心血管疾病普與知識12-7

心血管疾病是什么？心血管疾病（cardiovasculardiseases，CVD），是包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病和腦血管疾病的一組循環(huán)系統(tǒng)疾病?？杉毞譃榧毙院吐裕话愣寂c動脈硬化有關(guān)。疾病特點：這些疾病都有相似的病因、病發(fā)過程及治療方法。第一頁，共42頁。

心血管患病及死亡情況第二頁，共42頁。疾病摘要目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為44.8%，城市為41.9%。心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。加強政府主導(dǎo)下的心血管病防治工作刻不容緩。第三頁，共42頁。

心血管患病情況

中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，每5個成人中有1名患心血管病。第四頁，共42頁。心血管病死亡情況2013年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為293.69/10萬和259.40/10萬(圖1);心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾病(看下圖↓）。每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病。第五頁，共42頁。心血管病死亡情況

心血管病死亡率的上升趨勢主要是由于缺血性心臟病(IHD)死亡上升所致。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)2004年——2011年死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全國各類地區(qū)35歲以上人群IHD標化死亡率均呈明顯上升趨勢，男性IHD死亡率的年增長率為5.00%，女性為3.65%。農(nóng)村居民IHD死亡率上升速度較快，無論男性還是女性，農(nóng)村居民IHD標化死亡率均由2004年的低于城市居民上升為2011年的高于城市居民。第六頁，共42頁。心血管病危險因素高血壓吸煙血脂異常糖尿病超重/肥胖不合理膳食代謝綜合征第七頁，共42頁。什么是血壓：指血液在血管內(nèi)所呈現(xiàn)的壓力。

高血壓：動脈收縮壓或舒張壓持續(xù)升高的一組臨床癥候群。

原發(fā)性高血壓（90~95%）高血壓繼發(fā)性高血壓（5~10%）第八頁，共42頁。高血壓概念血管內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力稱為血壓，分動脈血壓、靜脈血壓和毛細血管血壓。

高血壓（hypertenson）是指以體循環(huán)動脈血壓升高為特征的疾病或病理過程。由于正常時動脈血壓不但受情緒、應(yīng)激、體位、時間、種族、性別、體力活動等因素的影響，還隨著年齡的增長而增高，因此，高血壓判斷應(yīng)充分考慮這些因素的影響，而相對于我們來說，我們著重于體位，理論上立位值要比臥位值高。第九頁，共42頁。

腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS系統(tǒng)）

定義：由腎素、血管緊張素原、血管緊張素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、醛固酮和血管緊張素酶、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶等一系列激素及相應(yīng)的酶組成，通過調(diào)節(jié)人體血壓、水和電解質(zhì)平衡，來維持機體內(nèi)環(huán)境恒定。腎素：是分子量為40000的一種羧基蛋白水解酶，主要由腎臟近小球細胞產(chǎn)生、貯存、分泌。血管緊張素原：主源于肝臟，循環(huán)中的血管緊張素原在腎素作用下，生成血管緊張素Ⅰ（AⅠ）；血管緊張素Ⅰ在肺循環(huán)中經(jīng)過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用生成血管緊張素Ⅱ(AngⅡ；血管緊張素Ⅱ經(jīng)氨基肽酶A作用生成血管緊張素Ⅲ。血管緊張素Ⅱ具有強烈的縮血管作用，同時與血管緊張素Ⅲ一起作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶刺激醛固酮的合成。醛固酮：醛固酮（ALD）為類固醇激素，分子量360.4，它是一個非常強的電解質(zhì)排泄的調(diào)節(jié)因子，作用是增加鈉離子的吸收和鉀離子的排出，臨床上與很多疾病有關(guān)，如腎性高血壓、醛固酮增多癥等。第十頁，共42頁。腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS系統(tǒng)）

第十一頁，共42頁。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的分泌和功能1、腎素及其分泌調(diào)節(jié)①腎內(nèi)機制：感受器位于入球小動脈的牽張感受器和致密斑，前者能感受腎動脈灌注壓，后者能感受流經(jīng)該處小管液中的Na+量。腎動脈灌注壓降低→入球小動脈壁受牽拉的程度減小→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。腎小球濾過率降低→流經(jīng)致密斑小管液中的Na+量減少→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。②神經(jīng)機制：腎交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素→近球細胞的β腎上腺素能受體→直接刺激腎素釋放；如：急性失血。反之腎素釋放減少③體液機制：血液循環(huán)中的腎上腺素、去甲腎上腺素，腎內(nèi)生成的PGE2和PGI2→腎素釋放增加；ANGⅡ、血管升壓素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、NO→腎素釋放減少。第十二頁，共42頁。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的分泌和功能

