心動(dòng)過(guò)緩-徐巧敏

男性65歲，身高165cm／體重70公斤入院診斷：前列腺肥大冠心病糖尿病高血壓病

病例資料第一頁(yè)，共37頁(yè)。

術(shù)前檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果符合高血壓心臟病表現(xiàn)血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)均在正常范圍術(shù)前空腹血糖7.5mmol/L

病例資料第二頁(yè)，共37頁(yè)。病例資料建立靜脈通道，建立無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。穿刺L2-3行硬膜外麻醉：穿刺置管順利。硬膜外注入2%利多卡因5ml做為初量，觀察5分鐘無(wú)腰麻征后給予初量0.75%布比卡因10ml。麻醉平面上達(dá)T9水平。麻醉滿意后手術(shù)開始。手術(shù)進(jìn)行1個(gè)小時(shí)（前列腺附近操作）時(shí)，我突然發(fā)現(xiàn)病人有打哈欠的動(dòng)作，回頭看心電圖：心率降至48次／min。馬上請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)操作，并吩咐巡回護(hù)士呼叫我的上級(jí)醫(yī)生過(guò)來(lái)幫忙，同時(shí)靜脈推注阿托品0.5mg；我也同時(shí)改用麻醉面罩給病人吸氧7L／min。幾分鐘后我的上級(jí)醫(yī)生過(guò)來(lái)了，再看病人，意識(shí)清楚，心率、血壓、脈搏氧飽和度都正常。就問(wèn)病人剛才有啥不舒服。病人回答說(shuō)，“醫(yī)生，你剛才替我說(shuō)了一句話”他說(shuō)，剛才有點(diǎn)頭暈，張口想喊救命，但發(fā)不出聲音來(lái)，然后就聽到我呼叫上級(jí)醫(yī)生來(lái)。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。手術(shù)出血不多，歷時(shí)2個(gè)小時(shí)。之后安返病房。術(shù)后隨訪無(wú)異常情況。問(wèn)題：椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的原因有哪些？如果發(fā)生了，該如何處理？第三頁(yè)，共37頁(yè)。病例資料紗布按壓傷口止血，立即開放左肘正中靜脈，18G留置套管針輸液入手術(shù)室前輸入乳酸納林格液1000ml急行深靜脈穿刺置管壓迫傷口緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室擬行剖腹探查術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者有大量黏稠的未消化食物殘?jiān)鼑I出。第四頁(yè)，共37頁(yè)。(一）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備患者為腹部多處刀扎傷，傷口持續(xù)性血液滲出，動(dòng)脈壓測(cè)不到，心率增快，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓。根據(jù)失血程度和臨床表現(xiàn)判斷，患者處于多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克期。患者情況緊急，傷情嚴(yán)重，病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者有大量黏稠的未消化食物殘?jiān)鼑I出，提示患者為飽胃狀態(tài)，誤吸與窒息風(fēng)險(xiǎn)大。床旁胸片基本排除氣胸。第五頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論1.還需要哪些輔助化驗(yàn)和檢查？第六頁(yè)，共37頁(yè)。

