部疾病患者、125例健康志愿者結(jié)核分枝桿菌TB一SA抗體檢測(cè)診斷菌陽(yáng)肺結(jié)核的敏感度為75.1%；菌陰肺結(jié)核的敏感度為68.9%；肺外結(jié)核病的敏感度為71.2%結(jié)核病的總體敏感度為2.0%特異度為82.1%高孟秋，初乃惠.結(jié)核分枝桿菌特異性蛋白抗體檢測(cè)在結(jié)核病診斷中的價(jià)值.中華結(jié)核和呼吸雜志2007，30（12）.918-920實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五抗結(jié)核抗體，ADA結(jié)核患者兩種方法檢出率方法陽(yáng)性陰性合計(jì)陽(yáng)性率痰涂片5817223025.22血清TB-AB9813223042.61合91肺結(jié)核組ADA(38.0±10.1)健康組人員血清(8.4±2.5)

（P<0.01)趙韌,傅能.血清結(jié)核抗體和腺苷脫氨酶測(cè)定在肺結(jié)核診斷中的價(jià)值.中國(guó)基層醫(yī)藥2009，16（11），2022-2023實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五ELISPOT技術(shù)

ESAT-6和CFP-10基因僅存在于致病性分枝桿菌中，所有BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌基因組中均不含有此基因，即不表達(dá)ESAT-6和CFP-10蛋白。ESAT-6和CFP-10基因位于一個(gè)操縱子樣結(jié)構(gòu)中彼此相鄰。兩者約有40%的同源性，具有相同的免疫學(xué)特性。

對(duì)M.bovis進(jìn)行基因雙敲除可導(dǎo)致致病原的毒力下降，這表明這兩個(gè)分子在免疫發(fā)病機(jī)制和毒力上可發(fā)揮重要作用。實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五29ELISPOT的優(yōu)點(diǎn)ELISPOT是近年以來(lái)發(fā)展起來(lái)的建立在ELISA基礎(chǔ)上的酶聯(lián)免疫分析技術(shù)。靈敏度高：最低至1：100萬(wàn)細(xì)胞精度的活體外頻率測(cè)量。這種分辨率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)ELISA法測(cè)量的精度?？焖伲簷z驗(yàn)過(guò)程約1~2天，能夠比較快速地進(jìn)行結(jié)核感染的診斷。準(zhǔn)確：ELISPOT方法中細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子分泌到胞外后即立刻被相應(yīng)抗體所捕獲，不受細(xì)胞因子的代謝及半衰期的影響，結(jié)果相對(duì)較準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)室診斷ELISPOT技術(shù)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五應(yīng)用多種抗原作為診斷標(biāo)志物現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五主要診斷手段之一；病灶定位：病灶影像分析，包括范圍、形態(tài)、密度、邊緣、境界、周?chē)≡顒┢渌攸c(diǎn)表現(xiàn)；動(dòng)態(tài)觀察變化；不典型表現(xiàn)難以定性；特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于細(xì)菌學(xué)檢查，需密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。影像學(xué)診斷X線影象學(xué)診斷現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn)多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

