心源性卒中診斷與治療

卒中的分類和病因第一頁，共65頁。心源性卒中：栓塞的心臟原因主要危險(xiǎn)來源房顫新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心臟腫物心臟內(nèi)血栓心臟內(nèi)腫瘤風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）心內(nèi)膜炎機(jī)械瓣膜置換次要和不肯定危險(xiǎn)來源二尖瓣脫垂二尖瓣鈣化鈣化性主動(dòng)脈狹窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl’sexcrescences2第二頁，共65頁。房顫相關(guān)卒中的病理機(jī)制：心源性血栓栓塞左頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈血栓堵塞大腦血流栓子血栓（血凝塊）左心房）右頸內(nèi)動(dòng)脈影響大腦血供第三頁，共65頁。IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房顫患者的卒中約90%為缺血性卒中采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對在1987年—2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無既往卒中史的患者進(jìn)行結(jié)局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中國卒中管理的質(zhì)量評定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%第四頁，共65頁。Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房顫相關(guān)缺血性卒中的特點(diǎn)致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高第五頁，共65頁。房顫患者是關(guān)鍵人群房顫患者是預(yù)防心源性卒中的關(guān)鍵人群房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍房顫導(dǎo)致了全球約15~20%的卒中房顫所致卒中致死率、致殘率升高亞太地區(qū)房顫患者數(shù)量龐大房顫患者的數(shù)量預(yù)計(jì)還會(huì)上升第六頁，共65頁。心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、肢端末梢動(dòng)脈栓塞)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死急診第一次CT顯示MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價(jià)）7EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476第七頁，共65頁。第八頁，共65頁。心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查第九頁，共65頁。心臟節(jié)律記錄10第十頁，共65頁。治療急性期溶栓，取栓，抗血小板恢復(fù)期抗凝抗血小板藥物復(fù)律射頻消融第十一頁，共65頁。病史女，49歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3+小時(shí)”于2月10日17：25入院入院前3+小時(shí)(下午14:00)，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者躺在床上，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，言語含糊不清，伴惡心嘔吐患者家屬最后一次看見患者完全正常為下午13:30

既往史：3年前診斷為風(fēng)濕性心臟病，半年前在外院行二尖瓣狹窄換瓣術(shù)，是否服用華法林不詳

病例1第十二頁，共65頁。體格檢查P：108次/分，BP：176/114

mmHg，R：20次/分內(nèi)科查體：心界擴(kuò)大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等

神清，言語稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級，左側(cè)肢體淺感覺減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)病理征陽性。第十三頁，共65頁。輔助檢查血小板229*10^9/L，凝血酶原時(shí)間16.1秒，活化部分凝血活酶時(shí)間22.8秒，INR1.43血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L急診行頭顱CT：左側(cè)蒼白球見小片高密度影，較右側(cè)鈣化蒼白球密度稍高，性質(zhì)：鈣化？

第十四頁，共65頁。急診頭顱CT（發(fā)病后2小時(shí)）右側(cè)大腦中動(dòng)脈致密征第十五頁，共65頁。診斷定位：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)皮層及皮層下（右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干）定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、頂葉梗死風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄置換術(shù)后心臟長大，心房纖顫，心功3級

第十六頁，共65頁。溶栓治療NIHSS評分16分在溶栓時(shí)間窗4.5小時(shí)內(nèi)，有溶栓指征，無溶栓絕對禁忌癥，家屬簽字同意溶栓治療18:00（發(fā)病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后靜滴55mg（體重68Kg）1小時(shí)后評估，NIHSS評分15分，溶栓效果欠佳

第十七頁，共65頁。復(fù)查頭顱CT（當(dāng)天21：48）右側(cè)大腦半球大片低密度影第十八頁，共65頁。修正診斷定位：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、島葉、頂葉梗死風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄置換術(shù)后心臟長大，心房纖顫，心功3級

第十九頁，共65頁。轉(zhuǎn)歸嗜睡，言語稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肌力5級，左側(cè)肢體淺感覺減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)巴氏征性腦外科會(huì)診目前患者有手術(shù)指征，與家屬溝通后簽字同意轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)治療