2.血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）的功能：血管緊張素Ⅰ在肺循環(huán)中經(jīng)過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用生成血管緊張素Ⅱ后產(chǎn)生強烈血管收縮作用，并促醛固酮分泌和近端小管重吸收Na+。3.醛固酮的功能：血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅲ作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮后，促使遠端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促使K+的排泌。第十三頁，共42頁。血漿腎素活性（PRA)意義增加：見于繼發(fā)性醛固酮過多癥，Barter氏綜合征、腎臟血管外膜細胞腫瘤，Desmit綜合癥。血漿容積減少，如出血、腎上腺機能減退及應(yīng)用利尿劑治療后亦可增加；單側(cè)動脈狹窄、患病部位的腎靜脈血中腎素濃度增加；硬變病、腎病、充血性心力衰竭時緩慢增加。降低：見于原發(fā)性醛固酮過多癥；血漿容量增加，如鹽攝取量高；用類固醇治療；尚有約20%的自發(fā)性高血壓病其血漿腎素活性降低。但這并不表明和其它80%的病例患有不同的疾病。第十四頁，共42頁。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)

增高見于原發(fā)性高血壓（高腎素型），急進型高血壓、繼發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等。降低見于原發(fā)性醛固酮增多癥、17-羥化酶缺乏癥、皮質(zhì)醇增多癥、晚期腎衰竭及Liddle綜合癥。第十五頁，共42頁。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)

增高：原發(fā)性醛固酮增多癥，其中大部分為腎上腺皮質(zhì)腺瘤（APA），少數(shù)為腎上腺皮質(zhì)增生（IHA）。它們的臥位、立位醛固酮均大于正常值的2.8～4.2倍，APA患者立位醛固酮<臥位醛固酮；而IHA患者的立位醛固酮>臥位醛固酮。繼發(fā)性醛固酮增多癥。除醛固酮增高外，同時腎素活性、血管緊張素Ⅱ含量也增高。如巴特氏綜合征、腎性高血壓、心衰。腎上腺皮質(zhì)癌，臥位與立位醛固酮無差異，均明顯高于正常。分泌血管緊張肽酶原的近腎小球性腎腫瘤，醛固酮升高。降低：阿狄森氏綜合征，臥位及立位醛固酮均明顯低于正常值。第十六頁，共42頁。血醛固酮（ALD）

增高：原發(fā)性醛固酮增多癥，其中大部分為腎上腺皮質(zhì)腺瘤（APA），少數(shù)為腎上腺皮質(zhì)增生（IHA）。它們的臥位、立位醛固酮均大于正常值的2.8～4.2倍，APA患者立位醛固酮<臥位醛固酮；而IHA患者的立位醛固酮>臥位醛固酮。繼發(fā)性醛固酮增多癥。除醛固酮增高外，同時腎素活性、血管緊張素Ⅱ含量也增高。如巴特氏綜合征、腎性高血壓、心衰。腎上腺皮質(zhì)癌，臥位與立位醛固酮無差異，均明顯高于正常。分泌血管緊張肽酶原的近腎小球性腎腫瘤，醛固酮升高。降低：阿狄森氏綜合征，臥位及立位醛固酮均明顯低于正常值。第十七頁，共42頁。尿醛固酮（ALD）常高于正常，但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測定時應(yīng)固定鈉、鉀的攝入量(鈉160mmol/d，鉀60mmol/d)。并反復(fù)多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時，尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀后再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價值。結(jié)果計算：24小時尿ALD=C測量濃度（pg/mL)×52×24小時尿量（L）×10-3=__μg/天。24小時尿參考值：3-15μg/天。第十八頁，共42頁。高血壓的定義和分類第十九頁，共42頁。我國高血壓的特點三高患病率高、致殘率高、死亡率高三低知曉率低、治療率低、控制率低三不不愿意服藥、不難受則不服藥、不按醫(yī)囑服藥第二十頁，共42頁。流行特征高血壓流行的一般規(guī)律（《中國高血壓防治指南》2005）高血壓患病率與年齡呈正比女性更年期患病率（男性，更年期后）男性地理分布差異有季節(jié)差異，冬季大于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟文化發(fā)展水平正相關(guān)與肥胖和精神壓力正相關(guān)，與體力活動負相關(guān)有一定的遺傳基礎(chǔ)第二十一頁，共42頁。高血壓的危險因素超重和肥胖研究表明，BMI≥24g/㎡者高血壓危險性是體重正常者的3~4倍。身體脂肪的分布特點也與高血壓有關(guān)、男性腰圍≥85cm，女性≥80cm者患高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍。第二十二頁，共42頁。高血壓的危險因素飲酒男性，每周飲酒300~499ml者，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高2.7mmHg和1.6mmHg每周飲酒多余500ml，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高4.6mmHg和3.0mmHg男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者高，4年內(nèi)危險增高40%飲酒量與血壓呈J字形關(guān)系第二十三頁，共42頁。高血壓的危險因素膳食高鹽、低鉀成人攝鹽1~2克/天足以滿足生理需要。流行病學(xué)研究表明：一些地區(qū)和種族的患病率與平均每天鹽攝入量有關(guān)。我國北方地區(qū)，蔬菜水果少，膳食偏咸，南方地區(qū)是鹽攝入量為7~8克/天，蔬菜水果豐富，北方患病率大于南方。第二十四頁，共42頁。高血壓危險因素遺傳因素高血壓患者多有家族史，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高。雙親有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性是雙親正常者的5倍。一般認為高血壓發(fā)病遺傳因素大約占40%，環(huán)境因素大約占60%。第二十五頁，共42頁。高血壓的危險因素不確定的危險因素缺乏體力活動精神緊張或應(yīng)激A型性格吸煙第二十六頁，共42頁。心血管疾病

