第五節(jié)心臟檢查-聽(tīng)診心音

第五節(jié)心臟檢查診斷學(xué)聽(tīng)診整理課件第一心音提示心臟收縮的開(kāi)始，約在QRS波群開(kāi)始后0.02-0.04秒。產(chǎn)生機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說(shuō)，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉有關(guān)，第二、第三成分為可聽(tīng)到的部分。由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)。與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。整理課件標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，產(chǎn)生原因通常認(rèn)為與血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽(tīng)到的部分。特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短，在心底部最響，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始。第二心音整理課件S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動(dòng)周期。１）二者的音調(diào)、時(shí)限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；整理課件第一心音強(qiáng)度的改變主要決定于心室收縮開(kāi)始時(shí)二、三尖瓣位置a.S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時(shí)間短瓣膜震動(dòng)幅度大）心肌收縮力增強(qiáng)--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；整理課件b.S1減弱：

二尖瓣關(guān)閉不全（心室過(guò)度充盈二尖瓣位置高關(guān)閉時(shí)瓣膜震動(dòng)幅度?。┬牧λソ摺⑿募」Ｋ?、心肌病、心肌炎；P-R間期延長(zhǎng)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全c.S1強(qiáng)弱不等：心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音強(qiáng)度的改變整理課件

S2分裂①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見(jiàn)。（胸腔負(fù)壓增加－右心回心血量增加－右心排血時(shí)間延長(zhǎng)－肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲②通常分裂：最常見(jiàn)，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長(zhǎng)－肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時(shí)間縮短－主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）心音分裂整理課件③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時(shí)距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬；見(jiàn)于重度高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心音分裂整理課件正常心音S1、S2之外聽(tīng)到的附加心音，多為病理性，發(fā)生機(jī)制與心音大體相同，大部分發(fā)生在舒張期。額外心音整理課件舒張期額外心音—奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音—早期喀喇音、中晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音—人工瓣膜音、人工起搏音額外心音整理課件舒張期額外心音①奔馬律，發(fā)生在舒張期的三音律，系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，在心率快時(shí)與原有的S1和S2組成類似馬奔跑的馬蹄聲音，故得名。是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征，按時(shí)期早晚可分為三種

整理課件a.舒張?jiān)缙诒捡R律：最為常見(jiàn)，又稱病理性Ｓ３或第三心音奔馬律產(chǎn)生由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)血液充盈引起室壁振動(dòng)所致；舒張?jiān)谠缙诒捡R律的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟?。皇鎻埰陬~外心音整理課件有左室奔馬律（聽(tīng)診在心尖或其內(nèi)側(cè)）和右室奔馬律（聽(tīng)診在劍突下或胸骨右緣第５肋間）；常見(jiàn)于嚴(yán)重的心功能不全（急性心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎）；聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱，與S1、S2距離相仿。與生理性Ｓ３（健康人、心率不快、距離、左位立位時(shí)可消失）不同。舒張期額外心音a.舒張?jiān)缙诒捡R律：整理課件b.舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生與Ｓ４出現(xiàn)的時(shí)間，實(shí)為增強(qiáng)的Ｓ４發(fā)生與心房收縮有關(guān)，在心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退時(shí)，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音；舒張期額外心音整理課件見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重的心臟?。ǜ哐獕盒呐K病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病心肌肥厚）。聽(tīng)診特點(diǎn)音調(diào)低、強(qiáng)度弱、距S2較遠(yuǎn)、發(fā)生于S1前約0.1秒舒張期額外心音b.舒張晚期奔馬律：整理課件C.重疊型奔馬律：舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，使額外心音明顯增強(qiáng)，原因與P-R間期延長(zhǎng)及明顯的心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。D.舒張期四音律：兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)但不重疊，聽(tīng)診為四個(gè)音，見(jiàn)于心力衰竭。舒張期額外心音整理課件②開(kāi)瓣音：又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音；在二尖瓣狹窄瓣膜柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，彈性好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音；是二尖瓣彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，二尖瓣分離術(shù)的參考條件。特點(diǎn)：音調(diào)高、時(shí)間短、響亮清脆，于心尖內(nèi)側(cè)較清楚。

