青少年科技實踐活動申報書

注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第29屆西安市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技實踐活動申報書活動名稱：珍愛生命之水、關(guān)注家鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境活動申報者（實施群體或小組）：灃惠中學科技實踐小組所在學校（全稱）：西安市長安區(qū)興隆街道灃惠初級中學輔導(dǎo)教師：鄒強輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）：灃惠中學團支部（提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準?。┗顒铀鶎賹W科:（請在確認的學科上劃“√”）□物質(zhì)科學（MS）□技術(shù)與設(shè)計（TD）□生命科學（LS）□行為與社會科學（SO）□地球與空間科學（ES）□其他（OT）活動申報類別：（請在確認的類別上劃“√”）□小學生活動□初中生活動□高中生活動西安市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者情況活動申報者(實施群體或小組)灃惠中學科技實踐小組參加學生年級范圍七——八年級參加人數(shù)60人所在學校西安市長安區(qū)興隆街道灃惠初級中學聯(lián)系電話85960303通訊地址西安市長安區(qū)興隆街道灃惠初級中學郵政編碼710117輔導(dǎo)機構(gòu)(按重要性排序)1、灃惠中學團支部2、3、主要指導(dǎo)教師姓名性別出生年月工作單位（掛靠單位）職務(wù)/職稱電話/電子信箱鄒強男1980.12西安市長安區(qū)興隆街道灃惠初級中學一級教師85960303C、申報者確認事宜申報者確認事宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者代表簽名（手寫）：指導(dǎo)教師代表簽名（手寫）：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者代表及輔導(dǎo)老師代表須簽名確認才能參賽。D、活動申報材料活動申報材料1．活動申報書份。2．活動報告頁。3．附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）：（1）活動原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等）頁；（2）活動照片張；（3）活動日志頁；（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤張,存儲項目數(shù)據(jù)量MB；（5）其它（請注明）頁。E、區(qū)縣級組織機構(gòu)審查及推薦意見區(qū)縣級組織機構(gòu)審查及推薦意見該活動在市（區(qū)）第屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實踐活動等獎。我們已要求該活動實施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實，同意上報參加第29屆陜西省青少年科技創(chuàng)新大賽。區(qū)縣級組織機構(gòu)負責人簽名（手寫）：