病變可局限也可多肺段侵犯。Ｘ線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。易合并空洞?？砂橛兄夤懿ド⒃?、可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以?xún)?nèi)，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。病變吸收慢(一個(gè)月以?xún)?nèi)變化較小)影像學(xué)診斷現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)診斷現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五縱膈淋巴結(jié)腫大的各種病因感染性疾?。悍墙Y(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎，支原體肺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，組織胞槳菌病新生物：中心型肺癌，惡性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中心型支氣管腺瘤職業(yè)?。何?，煤工塵肺，急慢性鈹中毒原因不明：胸內(nèi)結(jié)節(jié)病，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，嗜酸性肉芽腫首先排除前、后縱膈腫瘤，如胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)纖維瘤、食道囊腫影像學(xué)鑒別診斷現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五急性血行播散性肺結(jié)核兩肺廣泛均勻分布的大小密度一致的粟粒狀陰影。X線影像學(xué)診斷現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五彌漫性陰影鑒別診斷感染性疾?。悍窝字гw肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病與職業(yè)相關(guān)的疾病新生物：彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌，轉(zhuǎn)移性肺癌全身性疾病在肺部表現(xiàn)醫(yī)源性疾?。耗[瘤放療后肺炎原因不明的：肺泡蛋白沉著癥等X線影像鑒別學(xué)診斷現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺腺癌男性，18歲，咳嗽、咳痰4月，曾發(fā)熱、抽搐，當(dāng)?shù)卦\斷“血播性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎”，抗結(jié)核治療數(shù)月最終診斷：肺腺癌、兩肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺腺癌女性，70歲，50年前曾患“肺結(jié)核”，后經(jīng)治療治愈。近一個(gè)月出現(xiàn)胸悶、氣短，伴咳嗽，無(wú)發(fā)熱，鎖骨上淋巴結(jié)活檢示腺癌轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)多樣。輕者可僅在肺尖部斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤(rùn)；重者可大葉性浸潤(rùn)、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉干酪性肺炎。反復(fù)進(jìn)展病變則多發(fā)或單發(fā)纖維厚壁空洞及新舊支氣管播散灶，多伴胸膜增厚、心臟氣管移位、肺門(mén)上提、代償性肺氣腫等。影像學(xué)診斷繼發(fā)性肺結(jié)核現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別肺部圓形陰影的鑒別，常見(jiàn)原因1、感染性疾?。悍文撃[、肺炎性假瘤，肺真菌病，肺寄生蟲(chóng)病2、新生物：周?chē)苑伟?，支氣管腺瘤，孤立性肺轉(zhuǎn)移癌，錯(cuò)構(gòu)瘤3、先天性疾?。汉褐夤芊文夷[、隔離肺、肺動(dòng)靜脈瘺4、其他：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺梗塞5、肺外病變酷似肺內(nèi)病變：葉間積液等X線影像鑒別學(xué)診斷現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五煙曲霉所致結(jié)節(jié)。Aspergillusfumigatusinfectionina24-year-oldmanwhohadsevereneutropeniasecondarytochemotherapyforacutemyelogenousleukemia.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五金葡菌所致結(jié)節(jié)。痰和血培養(yǎng)出金葡菌。Septicpulmonaryemboliina30-year-oldmanwithAIDSwhohadanindwellingcentralvenouscatheter.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五空洞的鑒別診斷感染性疾?。篘TM、肺化膿、肺放線菌病、真菌病新生物：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌性空洞肺部囊性疾?。汉瑲庵夤芊文夷[、囊性支氣管擴(kuò)張結(jié)締組織?。簤乃佬匀庋磕[、肺類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)其他：感染性肺囊腫現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核合并糖尿病現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五外帶結(jié)節(jié)，針吸活檢發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)分枝桿菌Pcariniipneumoniaandsubsequentatypicalmycobacterialinfectionina31-year-oldmanwithAIDSOhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五曲霉球

Aspergilloma(roundmassintheleftupperlobe)visualizedbycomputedtomographyinayoungman.Theetiologyoftheunderlyingcavitywasunknowninthiscase.GadkowskiLB,StoutJE.Cavitarypulmonarydisease.ClinMicrobiolRev2008;21:305-33現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺癌的X線和CT舉例

RossiSEetal.Radiographics2000;20:1245-1259Ginsberg,M.S.etal.Am.J.Roentgenol.2004;183:293-296現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五支氣管擴(kuò)張合并感染女性，53歲，反復(fù)咯血40余年，2006、07、09年因咯血抗結(jié)核治療3年余，2011年6月做左全肺切除，術(shù)后病理報(bào)告：支氣管擴(kuò)張合并曲菌感染現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五彌漫性改變Diffuse急性

肺水腫出血結(jié)核真菌非特異性間質(zhì)性肺炎

亞急性和慢性

病毒PCP

藥物或放射性肺損傷

淋巴瘤彌漫性間質(zhì)改變最常見(jiàn)的是PCP、CMV或VZV較少見(jiàn)為常見(jiàn)細(xì)菌、分枝桿菌或真菌粟粒性彌漫性改變常見(jiàn)的為結(jié)核或真菌（組織胞漿菌或隱球菌）OhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五肺炎鏈球菌肺炎