額外心音整理課件二尖瓣狹窄整理課件③心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎；舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚阻礙心室舒張使心室舒張被迫驟然終止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音；在胸骨左緣易聞及。額外心音整理課件心包積液整理課件④腫瘤撲落音：見(jiàn)于左房粘液瘤。性質(zhì)與開(kāi)瓣音相似，出現(xiàn)較晚，隨體位變化，心尖及內(nèi)側(cè)清楚。粘液瘤舒張期進(jìn)入心室，撞擊室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然振動(dòng)產(chǎn)生所致。額外心音整理課件（2）

收縮期額外心音①收縮早期噴射音：（收縮早期喀喇音）產(chǎn)生機(jī)制：肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈－擴(kuò)大（心室射血?jiǎng)用}壁振動(dòng)）／阻力增高及半月瓣改變（半月瓣用力開(kāi)啟）／狹窄增厚的半月瓣開(kāi)啟時(shí)突然受限，產(chǎn)生振動(dòng)）。高調(diào)、短促而清脆，高頻爆裂樣聲音，緊接于S1之后，心底部最清楚。肺動(dòng)脈收縮期噴射音主動(dòng)脈瓣收縮期噴射音額外心音整理課件（2）

收縮期額外心音

ⅰ.肺動(dòng)脈收縮期噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損及室間隔缺損。肺動(dòng)脈區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼吸時(shí)增強(qiáng)。

額外心音整理課件（2）

收縮期額外心音ⅱ.主動(dòng)脈收縮期噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全及主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈區(qū)最強(qiáng)，向心尖部傳導(dǎo)，與呼吸無(wú)關(guān)。額外心音整理課件②收縮中、晚期喀喇音：心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)清楚二尖瓣脫垂、二尖瓣脫垂綜合癥（伴有收縮晚期雜音）額外心音整理課件（3）醫(yī)源性額外心音：①人工瓣膜音②人工起搏音額外心音整理課件對(duì)心臟病有重要診斷意義，是心音與額外心音之外的異常聲音。

產(chǎn)生機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)，各種原因造成層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。心臟雜音整理課件1)血流加速:劇烈運(yùn)動(dòng)、貧血、甲亢、高熱等2）瓣膜口狹窄：絕對(duì)狹窄和相對(duì)狹窄（血管和心腔擴(kuò)張）3）瓣膜關(guān)閉不全：絕對(duì)關(guān)閉不全和相對(duì)關(guān)閉不全（心腔擴(kuò)大）心臟雜音整理課件4）異常血流通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心臟雜音整理課件5）心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌斷裂心臟雜音

整理課件6）大血管瘤樣擴(kuò)張：動(dòng)脈瘤心臟雜音整理課件整理課件雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位，心動(dòng)周期的時(shí)相，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)方向，運(yùn)動(dòng)與體位的變化；整理課件1）部位：與病變有關(guān)心尖部－－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－－主動(dòng)脈病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－－肺動(dòng)脈病變胸骨左緣3、4肋間－－室缺胸骨左緣2、3肋間－－房缺雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件傳導(dǎo)方向：與血流有關(guān)二尖瓣關(guān)閉不全－－左腋下主動(dòng)脈關(guān)閉不全－－頸部二尖瓣狹窄－－局限于心尖區(qū)移動(dòng)聽(tīng)診器可幫助判斷雜音產(chǎn)生部位，最響部位為雜音產(chǎn)生部位。雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件2）時(shí)期：收縮期雜音：功能性／器質(zhì)性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：器質(zhì)性雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件3）性質(zhì)：不同頻率－與形成雜音的血流速度成正比－音調(diào)音色不同音調(diào)：柔和、粗糙、音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)鳴樣、鳥(niǎo)鳴樣雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件4）強(qiáng)度與形態(tài)：收縮期雜音：Levine6級(jí)分度法舒張期雜音：一般不分級(jí)，或輕、中、重雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件整理課件整理課件5）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位：左側(cè)臥位－－二尖瓣舒張期隆隆樣雜音前傾坐位－－主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音仰臥位－－二、三間瓣，肺動(dòng)脈瓣雜音迅速改變體位運(yùn)動(dòng)－－肥厚性梗阻性心肌病雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件呼吸：深吸氣－－右心系統(tǒng)雜音增強(qiáng)（胸腔負(fù)壓增強(qiáng)－回心血量增多）呼氣－－左心系統(tǒng)雜音增強(qiáng)（胸腔負(fù)壓減少－回心血量減少）深吸氣屏氣－－雜音減弱／肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件（3）雜音的臨床意義：

