產(chǎn)科出血的治療與搶救

產(chǎn)科出血的治療與搶救產(chǎn)后出血

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml或產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量≤400ml。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免死亡或創(chuàng)造條件可避免死亡，關(guān)鍵在于早期診斷早期處理。2020/11/32目前我國(guó)產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡的49.9%，產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%。美國(guó)1999年報(bào)道產(chǎn)科出血是與妊娠有關(guān)的死亡首位原因。WHO1990年估計(jì)全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴(yán)重出血。2020/11/33

2002年全國(guó)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)科出血占主要原因產(chǎn)科出血49.0%

（產(chǎn)前出血11.9%，產(chǎn)后出血88.1%）農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血妊娠高血壓疾病羊水栓塞城市孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血羊水栓塞妊娠高血壓疾病前三位孕產(chǎn)婦死亡原因占全部孕婦死亡的70%

2020/11/34

全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率

全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率由1990年88.9/10萬(wàn)下降到2004年43.2萬(wàn)/10萬(wàn)

地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測(cè)(1/10萬(wàn))

（2006年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要）2020/11/35產(chǎn)前0123分娩、流產(chǎn)史無(wú)1次2次3次宮底高度（孕足月）<90th百分位數(shù)（≤35cm）<90th百分位數(shù)（＞35cm）妊高征無(wú)輕中重前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝無(wú)有血液病無(wú)輕中重血小板減少≥80×109<80×109≥50×109<50×109≥20×109<20×109

產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程正常潛伏期或活躍期延長(zhǎng)停滯分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程<10分鐘10—15分鐘15—20分鐘＞20分鐘產(chǎn)后出血高危評(píng)估≥7分為高危2020/11/36很多高危因素與PPH有關(guān)，但也常發(fā)生在無(wú)預(yù)兆的婦女必須常備搶救所需的設(shè)備、儀器、人力,以便隨時(shí)處理緊急情況訓(xùn)練有素的搶救隊(duì)伍：

——分工合作，各司其職時(shí)刻準(zhǔn)備著！2020/11/37高效、經(jīng)驗(yàn)、

多學(xué)科的搶救團(tuán)隊(duì)有組織、有分工、有行動(dòng)產(chǎn)科、麻醉、ICU、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)搶救中—行動(dòng)、評(píng)價(jià)、決策不斷循環(huán)尋求幫助非常必要！2020/11/38產(chǎn)后出血量評(píng)估稱重法或容積法監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)休克指數(shù)血紅蛋白測(cè)定2020/11/39產(chǎn)后出血量的評(píng)估出血盡可能稱重休克指數(shù)=脈搏/收縮壓

0.5正常

0.5-1.0失血＜20%500-1000ml=1失血20-30%1000-1500ml1-1.5失血30-50%1500-2500ml≥2失血≥40-50%＞2500ml血色素：下降1gHb，失血量約400-500ml紅細(xì)胞數(shù)目：RBC下降100萬(wàn)，Hb至少下＞3g2020/11/310生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量中樞神經(jīng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-30＞100＞20-30稍下降偏低延遲減少不安30-40＞120＞30-40下降低延遲少尿煩躁＞40＞140＞40顯著下降低缺失無(wú)尿嗜睡昏迷2020/11/311出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥包括失血速度＞150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血＞全身血容量的50%24小時(shí)出血超過(guò)全身血容量2020/11/312

正常足月單胎妊娠自然分娩與剖宮產(chǎn)

產(chǎn)后出血量測(cè)量（1985年天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）產(chǎn)時(shí)(ml)產(chǎn)后2h(ml)總出血量(ml)陰道自然分娩組209±74．9243±74.5302.4±86.8產(chǎn)鉗分娩組434.6±175.8469.04±146.5533.3±180剖宮產(chǎn)組629±215.2649±217.3733.7±252.52020/11/313不同國(guó)家，不同分娩方式出血量不同。陰道分娩平均500㏄剖宮產(chǎn)1000㏄剖宮產(chǎn)+子宮切除1500㏄急癥子宮切除3500㏄

我國(guó)統(tǒng)計(jì)：陰道分娩398±238㏄，36%的正常陰道分娩≥400㏄。剖宮產(chǎn)分娩平均:475±263㏄。

臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估每一名患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。（Ⅲ?/p>

2020/11/314產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健---治療基礎(chǔ)疾病，識(shí)別高危因素，有條件的轉(zhuǎn)診。積極處理第三產(chǎn)程

1、胎兒娩出后預(yù)防性使用宮縮劑(縮宮素10u肌注或5u稀釋后靜脈滴注，或10u+5%葡萄糖500ml滴速100-150ml/h)。

2、胎兒娩出后（45-90秒）及時(shí)鉗夾切斷臍帶，有控的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。

