心血管病常用藥物合理治療

用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低第一頁，共49頁。降血壓藥物的合理應(yīng)用第二頁，共49頁。ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-控制血壓

所有高血壓患者:BP<140/90mmHg 合并糖尿病或腎病的患者:BP<130/80mmHg

-控制全部心血管危險因素-降低心血管患病率病死率治療目標(biāo)第三頁，共49頁。HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達(dá)標(biāo)單藥治療聯(lián)合治療59%32%平均SBP/DBP

mmHg161/98142/83入組時結(jié)束時Hanssonetal1998平均SBP/DBP

mmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg3組目標(biāo)舒張壓：第四頁，共49頁。歐洲高血壓指南2003

推薦聯(lián)和治療藥物搭配利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑ARB不同降壓藥的可能聯(lián)合,實(shí)線為最合理聯(lián)合,有外框的藥物已有對照干預(yù)試驗證明有益阻滯劑第五頁，共49頁。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉病人1病人2病人3不同高血壓患者血壓升高的機(jī)制不同藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制降壓，提高療效第六頁，共49頁。利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用第七頁，共49頁。平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥血壓的“點(diǎn)”

與“全景”：診所血壓與動態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.第八頁，共49頁。常見降壓藥物的不同谷峰比值應(yīng)盡量選用T/P比值>0.5的藥物，每日給藥一次已提高治療的依從性對T/P比值<0.5的藥物，應(yīng)q12h或q8h給藥，以保證對24小時血壓的控制1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:165DBP0.30.50.60.70.490.68依那普利代文?氨氯地平動脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/

P高T/P中T/P第九頁，共49頁。強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（JNC-7）利尿劑βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*****心肌梗死***？*CHD高危因素****？*糖尿病*****慢性腎病**預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)**第十頁，共49頁。ASCOT-BPLA:新發(fā)糖尿病NumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenololthiazide

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛爾噻嗪類(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p<0.0001%第十一頁，共49頁。糖尿病高血壓的降壓治療——以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能耐受可相互替代）。(E)如需降至血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類利尿劑(E)使用ACEI或ARB后，需監(jiān)測腎功能和血鉀(E)血壓為130－139/80－89mmHg的患者，非藥物治療3個月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷RAAS的藥物(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35第十二頁，共49頁。糖尿病腎?。―N）的高血壓患者降壓藥物選擇——以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的治療模式1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI可延緩腎病進(jìn)展(A)2型糖尿病高血壓患者：微量蛋白尿時：ACEI和ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿(A)大量蛋白尿時：ARB可延緩腎病進(jìn)展(A)一種藥物不能耐受時，可以換用另一種藥物(B)對于延緩腎臟疾病的進(jìn)展，ACEI/ARB優(yōu)于DCCBs(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35第十三頁，共49頁。心力衰竭的藥物治療第十四頁，共49頁。應(yīng)用洋地黃的注意事項 不用于無癥狀患者（房顫除外） 不主張早期應(yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時 定期復(fù)查電解質(zhì)第十五頁，共49頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量第十六頁，共49頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用第十七頁，共49頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾(nebivolol)用于心力衰竭治療(1A）第十八頁，共49頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa,C）第十九頁，共49頁。Β阻滯劑治療心衰注意事項心功能相對穩(wěn)定，無其它禁忌癥無明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑

±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長期維持第二十頁，共49頁。CIBISIII:主要聯(lián)合終點(diǎn)第二十一頁，共49頁。CIBISIII:全因死亡第二十二頁，共49頁。治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重第二十三頁，共49頁。必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment第二十四頁，共49頁。阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月第二十五頁，共49頁。調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用第二十六頁，共49頁。ATPIII補(bǔ)充報告首次提出“極高?！?/p>

-PROVEIT的證據(jù)危險分層（二）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

LDL-C<70mg/dL作為可選擇的治療目標(biāo)

NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第二十七頁，共49頁。對高危(冠心病及其等危癥)人群的治療策略：

LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dl（LDL-C下降至少30－40％）（對極高危患者LDL-C<70mg/dl為可選擇的治療目標(biāo)）如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進(jìn)行；如果LDL-C<100mg/dl，在很高?；颊呖煽紤]應(yīng)用降LDL－C藥物 以達(dá)到LDL-C<70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考慮合用貝特類或煙酸；高危人群的的治療目標(biāo)及切點(diǎn)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第二十八頁，共49頁。

ATPIII補(bǔ)充說明強(qiáng)調(diào)高危和中等高?；颊?/p>

治療強(qiáng)度至少要達(dá)到LDL-C降低30-40%

現(xiàn)有他汀達(dá)到LDL-C降低30－40％所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量，mg/日LDL降低，％阿托伐他汀10?

39洛伐他汀40?

31普伐他汀40?

34辛伐他汀20－40?

35－41氟伐他汀40－8025－35瑞舒伐他汀5－10?

39－45*所估計的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書?這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％?對于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在FDA報告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6％估計的。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第二十九頁，共49頁。冠心病患者需要格外

關(guān)注藥物的安全性

藥物間相互作用肌毒性肝毒性第三十頁，共49頁。ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾病（如慢性肝、腎功能不全、尤其是DM腎?。┖喜?yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險因素）、西柚汁、抗真菌藥。肌病病史或家族史第三十一頁，共49頁。他汀類與貝特類合用的注意事項為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時

為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類先加用煙酸或魚油，而不是貝特類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥。第三十二頁，共49頁。抗栓藥物的合理應(yīng)用第三十三頁，共49頁。NSTEACS急性期治療

對于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級）

阿司匹林NSTEACS急性期治療第三十四頁，共49頁。NSTEACS急性期治療

對阿司匹林過敏的NSTEACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷第三十五頁，共49頁。LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議第三十六頁，共49頁。PCI中的抗栓治療

對于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75～325mg（1級）對于PCI術(shù)后的長期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級）對于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長期治療，推薦使用小劑量阿司匹林，75-100mg/d（1C+級）阿司匹林第三十七頁，共49頁。PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（Grade1A）血栓風(fēng)險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變

裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂層支架后6個月（Grade1C）抗血小板治療療程：第三十八頁，共49頁。年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]心房顫動/心房撲動抗栓治療危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]無危險因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]第三十九頁，共49頁。腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）大多少患者不要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，僅用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第四十頁，共49頁?？剐穆墒СＫ幬锏暮侠響?yīng)用第四十一頁，共49頁?？剐穆墒СＫ幬锏母弊饔秘?fù)性變時、變傳導(dǎo)作用負(fù)性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I類抗心律失常藥物（奎尼丁）第四十二頁，共49頁。良性室性心律失常的治療對策多無直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。癥狀明顯時，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)第四十三頁，共49頁。室性心律失常的治療對策

急性心肌梗死：早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率；對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；第四十四頁，共49頁。室性心律失常的治療對策

I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律