休克臨床表現(xiàn)及治療分析

休克臨床表現(xiàn)及治療分析概述休克：機體遭受強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注缺乏所導(dǎo)致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。特點：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流缺乏，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。2021/1/122一、休克的分類二、臨床表現(xiàn)三、診斷四、救治原則五、過敏性休克六、監(jiān)測、護理2021/1/123一、分類病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克2021/1/124根據(jù)血流動力學新的分類:心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺堵塞〔宏大〕低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過敏、中毒2021/1/125二、臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克抑制期程度輕度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神緊張尚清楚,表情淡漠意識模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非?？诳?可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白,肢端青紫皮膚溫度正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷,肢端更明顯脈搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而細弱,或摸不清血壓收縮壓正常或稍升高,舒張壓升高,脈壓縮小收縮壓為90-70,脈壓小收縮壓在70以下或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷,毛細血管充盈遲緩毛細血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量＜20%(＜800)2040%(800-1600)＞40%(＞1600)2021/1/126三、診斷1、誘發(fā)休克的病因2、意識異常3、脈細數(shù)＞100／或不能觸知4、四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30／h或尿閉5、收縮壓＜806、脈壓差＜207、原有高血壓病，收縮壓較原來下降30%以上凡符合第1項以及第2、3、4項中的兩項和第5、6、7項中的一項者，即可診斷2021/1/127四、救治原則〔一〕一般措施〔二〕病因治療〔三〕擴大血容量〔四〕糾正酸中毒〔五〕血管活性藥物的應(yīng)用〔六〕改善心功能〔七〕其他藥物的應(yīng)用2021/1/128〔一〕一般措施通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2.保持呼吸道通暢，給氧，4，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣3.維持比較正常的體溫，保暖或降溫4.盡量保持病人安靜，防止人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制2021/1/129〔二〕病因治療1.鏟除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M一步開展非常重要，尤其某些外科疾病引起的休克2.治療原則是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理2021/1/1210〔三〕擴大血容量大部分休克治療的共同目的是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的方法是補充足夠的血容量不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對缺乏，因此，往往需要過量的補充，以確保心排血量2021/1/1211休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持＞30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體浸透壓2021/1/1212常用制劑有1.血漿代用品右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能進步血漿膠體浸透壓，增加血容量，一般500—1000，盡量不超過15002.晶體液生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等3.人血膠體物質(zhì)血漿、白蛋白4.全血應(yīng)嚴格掌握輸血指征，急性出血量＞30%2021/1/1213充分擴容的指標頸V充盈度皮膚色澤尿量30~100意識125-1403540%動脈血壓和脈壓80＜100次5-122O2021/1/1214〔四〕糾正酸中毒重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒時，需使用堿性藥物，用藥后3060應(yīng)復(fù)查動脈血氣5%碳酸氫鈉，可以靜滴200左右2021/1/1215〔五〕血管活性藥物的應(yīng)用1.縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺8-15()、多巴胺5-15()、多巴酚丁胺5-10()、去甲腎上腺素0.5-1.0()，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。2021/1/12162.擴血管藥物適用于擴容后明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動脈高壓者。常用的藥物有酚妥拉明、苯芐胺、阿托品、山莨膽堿、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、氯丙嗪，使用前提是必須充分擴容，否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開場2021/1/1217〔六〕改善心功能心功能障礙既可是休克的原因，也可是休克的結(jié)果，尤其是休克的中晚期或原有心臟病者?？蛇m當使用強心藥多巴胺、多巴酚丁胺兼有縮血管和強心作用，可以選用必要時可予西地蘭0.2-0.4，緩慢靜注，可以增強心肌收縮力，減慢心率需要注意的是，休克時心肌缺氧，對洋地黃制劑的敏感性增加，易致心律失常等中毒反響2021/1/1218〔七〕其他藥物的應(yīng)用1.肝素和低分子肝素在重度休克病人，尤其是傾向時，適當使用肝素0.51次，每6-12h一次可以防止的開展，還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)，用于各種動靜脈血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的休克并可以預(yù)防深靜脈血栓2021/1/12192.腎上腺皮質(zhì)激素用于休克的作用主要有：阻斷a受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增強心肌心肌收縮力增加心排血量增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化促進糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松0.1-0.3()、氫化可的松10-30()，最多使用3天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血2021/1/1220休克的處置目的