Pneumococcalpneumoniaina5-year-oldchildwithsicklecellanemia.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五PCP肺炎

Pcariniipneumoniaina36-year-oldmanwithAIDS.(a)Frontalchestradiographshowsdiffuseground-glassopacitywithparticularconcentrationintherightlung.(b)Transversethin-sectionCTscanoftheleftlungshowsgeographicground-glassopacity(arrow)inbothupperandlowerlobes.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素1951年WHO推薦LotNO49608結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)PPD-S；1995年哥本哈根Statens血清研究院將穩(wěn)定劑吐溫（Tween）80加到結(jié)核菌素。稱(chēng)為PPD-RT23，用流行病學(xué)調(diào)查；標(biāo)準(zhǔn)劑量和標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)為皮內(nèi)注射法，在前臂掌側(cè)或背側(cè)面注射量為0.1ml（含5單位），72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)直徑。PPD皮膚試驗(yàn)PPD皮膚試驗(yàn)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五判斷機(jī)體是否感染過(guò)結(jié)核桿菌的主要手段；強(qiáng)陽(yáng)性者機(jī)體處于結(jié)核超敏感狀態(tài)，對(duì)兒童原發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性漿液膜炎有重要參考價(jià)值；成人強(qiáng)陽(yáng)性具有參考價(jià)值，老年人陰性增多，參考價(jià)值降低。成人呈一般陽(yáng)性反應(yīng)無(wú)診斷意義；強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)并伴有肺部可疑肺結(jié)核X線影象時(shí)，支持肺結(jié)核診斷。PPD皮膚試驗(yàn)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五不易區(qū)分自然感染與卡介苗接種后效應(yīng)，結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌感染；陰性反應(yīng)一般不支持肺結(jié)核診斷。1-21%的活動(dòng)性結(jié)核病人可呈假陰性反應(yīng)；除反應(yīng)前期、結(jié)素質(zhì)量及技術(shù)因素外主要有：年齡，70歲以后反應(yīng)能力下降、重癥病人、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物影響，主要有糖皮質(zhì)激素，抗癌藥等免疫抑制劑；某些疾病也可使皮膚試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)：肺炎支原體肺炎、肺癌及其他惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、病毒性疾患如麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰質(zhì)炎、流感、病毒性肝炎、HIV陽(yáng)性等、有關(guān)疫苗接種后也能使結(jié)素一時(shí)性減弱或消失。PPD皮膚試驗(yàn)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五纖維支氣管鏡氣管、支氣管結(jié)核診斷有重要價(jià)值；尸檢并發(fā)氣管、支氣管結(jié)核者40%左右。臨床上支氣管結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率為20-85%；菌陰肺結(jié)核分泌物、刷檢、活檢、氣管、及支氣管肺泡灌洗液提供病理學(xué)以及細(xì)菌學(xué)證據(jù)；菌陰肺結(jié)核病人支氣管刷檢涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為27%核53%；灌洗液為20.9%和44.3%。其他輔助診斷現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五支氣管鏡檢查92例初診為菌陰肺結(jié)核纖支鏡及其相關(guān)檢查確診為肺結(jié)核的49例(53.26%)肺癌39例(42.39%)其他4例（4.35%)肺結(jié)核49例中，43例刷片陽(yáng)性，其中同時(shí)灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性的18例，5例僅灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性何霞，何志青.纖維支氣管鏡檢查在菌陰肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)醫(yī)師雜志.2006,8(2),264現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五胸膜、肺的活體組織檢查其他輔助診斷現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有72頁(yè)\編輯于星期五幾種有創(chuàng)檢查結(jié)果比較97例肺結(jié)核患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查情況（例）檢查方法檢查例數(shù)病理標(biāo)本診斷結(jié)核其他病理取材失敗支氣管鏡651297（3）0經(jīng)皮肺穿刺31282353胸腔鏡1010820胸膜活檢1917125（4）2張國(guó)清.痰菌陰性肺結(jié)核的診斷.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（28）：37-39現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有72頁(yè)\編