不明原因消化道出血的診斷思路

不明原因消化道出血的診斷思路北京協(xié)和醫(yī)院PekingUnionMedicalCollegeHospital2021/3/22不明原因消化道出血的診斷思路

陸星華中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科“2010中國上海膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡小腸疾病診治專家論壇”

2010.3.12~14，中國·上海2021/3/23不明原因消化道出血(ObscureGastrointestinalBleeding,OGIB)是指經(jīng)過食管-胃-十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸放射學(xué)檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)，無明確病因的持續(xù)或反復(fù)胃腸道出血根據(jù)臨床上有無明顯的出血而分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血(大便潛血持續(xù)陽性，伴有或不伴有缺鐵性貧血，無失血明顯癥狀)定義RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/24傳統(tǒng)的定義根據(jù)消化道出血位于Treitz韌帶的近側(cè)或者遠(yuǎn)側(cè)端分為上、下消化道出血將消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分為三類（上、中、下消化道出血）如何來思考消化道出血部位及出血程度RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/25Vater壺腹以上，即胃鏡可及范圍之內(nèi)的出血，被定義為上消化道出血從Vater壺腹到回腸末端的小腸出血，被定義為中消化道出血，最適于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查結(jié)腸出血被定義為下消化道出血，可通過結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/262000年美國胃腸病學(xué)會(huì)提出：對(duì)于活動(dòng)性出血的病人胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均為陰性者應(yīng)該序貫進(jìn)行核素掃描和血管造影核素掃描在活動(dòng)性出血檢查時(shí)敏感性高，超過90%，優(yōu)于血管造影AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA).

Gastroenterology2000;118:197-200McKusickKA.AJRAmJRoentgenol1981;137:1113-1118SzaszIJ.CanJSurg1985;28:512-5142021/3/2799mTc(膠硫/RBC)同位素掃描對(duì)消化道出血性疾病僅有定位價(jià)值出血速率＞0.1~0.4ml/min整體陽性率45%(26~78%)定位正確率78%(41~91%)延遲掃描使(+)↑、定位正確率↓不能憑掃描結(jié)果來決定手術(shù)或介入治療，僅提供出血大致部位的線索陸瑋.胃腸病學(xué)2002;2:992021/3/282021/3/29Brunnler回顧性分析92例OGIB患者由于內(nèi)鏡不成功而做核素掃描，73%(67/92)患者顯示陽性結(jié)果，其中出血來自于胃為4.5%、小腸為37%、右半結(jié)腸為25%、左半結(jié)腸為4.5%。27%顯示陰性結(jié)果，只有4%假陽性BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/21013例用肝素激發(fā)出血試驗(yàn)進(jìn)行核素掃描，6例明確出血部位，3例顯示陽性結(jié)果但不能定位，4例陰性結(jié)果BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/211核素掃描陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)84%，然而假定位率為59%，此外用其它方法證實(shí)部位，而核素掃描陽性準(zhǔn)確率41%VoellerGR.Surgery1991;110:799-804HunterJM.AmJSurg1990;159:504WellsSA.CurrProblSurg2000;37:863-8662021/3/212核素掃描N=92陰性N=25(27%)陽性N=67(73%)被證實(shí)N=23假陽性N=7未證實(shí)N=37被證實(shí)N=19BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/213AGA.Gastroenterology2000,118:201DSA動(dòng)脈造影(Angiography)確診率：80%不受腸道內(nèi)容物和積血影響可較精確定位對(duì)血管性病變和腫瘤有定位、定性價(jià)值＞炎癥、憩室病變有治療價(jià)值2021/3/214動(dòng)脈活動(dòng)性出血在每分鐘0.5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出2021/3/215LewisBS.GastroenterolClinNorAm2000;29:67出血診斷整體陽性率56%(43-87%)造影劑外溢率47%(25%~73%)，＞0.5ml/min藥物動(dòng)脈造影(+)↑↑，并發(fā)癥↑術(shù)前忌用全身性止血藥物和縮血管藥物2021/3/2162021/3/217血管造影N=33(35.9%)陽性N=5核素掃描陽性N=5(19%)陰性N=6核素掃描陽性N=9陰性N=22核素掃描假陽性N=13核素掃描陰性N=6BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/218OGIB患者血管造影診斷大約40%，一旦發(fā)現(xiàn)病變可以立即進(jìn)行栓塞治療，止血率達(dá)70%~90%BaumS.