第二十頁，共65頁。復(fù)查頭顱CT（次日19：08）右側(cè)大腦半球大片低密度影，中線移位第二十一頁，共65頁。外科手術(shù)治療2月12日2：10（發(fā)病后37小時(shí)），全麻下行右側(cè)大腦半球去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)第二十二頁，共65頁。術(shù)后第4日頭顱CT第二十三頁，共65頁。下肢血管彩超術(shù)后第6日出現(xiàn)左下肢腫脹第二十四頁，共65頁。心臟彩超第二十五頁，共65頁。預(yù)后及二級預(yù)防淺昏迷，左下肢深靜脈血栓

華法林2.5mg，qd抗凝，倍他樂克12.5mg，bid控制心率第二十六頁，共65頁。病史男，75歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不能2+小時(shí)”于2012年2月22日22：15入院

入院2+小時(shí)前在聊天時(shí)突發(fā)無法表達(dá)詞句，右側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體無力，遂入我院急診后轉(zhuǎn)入我科高血壓病史7+年，長期服用厄貝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格華止850mg，bid；房顫病史9+年，長期服用倍他樂克（具體用量不詳），未服用華法林無吸煙及飲酒史病例2第二十七頁，共65頁。體格檢查BP：143/103mmHg內(nèi)科查體：心律不齊，心音強(qiáng)弱不等神經(jīng)?？撇轶w：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語，雙眼向右凝視麻痹，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性第二十八頁，共65頁。輔助檢查血常規(guī)，術(shù)前凝血全套PLT125*10^9/L，PT16.3秒，APTT35.7秒，INR1.45血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L低密度脂蛋白1.67mmol/LECG：心房顫動(dòng)第二十九頁，共65頁。急診頭顱CT（發(fā)病后2小時(shí)）顱內(nèi)未見異常第三十頁，共65頁。初步診斷定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：左側(cè)腦梗死高血壓病2級，極高危

2型糖尿病心房纖顫

第三十一頁，共65頁。溶栓治療追問病史患者既往無出血、手術(shù)及使用華法林等充分與患者家屬溝通后家屬簽字同意溶栓治療NIHSS評分19分，心率132次/分，血壓143/103mmHg，氧飽和度97%，體重80Kg22:35（發(fā)病后3h）開始靜脈推注阿替普酶7.2mg，隨后給予阿替普酶64.8mg微量泵泵入第三十二頁，共65頁。轉(zhuǎn)歸時(shí)間NIHSSBPHRSO222:3519143/10313297%23:0015155/10014596%23:1514150/9616694%23:4513143/9913695%次日00:0011160/11015997%01:0011132/9616098%03:0011138/9013097%07:0010128/7014897%10:004122/7710198%第三十三頁，共65頁。進(jìn)一步檢查次日可見右側(cè)上臂可見3*4cm大小瘀斑復(fù)查頭顱CT、進(jìn)一步血管評估檢查第三十四頁，共65頁。復(fù)查頭顱CT（溶栓后20小時(shí)）左側(cè)顳葉片狀低密度影，內(nèi)見斑片狀高密度影，腦梗死伴出血

第三十五頁，共65頁。頭顱MRI左側(cè)額顳島葉長T2長T1信號(hào)，內(nèi)見斑片狀短T2信號(hào)，梗死伴出血第三十六頁，共65頁。MRA顱內(nèi)血管未見明顯狹窄第三十七頁，共65頁。頸部CTA雙側(cè)頸動(dòng)脈未見異常，右側(cè)椎動(dòng)脈明顯細(xì)小，考慮解剖變異可能

第三十八頁，共65頁。頸動(dòng)脈彩超第三十九頁，共65頁。心臟彩超第四十頁，共65頁。診斷定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞診斷：左側(cè)額葉、顳葉及島葉梗死高血壓病2級，極高危

2型糖尿病心房纖顫

第四十一頁，共65頁。隨訪一個(gè)半月后復(fù)查頭顱CT左側(cè)額葉、顳葉軟化灶第四十二頁，共65頁。預(yù)后及二級預(yù)防輕度運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)肢體肌力V-級4月13日開始華法林抗凝治療，控制血壓、血糖、血脂等治療第四十三頁，共65頁。病例3女患，79歲，因“呼之不應(yīng)4+小時(shí)”入院于4+小時(shí)前在家出現(xiàn)突然倒地、呼之不應(yīng)，肌張力升高，口吐白沫，不伴嘔吐、四肢抽搐、發(fā)熱等T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齊，心音強(qiáng)弱不等專科查體：淺昏迷，瞳孔3mm，光反射減弱，右巴氏征陽性，四肢肌張力增高第四十四頁，共65頁。第四十五頁，共65頁。動(dòng)脈和靜脈血栓:不同的發(fā)病機(jī)制和特征靜脈血栓房顫血栓（心源性）

