ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理

ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理精選課件為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。(4)對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。精選課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在icu治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為(例如掙扎)干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。精選課件

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。精選課件鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜！我們規(guī)范嗎？

有效性安全性精選課件不夠規(guī)范沒有準(zhǔn)確規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分鎮(zhèn)靜過深、過淺，目標(biāo)不明確忽略患者疼痛，忽略鎮(zhèn)痛精選課件2013版IPAD指南無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍

首先鎮(zhèn)痛精選課件2013版IPAD指南對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。

輕度鎮(zhèn)靜精選課件評(píng)估+監(jiān)測(cè)早期目標(biāo)導(dǎo)向適度鎮(zhèn)靜無監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜！精選課件疼痛評(píng)分工具語(yǔ)言評(píng)估疼痛程度（VRS）視覺類同表（VAS)數(shù)字疼痛程度量表（NRS)面部表情評(píng)分法(FPS)精選課件疼痛觀察工具指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分身體運(yùn)動(dòng)安靜，無運(yùn)動(dòng)（不一定表示無疼痛無活動(dòng)：0分運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管）呼吸機(jī)無報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽單可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸機(jī)對(duì)抗：2分b發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管）沒有聲音或說話時(shí)音調(diào)正常說話語(yǔ)調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分精選課件鎮(zhèn)靜評(píng)分工具Ramsay評(píng)分SAS(Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）RASS評(píng)分（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）═MAAS（肌肉活動(dòng)評(píng)分法）定義描述評(píng)分有攻擊性對(duì)抗，有暴力行為+4非常躁動(dòng)試圖拔出胃管、氣管插管或輸液+3焦慮躁動(dòng)頻繁的無目的的活動(dòng)，人機(jī)對(duì)抗+2焦慮不安焦慮緊張但身體輕微活動(dòng)+1安靜警覺清醒自然狀態(tài)0混混欲睡未全醒，對(duì)聲音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1輕度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激有反應(yīng)（無眼神交流）-3深度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音無反應(yīng)，但對(duì)身體刺激有反應(yīng)-4無法喚醒對(duì)聲音或身體刺激均無反應(yīng)-5精選課件鎮(zhèn)靜不足VS過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜不足不能保證降低有害應(yīng)激不能提高患者舒適性和安全性譫妄發(fā)生率高機(jī)械通氣及入住ICU時(shí)間生長(zhǎng)、病死率增加非計(jì)劃性拔管事件增加ICU不適感受比例高過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷（藥物性）呼吸抑制、呼吸道廓清↓、VAP清醒延遲、拔管困難、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用高低血壓、心動(dòng)過緩深靜脈血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、ICU獲得性肌無力其他：免疫抑制、腸梗阻等

精選課件ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別手術(shù)麻醉ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜生命體征要求主要生命體征趨于穩(wěn)定不穩(wěn)定時(shí)間短（不大于24小時(shí)）長(zhǎng)深度病人喪失一切感覺與意識(shí)，包括自主呼吸；盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能合并癥不一定有MODS且往往合并多種藥物和治療手段，必須考慮之間的相互影響精選課件1鎮(zhèn)痛治療1）阿片類鎮(zhèn)痛藥治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶2）．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥臨床上曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療精選課件2、鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者藥物清除減慢肝腎功能受損藥物清除減慢血壓下降呼吸抑制藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥呼吸抑制血壓下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加腎功能鎮(zhèn)痛半衰期較短有鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制腎功能不全無需調(diào)劑量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者注射可致竇緩和低血壓精選課件藥物選擇咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定?催眠???遺忘???抗焦慮????鎮(zhèn)痛??鎮(zhèn)靜期間可喚醒??精選課件監(jiān)測(cè)和護(hù)理一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度1、清醒患者的主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛部位性質(zhì)及程度2、選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)分誤差二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1、去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮或躁動(dòng)的誘因：如精神因素：壓力大、悲傷、憂郁。環(huán)境因素：氣溫、噪音、強(qiáng)光。身體因素：不良姿勢(shì)、低氧狀態(tài)2遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于合并疼痛的患者，鎮(zhèn)靜之前先予以充分的鎮(zhèn)痛治療3根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合觀察工具，調(diào)整用藥劑量，及時(shí)觀察用藥效果

精選課件4、鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃為避免藥物的蓄積和藥效延長(zhǎng)，每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，以此減少藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少入住ICU時(shí)間，避免過度鎮(zhèn)靜5、堅(jiān)強(qiáng)宣教：告訴患者及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少對(duì)機(jī)械通氣的人機(jī)對(duì)抗，增加舒適感精選課件三）心理護(hù)理1）每個(gè)人都需要被認(rèn)識(shí)、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說，我們應(yīng)主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠(chéng)懇，使病人產(chǎn)生信任感。2）需要提供信息和了解我們應(yīng)主動(dòng)介紹一些情況如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作3）需要新鮮感病人由于住院而與家庭和社會(huì)脫離，因此感到寂莫，惦記子女等。我們應(yīng)為病人解除煩悶，多與其溝通，使之能心情愉快的進(jìn)行修養(yǎng)、治療。4）需要安全感應(yīng)主動(dòng)介紹有關(guān)方面的知識(shí)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，使安全和放心5）心理護(hù)理還應(yīng)注意病房環(huán)境所產(chǎn)生的心理效應(yīng)。因此護(hù)士要主動(dòng)幫助病人調(diào)整環(huán)境，為病人一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)病人房的環(huán)境管理，達(dá)到清潔、整齊、肅靜、