NEnglJMed1973;288:1269-1272FunakiB.GastroenterolClinNorthAm2002;31:701-7132021/3/21918例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血發(fā)現(xiàn)72%(13/18在螺旋CT，優(yōu)于一般血管造影)螺旋CT血管造影EttorreGC.AJRAmJRoentgenol1997;168:727-7312021/3/220核素掃描優(yōu)于血管造影，對(duì)老年患者更為合適，由于血管造影為創(chuàng)傷性檢查，很少用于一線評(píng)價(jià)，常用于核素掃描陽性或內(nèi)鏡止血治療失敗者EttorreGCEttorreGCBrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/221OGIB病人的評(píng)價(jià)取決于出血程度和病人年齡隱性胃腸道失血但無貧血的病人除結(jié)腸鏡和上消化道內(nèi)鏡檢查外，無需更進(jìn)一步檢查AGA.Gastroenterology2000;118:197-200RajuGS.Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/222隱性胃腸道失血伴有缺鐵性貧血，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查陰性的病人，需要全面評(píng)價(jià)，包括膠囊內(nèi)鏡檢查等，以發(fā)現(xiàn)小腸出血性病變RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-1697NgW.WorldJGastroenterol2006;12:2923-29272021/3/223隱性出血缺鐵性貧血和/或大便潛血陽性對(duì)內(nèi)鏡檢查有任何禁忌癥嗎？否是結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡鋇灌腸和/或上消化道系列陽性陰性特殊對(duì)癥治療補(bǔ)充鐵劑觀察無需進(jìn)一步檢查進(jìn)入不明原因消化道出血診治流程無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)AGA.Gastroenterology2000;118:197-2002021/3/224行小腸檢查前，再次行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查有助于審視和減少首次檢查的漏診率相關(guān)研究結(jié)果顯示，在小腸鏡檢查結(jié)果中，病變位于上消化道者占28%~75%，首次結(jié)腸鏡檢查的漏診率為3%~6%AGA.Gastroenterology2000;118:197-200WillisJR.GastrointestEndosc1997;45:163-1672021/3/225Fireman等研究，293例OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前累計(jì)人均已接受了5.59項(xiàng)其他相關(guān)檢查，包括胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇劑檢查等，但非小腸部位病變的漏診率仍有8％FiremanZ.Digestion2004;70:201-2062021/3/226為減少漏診，用先端安裝透明帽可避免前視鏡的盲區(qū)，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球后RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-16972021/3/227年齡＞40歲不明原因的消化道出血的最常見原因是血管擴(kuò)張，占所有原因80％左右；其次NSAID，如Aspirin服用4個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血45%，總發(fā)生率1.5%/年，尤其有消化性潰瘍病史者RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-1697NgW.WorldJGastroenterol2006;12:2923-2927小腸出血病因2021/3/228對(duì)年齡＜40歲病人出血病因檢查更為積極，很可能出血來自于小腸腫瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室,Dieulafoy病變、家族息肉病綜合癥、克羅恩病等LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/229小腸隱性出血檢查手段—小腸鋇灌—小腸造影—膠囊內(nèi)鏡—雙氣囊小腸鏡2021/3/230小腸鋇灌(Enteroclysis)陸瑋.胃腸病學(xué)2002;2:98小腸炎癥性疾?。篊rohn’s病小腸腫瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤憩室性疾病非適應(yīng)癥：血管性病變、小占位性整體陽性率：10-35%適應(yīng)疾?。ǘㄎ?，定性？）2021/3/231膠囊內(nèi)鏡似乎對(duì)有活動(dòng)性出血史患者最為有用100例多中心OGIB研究膠囊內(nèi)鏡診斷率38%~93%，膠囊內(nèi)鏡在顯性出血中診斷率為92.3%，隱性出血為44.2%，既往有活動(dòng)性出血史為12.9%TangSJ.GastrointestEndoscClinNAm2004;14:87-100PennazioM.