急診血常規(guī)分析（包括血型化驗(yàn)與交叉配血試驗(yàn)），以備術(shù)中輸血血?dú)夥治觯貉?xì)胞比容、電解質(zhì)酸堿平衡、氧分壓、二氧化碳分壓等。聽診雙肺，判斷是否有氣胸或誤吸的可能。二、麻醉管理討論第七頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論2. 還需要了解哪些病史？第八頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論盡可能向家屬或護(hù)送人員了解受傷的詳細(xì)情況，以免遺漏隱蔽或深在損傷了解患者的進(jìn)食時(shí)間是否有飲酒等第九頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論3.需要哪些術(shù)前藥物？第十頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論不給術(shù)前用藥。由于這是一個(gè)擬行急診手術(shù)的處于失血性休克失代償期的患者，鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥可能進(jìn)一步惡化本身已經(jīng)很不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，故不宜使用術(shù)前藥。第十一頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論4.需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？第十二頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導(dǎo)管及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖第十三頁(yè)，共37頁(yè)。繼續(xù)開放一路靜脈，積極補(bǔ)液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，若血細(xì)胞比容低于20%，應(yīng)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞，以提高血細(xì)胞比容，并維持患者的膠體滲透壓和維持血液攜氧的功能。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果和急診血常規(guī)結(jié)果備血，需要大量血液制品。同時(shí)迅速手術(shù)探查止血。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。輸液的同時(shí)若血壓不能維持，可給予血管活性藥物維持患者的血壓，并準(zhǔn)備加溫毯和輸液加熱裝置?；颊唢栁福铚?zhǔn)備吸引器以防誘導(dǎo)后嘔吐誤吸。準(zhǔn)備可能用到的循環(huán)支持藥物如阿托品、多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素等，其他藥物包括碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈣等。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論5.如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？第十六頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉誘導(dǎo)原則包括：①外傷患者均被認(rèn)為是飽胃，最好采用清醒氣管內(nèi)插管；②對(duì)低血容量的多發(fā)傷患者要警惕麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用；對(duì)于不配合的患者可采用快速順序誘導(dǎo)；③先進(jìn)行初步復(fù)蘇，當(dāng)血壓和心率充分恢復(fù)后才能開始麻醉。本例患者宜采用清醒氣管插管。第十七頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論6.如何進(jìn)行麻醉維持？第十八頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論麻醉維持原則包括：①應(yīng)維持使用鎮(zhèn)痛藥以控制手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)芬太尼對(duì)心血管功能差的患者能提供良好鎮(zhèn)痛作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可考慮選用，但開始應(yīng)用劑量宜小。②低濃度應(yīng)用吸人麻醉劑如七氟烷維持全麻，以避免影響患者血流動(dòng)力學(xué)。第十九頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論7.如何選用肌松藥？？第二十頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論肌松藥常選用非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨對(duì)心血管影響甚微羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間接近琥珀膽堿，均可考慮使用。阿曲庫(kù)銨有一定的組胺釋放和降血壓作用泮庫(kù)溴銨有使心率增快作用，可能使患者情況惡化，不考慮使用。琥珀膽堿因可引起高鉀血癥而禁用于多發(fā)創(chuàng)傷的患者。第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論8.如何降低術(shù)中知曉的發(fā)生率？第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)中麻醉偏淺，常伴隨較高水平的刺激，術(shù)中知曉發(fā)生率相對(duì)較高，雖然臨床上BIS監(jiān)測(cè)已用于監(jiān)測(cè)術(shù)中知曉，但在創(chuàng)傷復(fù)蘇的患者中尚未廣泛應(yīng)用，目前主要還是盡可能在麻醉藥物中加入鎮(zhèn)靜藥物或具有遺忘效果的藥物。第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。9.患者入手術(shù)室后行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，顯示為40/20mmHg,血細(xì)胞比容<15%,其原因是什么？如何處理？第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和貧血?？紤]為多發(fā)創(chuàng)傷造成的持續(xù)大量失血，這時(shí)應(yīng)該盡快輸全血或懸浮紅細(xì)胞，以維持血液攜氧的功能，并盡快手術(shù)止血；對(duì)低血容量休克使用血管收縮藥物以代替補(bǔ)充血容量是絕對(duì)禁忌的。第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論當(dāng)血壓很低或測(cè)不到，而又不能及時(shí)大量快速補(bǔ)充液體時(shí)，為了暫時(shí)升髙血壓，維持心、腦血流灌注，以防心搏驟停，可以少量使用血管活性藥物。其中最常用的藥物是多巴胺，它可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量及使周圍血管阻力增加，血壓上升。一般劑量為每分鐘5?10ug/kg。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論10.如何防治大量輸血的并發(fā)癥？第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論(1)出血傾向：大量輸血時(shí)會(huì)發(fā)生稀釋性血小板減少癥或（和）稀釋性凝血障礙（包括V凝血因子、1因子）。因此大量輸血的患者應(yīng)該搭配輸注血小板和血漿，同時(shí)在輸注時(shí)密切觀察，及時(shí)化驗(yàn)PLT、APTT、PT、Fffi等指標(biāo)，明確缺乏后即可輸人。(2)低體溫：快速輸人大量庫(kù)血，可使受血者體溫下降，對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)帶來(lái)很多不利的影響。解決辦法是將庫(kù)血在使用前放人38?39°C的水浴中加熱；也可將血和溫鹽水共同輸人。第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論(3)DIC和纖溶：DIC和纖溶均可發(fā)生于大量輸血后，休克是DIC和纖溶發(fā)生的重要觸發(fā)機(jī)制，常伴隨組織缺血、酸中毒和代謝產(chǎn)物積聚。因此，低灌注必須得到早期和迅速的治療。(4)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂：憑經(jīng)驗(yàn)給予輸注碳酸氫鈉治療是不可取的，應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)獾闹笇?dǎo)下，對(duì)酸堿平衡、電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，寧酸勿堿，因?yàn)檩p度的酸血癥有利于氧向組織的釋放。第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論11.圍術(shù)期如何進(jìn)行腦保護(hù)？第三十頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論淺低溫有腦保護(hù)作用，在缺血的全程或再灌注的早期給予低體溫治療，能提供長(zhǎng)期的神經(jīng)保護(hù)作用；但是如果僅僅在再灌注的階段給予低體溫處理，那么神經(jīng)保護(hù)作用則是短暫的。降溫方法：頭部冰帽或冰袋。第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。

二、麻醉管理討論12.圍術(shù)期如何防治腎功能不全？第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論圍術(shù)期出現(xiàn)少尿（24h尿量<400ml)或無(wú)尿（24h尿量<100ml)，主要是容量不足引起，使腎血流量不足而腎小球?yàn)V過(guò)率下降。如果腎缺血時(shí)間不長(zhǎng)，腎恢復(fù)血液灌流后，腎功能可迅速恢復(fù)；如腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或出現(xiàn)再灌注損傷，可導(dǎo)致腎功能不全。第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。二、麻醉管理討論患者經(jīng)擴(kuò)容后，平均動(dòng)脈壓在60mmHg以上，且繼續(xù)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，應(yīng)考慮到腎實(shí)質(zhì)損害，要限制入液量。同時(shí)用血管活性藥來(lái)維持循環(huán)，必要時(shí)加用呋塞米。當(dāng)一次靜脈注射100mg味塞米后毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，則不宜繼續(xù)藥。尿毒癥無(wú)