3、胎盤(pán)娩出后按摩子宮，排空膀胱。2020/11/315產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血＞500ml活躍出血

血壓下降

脈搏升高復(fù)蘇

2條靜脈通路

面罩吸氧

監(jiān)測(cè)BP、P、尿量

團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)始治療

尋找原因--4T失血＞1000～1500ml

大量出血輸血：紅細(xì)胞、血小板、凝血因子

用血管收縮劑支持血壓

ICU-麻醉、血液、手術(shù)

子宮填塞/壓迫步驟

血管栓塞/結(jié)扎/壓迫縫合

子宮切除2020/11/316產(chǎn)后出血的一般治療積極尋找原因，向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉醫(yī)生求助，通知血庫(kù)，檢驗(yàn)科做好搶救準(zhǔn)備。體位頭、腳各抬高30，或平臥位。呼吸管理，保持氣道通暢，給氧。輕者：40-60%氧，6-8L/min

重者：100%氧，5-10L/min建立靜脈雙通道或三通道。配血。出血量及生命體征監(jiān)測(cè)，安放導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（血常規(guī)，凝血功能肝腎功能電解質(zhì)）。2020/11/317針對(duì)產(chǎn)后出血的原因處理（4T）Tone（張力）70％Trauma（損傷）20％Tissue（組織）10％Trombin（凝血）1％2020/11/318識(shí)別不同病因產(chǎn)后出血的特點(diǎn)—正確處理子宮收縮乏力所致出血發(fā)生在胎盤(pán)胎膜娩出后陣發(fā)性出血,暗紅色子宮軟,輪廓不清按摩子宮可變硬血流如注伴有凝血塊胎盤(pán)因素所致出血胎盤(pán)娩出后間歇性出血,血色暗紅伴有凝血塊軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后即刻出血,色鮮紅,持續(xù)性.出血量與損傷程度和部位有關(guān).凝血機(jī)制障礙所致出血除陰道出血外,身體其它部位(皮膚、黏膜等)也有出血,且血液不凝.2020/11/319正確掌握各種止血措施各種宮縮劑的應(yīng)用時(shí)間間隔及量按摩子宮局部縫扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎宮腔填紗背帶縫合動(dòng)脈栓塞2020/11/320按摩子宮2020/11/321產(chǎn)后出血的藥物治療催產(chǎn)素--沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，大劑量使用可能引起高血壓、水鈉潴留、心血管副作用，24小時(shí)總量60單位，麥角新堿前列腺素類藥物前列腺素E2（PGE2）20mg直腸給藥，凍存。

15-甲基前列腺素F2（欣母沛）難治性產(chǎn)后出血，報(bào)道認(rèn)為88%有效，配合催產(chǎn)素有效率達(dá)95%。

米索前列醇，僅有一項(xiàng)簡(jiǎn)短報(bào)道認(rèn)為治療產(chǎn)后出血有效2020/11/322宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時(shí)間30-60分鐘√受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對(duì)宮體起作用，作用溫和√大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮√Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推2020/11/323宮縮劑卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)√卡貝縮宮素優(yōu)點(diǎn)是單次給藥，使用便捷√Cochrane最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為：尚沒(méi)有充分的證據(jù)表明，在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，長(zhǎng)效催產(chǎn)素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮素√與應(yīng)用傳統(tǒng)縮宮素相比，應(yīng)用長(zhǎng)效縮宮素使需要后續(xù)宮縮劑治療和子宮按摩的比例降低√單次靜脈注射與同量持續(xù)16小時(shí)靜脈滴注的縮宮素等效2020/11/324宮縮劑米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)？（尚不明）√米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費(fèi)用低廉√副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38℃）的風(fēng)險(xiǎn)。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅√高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用2020/11/325宮縮劑卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時(shí)√子宮體和子宮下段均收縮√因其給藥方式，胃腸道反應(yīng)較重2020/11/326欣母沛?

HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液別名：甲基前列素

15-甲基PGF22020/11/327宮縮劑

欣母沛：

√國(guó)外從上世紀(jì)80年代用于臨床，大量研究證明了其有效性（87.8%）和安全性√無(wú)效時(shí)，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤(pán)殘留和產(chǎn)道損傷等√臨床經(jīng)驗(yàn)表明：用藥要早效果才好，Mercier等建議應(yīng)用縮宮素15-30分鐘無(wú)效后立即使用√我們建議在高危病人（前置胎盤(pán)、多胎妊娠、羊水過(guò)多等）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用2020/11/328用法用量起始劑量：250g（1ml）欣母沛無(wú)菌溶液用藥間隔：某些選擇性病例，間隔15到90分鐘多次注射注射次數(shù)和間隔時(shí)間，由專職醫(yī)師根據(jù)病情決定總劑量不得超過(guò)2mg（8支）2020/11/329自然分娩者宮體注射：臍下2-3橫指腹壁處常規(guī)消毒后針刺達(dá)宮體，回抽無(wú)回血后，直接注入子宮肌層。宮頸注射：陰道窺器暴露后，在宮頸2點(diǎn)和11點(diǎn)處回抽無(wú)回血后，分別注入1/2藥液臀部深部肌肉注射剖宮術(shù)：直接注射在子宮體上注射部位2020/11/330禁忌證對(duì)欣母沛無(wú)菌溶液過(guò)敏的患者急性盆腔炎的患者有活動(dòng)性心肺腎肝疾病的患者2020/11/331不良反應(yīng)發(fā)生率約20％，暫時(shí)的，停藥后可恢復(fù)的，主要由于平滑肌收縮引起影響的部位結(jié)果血管平滑肌血壓升高，+5－10mmHg，24小時(shí)恢復(fù)胃腸道平滑肌嘔吐、腹瀉（2/3）惡心（1/3）支氣管平滑肌哮喘瞳孔括約肌瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高下丘腦溫度調(diào)節(jié)改變發(fā)熱（1/8，+1.1°C)、臉部潮紅2020/11/332產(chǎn)后出血?jiǎng)┝肯?，不良反?yīng)一般在24小時(shí)內(nèi)消失，無(wú)需處理體溫升高：無(wú)需處理，應(yīng)與子宮內(nèi)膜炎區(qū)別血壓升高：無(wú)需處理，24小時(shí)恢復(fù)正常不良反應(yīng)處理2020/11/3332020/11/334產(chǎn)后出血的外科治療子宮填塞術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)B-Lynch縫合髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除術(shù)2020/11/335宮腔紗條填塞古老方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道:應(yīng)用得當(dāng)仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開(kāi)者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差2020/11/336宮腔紗條填塞2020/11/337B－Lynch縫合預(yù)試驗(yàn)試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機(jī)會(huì)√適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例√應(yīng)用B-Lynch術(shù)不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療2020/11/338B-Lynch縫合2020/11/3392020/11/3402020/11/341縫合過(guò)程中始終由助手維持雙手壓迫子宮√不僅能夠減少在操作過(guò)程中的失血√也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線√同時(shí)也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生2020/11/342盆腔血流阻斷包括：子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎逐步血管阻斷法：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎→雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎→低位子宮血管結(jié)扎→單側(cè)卵巢血管結(jié)扎→雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)

2020/11/343子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2020/11/344結(jié)扎應(yīng)在剖宮產(chǎn)切口下方1cm處，進(jìn)針和出針盡可能避開(kāi)血管防止造成闊韌帶血腫；縫合時(shí)以無(wú)創(chuàng)傷縫合線或腸線經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)1cm處進(jìn)針，要求穿過(guò)肌層但不透過(guò)內(nèi)膜2020/11/345子宮切除術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為3-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一保守治療無(wú)效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時(shí)機(jī)

2020/11/346子宮切除術(shù)提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。前置胎盤(pán)時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù)操作注意事項(xiàng)：√以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)√為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織2020/11/347總結(jié)治療方法選擇原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別2020/11/348產(chǎn)后出血的治療子宮血管結(jié)扎對(duì)控制PPH有效。（Ⅱ）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎已經(jīng)應(yīng)用于PPH的處理，但其有效性尚沒(méi)有被證實(shí)。它需要更多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。（Ⅱ）圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)可挽救PPH患者的生命。（Ⅱ）子宮切除后彌漫性滲血可用腹腔填塞法來(lái)控制出血，爭(zhēng)取時(shí)間使患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使凝血功能正常。特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)止血。（Ⅱ）2020/11/349產(chǎn)后出血的預(yù)防胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ）重視第三產(chǎn)程的處理，包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤(pán)和下生殖道。（Ⅲ）準(zhǔn)確的測(cè)量出血量。2020/11/350不打無(wú)準(zhǔn)備之仗----分娩前準(zhǔn)備分娩前全面細(xì)致的討論：充分預(yù)見(jiàn)可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)的措施做好必要的準(zhǔn)備：如要配好血，一旦出血立即輸入深靜脈穿刺，以保證靜脈通路暢通并在休克時(shí)指導(dǎo)輸液備好宮紗，聯(lián)系好動(dòng)脈栓塞治療等技術(shù)熟練的醫(yī)生護(hù)士2020/11/351重視監(jiān)測(cè)整個(gè)搶救過(guò)程要有詳細(xì)記錄專人5-15分鐘間隔記錄一次生命體征、神智、尿量、出血、輸液輸血、用藥、各種操作及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，使搶救及時(shí)、到位2020/11/352ProfArulkumanran提出“Thegoldenfirsthour”是救治的最佳時(shí)間

“araleof30”

——30的界尺或準(zhǔn)則√SBp↓30mmHg√HR↑30bpm√