Gastroenterology2004;126:643-653膠囊內(nèi)鏡(CapsuleEndoscopy)2021/3/232Yamamoto等對(duì)123例疑有小腸疾病者行雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查共178次，小腸出血的診斷率為76%YamamotoH.Gastroenterology2003;1556:125雙氣囊小腸鏡(Double-balloonEnteroscopy)2021/3/233協(xié)和醫(yī)院報(bào)告77例OGIB確診率58.4%(45/77).各種檢查方法確診率溫小恒等.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志2008;6:441-443受檢數(shù)目確認(rèn)例數(shù)確診率小腸鏡201470%膠囊內(nèi)鏡13754%血管造影22941%小腸核素顯像30827%小腸氣鋇41512%結(jié)腸鏡7779%2021/3/234小腸出血常見病因與確診方法溫小恒等.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志2008;7:563-5652021/3/235不同出血原因的確診時(shí)間和出血方式溫小恒等.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志2008;7:563-5652021/3/236小腸血管畸形2021/3/237小腸多發(fā)息肉2021/3/238小腸NSAID潰瘍2021/3/239小腸克羅恩病2021/3/240空腸間質(zhì)瘤2021/3/241低分化腺癌2021/3/242小腸淋巴瘤2021/3/243小腸血管畸形2021/3/244Lin報(bào)告10例OGIB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡診斷率為90%，雙氣囊小腸鏡為80%LinTN.ChangGungMedJ2008;5:450-4552021/3/245年齡性別CE發(fā)現(xiàn)病變DBE進(jìn)鏡途徑DBE發(fā)現(xiàn)病變治療169女胃竇部血管擴(kuò)張/小腸出血經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全211女血管發(fā)育不全經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全熱探頭凝固350女息肉樣病變經(jīng)口空腸息肉樣病變EMR487男陰性經(jīng)肛陰性－552男小腸出血經(jīng)口空腸靜脈曲張硬化劑治療673女空腸炎經(jīng)口空腸淋巴血管擴(kuò)張活檢+APC769女小腸出血經(jīng)口空腸淋巴血管擴(kuò)張活檢+APC882女血管發(fā)育不全經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全APC987女小腸出血經(jīng)口Dieulafoy’s病變APC1055男血管發(fā)育不全經(jīng)口十二指腸潰瘍－10例OGIB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡LinTN.ChangGungMedJ2008;5:450-4552021/3/24620例OGIB患者做膠囊內(nèi)鏡及推進(jìn)式小腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血部位55%患者在膠囊內(nèi)鏡組，30%在推進(jìn)式小腸鏡，許多研究支持膠囊內(nèi)鏡在診斷OGIB中的作用，明確診斷約在55%-70%膠囊內(nèi)鏡LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/247在活動(dòng)性出血病人中，膠囊內(nèi)鏡檢查能證實(shí)小腸為出血部位，提供定位診斷即使活動(dòng)性出血病人小腸檢查結(jié)果為陰性，亦可提示出血實(shí)際上來源于結(jié)腸或胃2021/3/248薈萃分析14個(gè)研究組（396例）對(duì)OGIB患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式小腸鏡檢查比較，分別為63%與28%（p<0.00001），對(duì)臨床有意義的發(fā)現(xiàn)分別為56%和26%（p<0.00001）TriesterSL.AmJGastroenterol2005;100:2407-24182021/3/249May等對(duì)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡進(jìn)一步證實(shí)了膠囊內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)2例患者存在多發(fā)血管病變，明確2例未經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查確診的OGIB患者出血來源，可對(duì)病灶進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)MayA.Endoscopy2003;35:985-9912021/3/250美國一項(xiàng)多中心OGIB研究，雙氣囊小腸鏡130例，其中115例曾經(jīng)進(jìn)行過膠囊內(nèi)鏡檢查，明確出血原因占55%、不明原因占45%，而雙氣囊小腸鏡明確病變占65%、不明原因占30%結(jié)論：膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡在OGIB中起互補(bǔ)作用，膠囊內(nèi)鏡作為篩選工具，而雙氣囊小腸鏡作為證實(shí)診斷及治療的方法Endoscopy2006;38:1076-10782021/3/251小腸鏡一般認(rèn)為對(duì)OGIB病人檢查小腸的方法，許多專家認(rèn)為完成小腸鏡應(yīng)在膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸近端病變情況下進(jìn)行目前認(rèn)為小腸鏡單獨(dú)或與膠囊內(nèi)鏡結(jié)合在診斷OGIB病人中作用還需進(jìn)一步大樣本研究LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/252作者(參考文獻(xiàn))N年齡設(shè)計(jì)顯性/隱性CE診斷率(%)DBE診斷率(%)一致性(%)Matsumoto1348前瞻性13/0384692Hadithi3563前瞻性22/13806074Nakamura3259前瞻性單盲32/0594329Ohmiya74回顧性505373Kaffes6062前瞻性34/26837565Fujimori4560前瞻性405089Kamalaporn5164前瞻性14/37Kameda3262前瞻性單盲26/6726650Arakawa74回顧性546480膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡在OGIB研究總的看法WesterhofJ.TheNetherlandsJournalofMedicine2009;7:260-2652021/3/253雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查的主要缺點(diǎn)患者依從性不如膠囊內(nèi)鏡并非所有患者均可完整觀察到整個(gè)小腸必要時(shí)需進(jìn)行兩次操作，經(jīng)口結(jié)合經(jīng)肛門進(jìn)鏡，費(fèi)時(shí)費(fèi)力2021/3/254剖腹探查術(shù)認(rèn)為是檢查OGIB的最后手段，手術(shù)評(píng)價(jià)可能包括單獨(dú)剖腹術(shù)或結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查剖腹探查術(shù)LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/255許多研究者認(rèn)為結(jié)合方法優(yōu)于單獨(dú)剖腹術(shù)，結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查其診斷率增加到50%至100%，單獨(dú)剖腹術(shù)只是31%-65%WellsSA.CurrProblSurg2000;37:863RessAM.AmJSurg1992;163:94-98ZamanA.

GastrointestEndosc1999;50:506-5102021/3/256一項(xiàng)前瞻性研究，70%患者發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)行小腸切除，遺憾的是52%患者在平均隨診21個(gè)月期間有消化道再出血RessAM.A