有雜音不一定有心臟病，有心

臟病也可無(wú)雜音。有器質(zhì)性雜音、

功能性雜音。雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件1）二尖瓣雜音a.收縮期雜音：--功能性(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和、吹風(fēng)樣、2／6、短、局限）--相對(duì)性（高心病、冠心病、擴(kuò)心?。獍觋P(guān)閉不全；粗糙、吹風(fēng)樣、2－3／6，時(shí)限長(zhǎng)、可傳導(dǎo)）雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件1）二尖瓣雜音

a.收縮期雜音：--器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征；粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、3／6以上、時(shí)間長(zhǎng)、向左腋下傳導(dǎo)）

雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件1）二尖瓣雜音b.舒張期雜音—--相對(duì)性（重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全---左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重－－二尖瓣半關(guān)閉狀態(tài)－－相對(duì)性二尖瓣狹窄---AustinFlint雜音）雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件1）二尖瓣雜音b.舒張期雜音—--器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣狹窄，S1亢進(jìn)，舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型、平臥位或左側(cè)臥位、伴震顫）雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件2）主動(dòng)脈瓣雜音a.收縮期雜音----功能性（高血壓、主動(dòng)脈硬化－－升主動(dòng)脈擴(kuò)張，柔和伴S2亢進(jìn)）器質(zhì)性（主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜音、響亮粗糙、遞增遞減、頸部傳導(dǎo)，伴震顫、A2減弱)

整理課件2）主動(dòng)脈瓣雜音

b.舒張期雜音—--器質(zhì)性(風(fēng)心病\先心病\特發(fā)性\梅毒性\馬方綜合征--主動(dòng)脈關(guān)閉不全,舒張?jiān)缙凇⑦f減性嘆氣樣、第二聽(tīng)診區(qū)、前傾坐位、深吸氣后屏氣）整理課件3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)

a.收縮期雜音----

功能性（兒童、青少年，柔和、吹風(fēng)樣、2／6、時(shí)限短）相對(duì)性（肺淤血、肺動(dòng)脈高壓－－肺動(dòng)脈擴(kuò)張－－相對(duì)肺動(dòng)脈狹窄）器質(zhì)性（肺動(dòng)脈瓣狹窄，收縮中期、噴射性、粗糙3／6、震顫、P2減弱）

整理課件3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)b.舒張期雜音--相對(duì)性（二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓---肺動(dòng)脈擴(kuò)張---肺動(dòng)脈相對(duì)關(guān)閉不全---GrahamSteell雜音性質(zhì)：柔和、局限、舒張期、遞減性、吹風(fēng)樣、吸氣末、P2亢進(jìn)）器質(zhì)性（少見(jiàn)）整理課件4）三尖瓣區(qū)雜音收縮期雜音—--相對(duì)性（二尖瓣狹窄、肺心?。沂掖螅鄬?duì)三尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、柔和、吸氣、3／6下、隨病情好轉(zhuǎn)、近心尖處）--器質(zhì)性（極少見(jiàn)，與二尖瓣關(guān)閉不全相似，不傳至腋下，伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)）舒張期雜音----極少見(jiàn)，類似二尖瓣狹窄雜音整理課件5）連續(xù)性雜音：--動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,粗糙響亮、機(jī)械樣,整個(gè)收縮期和舒張期，伴震顫，胸骨左緣2肋間；--主肺動(dòng)脈膈缺損,冠狀動(dòng)靜脈瘺，冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂，較柔和雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件6）其他雜音：房間隔缺損－－胸骨左緣2.3肋間，收縮期、吹風(fēng)樣、2／6級(jí)，伴震顫及P2亢進(jìn)，室間隔缺損－－胸骨左緣3.4肋間，收縮期、噴射性、響亮粗糙、伴震顫，肥厚性梗阻性心肌病－－同上雜音特性、聽(tīng)診要點(diǎn)整理課件心包摩擦音

臟壁層心包間有纖維蛋白沉積、粗糙，搏動(dòng)產(chǎn)生摩擦所致

見(jiàn)于各種心包炎、心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征、SLE；粗糙，高音調(diào)，搔抓樣類似紙張摩擦樣，心前區(qū)胸骨左緣3.4肋最響，坐位前傾呼吸末明顯。雙期雜音，屏氣時(shí)摩擦音存在。心包積液增多時(shí)消失。整理課件最容易出現(xiàn)舒張期奔馬律的疾病是A主動(dòng)脈瓣狹窄B肺動(dòng)脈瓣狹窄C主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全D二尖瓣狹窄E心功能不全整理課件