——腦卒中第二十七頁，共42頁。腦卒中定義又稱為腦血管意外或中風(fēng)，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病，共同當特征有突然發(fā)病，出現(xiàn)意識障礙和局限性神經(jīng)功能缺失。臨床類型：缺血性腦卒中

出血性腦卒中第二十八頁，共42頁。流行特征腦卒中的發(fā)病率、患病率及死亡率在不同國家和地區(qū)相差明顯。發(fā)展中國家大于發(fā)達國家高緯度（寒冷）地區(qū)大于低緯度（溫暖）地區(qū)高海拔地區(qū)大于低海拔地區(qū)與高血壓的地理分布保護一致我國北方高于南方第二十九頁，共42頁。腦卒中腦卒中的分型構(gòu)成在不同國家及地區(qū)存在差別。目前已缺血性腦卒中（腦梗死）為主。中國和日本腦出血的比例高于西方國家。我國內(nèi)地和寒冷地區(qū)，缺血性腦卒中多見；沿海地區(qū)則出血性腦卒中多見；腦梗塞發(fā)病北方大于南方，腦出血南方大于北方。第三十頁，共42頁。時間分布工業(yè)發(fā)達國家腦卒中發(fā)病率、死亡率東歐國家腦血管發(fā)病率、死亡率我國腦卒中發(fā)病率、死亡率第三十一頁，共42頁。腦卒中人群分布年齡發(fā)病率和死亡率歲年齡增長而升高性別各國發(fā)病率和死亡率普遍男性高于女性種族同一地區(qū)不同種族發(fā)病率情況有明顯差異職業(yè)可能與社會經(jīng)濟地位、職業(yè)有聯(lián)系第三十二頁，共42頁。危險因素較肯定危險因素：高血壓、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙、飲酒。未確定危險因素：血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、遺傳因素、口服避孕藥、低氣溫、高尿酸血癥、食鹽攝入量多等。第三十三頁，共42頁。心血管疾病的防治及措施實驗室檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動脈聽診、血生化檢查（如肝腎功能、血脂分析、血糖、血同型半胱氨酸、尿常規(guī)等）、頸動脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）等；根據(jù)病情需要，可增加如超聲心動、MRI、MRA、CTA、DSA等檢查。第三十四頁，共42頁。冠心病冠心病概念冠心病流行特征冠心病時間分布第三十五頁，共42頁。冠心病的概念冠心?。╟oronaryheartdisease，CHD）定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，亦稱缺血性心臟病。根據(jù)WHD的臨床分型標準，可分為心絞痛、心肌梗塞和猝死。發(fā)達國家是第一位死亡原因醫(yī)學(xué)發(fā)展中國家冠心病的發(fā)病率和死亡率也在逐步增加第三十六頁，共42頁。流行特征地區(qū)分布發(fā)病率和死亡率在地里分布上存在一定的差異。表現(xiàn)為不同國家或同一國家不同地區(qū)存在差異。我國各地區(qū)發(fā)病率和死亡率有明顯的地區(qū)