動(dòng)脈血栓血栓類型靜脈的類似于靜脈的動(dòng)脈的組成纖維蛋白富足的纖維蛋白富足的血小板富足的大小大小－大小生長速度慢慢快*位置大靜脈心房(通常是在左心耳)動(dòng)脈

潛在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS,MI,缺血性卒中，外周動(dòng)脈栓塞是否采用血小板治療無需不推薦是的，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture第四十六頁，共65頁?？鼓?推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（III，B）（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（III，B）第四十七頁，共65頁。深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）（2）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級推薦，A級證據(jù)）（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE的患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）

第四十八頁，共65頁。2014年中美兩大卒中指南全面介紹

卒中伴房顫的治療管理卒中患者房顫篩查華法林治療抗血小板治療新型口服抗凝藥抗凝聯(lián)合抗血小板治療非藥物治療治療啟動(dòng)時(shí)間藥物失敗管理抗凝治療必須終止時(shí)的橋接治療房顫導(dǎo)致卒中/TIA其他原因十個(gè)方面介紹缺血性卒中伴房顫的治療管理2014

AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南2014中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南卒中患者房顫篩查華法林治療抗血小板治療新型口服抗凝藥治療啟動(dòng)時(shí)間多方面介紹缺血性卒中伴房顫的治療管理KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.第四十九頁，共65頁。2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南

推薦缺血性卒中患者注意篩查房顫2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測，以明確是否存在房顫（Ⅱa類，C級證據(jù)）新推薦Ⅱa，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院時(shí)約10%的卒中/TIA患者被診斷出房顫接受持續(xù)心電監(jiān)測的卒中患者出院時(shí)，診斷出伴發(fā)房顫的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.第五十頁，共65頁。2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南

多數(shù)卒中伴AF患者應(yīng)14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療Ⅱa，B若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療Ⅱa，C缺血性卒中伴房顫患者14天內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8%EAFT研究提示發(fā)病14d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療有效KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.推薦理由：第五十一頁，共65頁。2014中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南

在上述方面推薦意見與美國指南一致缺血性卒中/TIA伴房顫患者的治療推薦推薦意見推薦級別/證據(jù)等級房顫篩查缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對于原因不明的患者，建議延長心電圖檢測時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征。II，B抗栓治療對伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或者TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0。I，A伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。I，AII，BNOAC新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。I，A抗凝時(shí)機(jī)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)。II，B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.第五十二頁，共65頁?？鼓委熓欠款澴渲卸夘A(yù)防的有效手段二級預(yù)防策略絕對風(fēng)險(xiǎn)減少%抗血小板治療2.5抗凝治療8.4降壓治療2.6Hypertension.2006;48:187-195HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–867第五十三頁，共65頁。我國抗凝治療現(xiàn)狀發(fā)展趨勢抗凝患者比例(%)周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.戴研、朱駿.心房顫動(dòng)急診患者的現(xiàn)狀調(diào)查.中國循環(huán)雜志.2009;24(1);40-44.引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布引自2013年garfield房顫注冊研究cohort1中國亞組數(shù)據(jù).引自中國心房顫動(dòng)登記研究第五十四頁，共65頁。不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療超過1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療53.6%51.6%2013年，Garfield中國亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療引自2013年garfield房顫注冊研究cohort1中國亞組數(shù)據(jù).第五十五頁，共65頁。引自中國心房顫動(dòng)登記研究僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療CHADS2≥22013年，CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS2≥2的房顫患者僅1/5接受抗凝治療第五十六頁，共65頁。引自中國心房顫動(dòng)登記研究僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療CHA2DS2-VASc≥2CHA2DS2-VASc≥2的房顫患者抗凝治療情況第五十七頁，共65頁。接受華法林治療的房顫患者單次INR達(dá)標(biāo)率低單次INR達(dá)標(biāo)率:31.8%訪視前6個(gè)月內(nèi)，670服用華法林的患者共進(jìn)行了1357例/次INR監(jiān)測抗凝患者人數(shù)引自中國心房顫動(dòng)登記研究INR值第五十八頁，共65頁。未抗凝治療的原因共399例未抗凝治療的缺