迅速確定休克狀態(tài)糾治休克動因糾治休克的繼發(fā)損害維持生命器官功能發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的因素2021/1/1221休克復(fù)蘇的最正確評估指標

傳統(tǒng)指標：血壓、尿量目前多數(shù)推薦血乳酸〔〕測定：2.0(12)—正常值4.0—可救治8.0—死亡率90%2021/1/1222過敏性休克一、過敏性休克的定義：系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發(fā)生過敏反響。2021/1/1223二、過敏性休克的病理生理致敏原＋抗體致敏細胞5－羥色胺、組胺、緩激肽周圍血管擴張血漿滲出喉頭水腫支氣管痙攣血容量相對缺乏胸內(nèi)壓升高回心血量減少心排血量減少血壓下降休克2021/1/1224三、過敏性休克的臨床表現(xiàn)：呼吸道病癥：胸悶、氣短、喉頭阻塞感，繼而呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。循環(huán)衰竭病癥：心悸、皮膚濕冷、脈細弱、血壓下降與休克等。神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭暈、乏力、眼花、神志冷淡、煩躁不安、大小便失禁、意識障礙、抽搐、昏迷等。消化道病癥：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。皮膚粘膜病癥：一過性皮膚潮紅、瘙癢；口唇、舌部及四肢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。2021/1/1225四、過敏性休克的搶救：就地搶救！一般處理：平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液：去除過敏原，假設(shè)休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即終止注射。必要時心肺復(fù)蘇術(shù)。腎上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1，有靜脈通道者可靜注，如不見效3~5分鐘后重復(fù)注射。同時監(jiān)測血壓！2021/1/1226糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200～300＋5％葡萄糖500內(nèi)靜滴或地塞米松10靜注。應(yīng)用升壓藥：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予縮血管藥。一般常用阿拉明20～60＋5％葡萄糖500內(nèi)靜滴。其他抗過敏藥：10％葡萄糖酸鈣10稀釋后靜注，非那根25肌注。治療并發(fā)癥：過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等，應(yīng)予積極治療。2021/1/1227過敏性休克搶救步驟過敏性休克0.1%腎上腺素0.5～1.0靜注，必要時重復(fù)抗組胺藥：如非那根25～50肌注保證呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧氫化可的松200～400參加100葡萄糖液中靜酌情選用血管活性藥2021/1/1228六、監(jiān)測、護理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護腎功能監(jiān)護其他常規(guī)護理2021/1/1229〔一〕呼吸系統(tǒng)監(jiān)護應(yīng)保持呼吸道通暢，及時汲取分泌物，行高流量給氧配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸持續(xù)血氧監(jiān)測,定時抽取動脈血查血氧2021/1/1230血氣分析是判斷肺功能的根本指標，2正常值為80-100，2正常值為35-45,評價2時必須參考氧合指數(shù)〔動脈氧分壓與吸入氧濃度比值〕2021/1/1231〔二〕循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護1、監(jiān)測心臟功能持續(xù)心電監(jiān)測患者心率、脈搏、心律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。2.血流動力學監(jiān)測：中心靜脈壓測定〔〕漂浮導(dǎo)管測定肺動脈楔壓〔〕和肺毛細血管楔壓〔〕休克指數(shù)(脈率)正常0.5，>1.0-1.5提示休克，>2提示嚴重休克

2021/1/1232中心靜脈壓即接近心臟的大靜脈壓力正常值為5-122O＜52O表示血容量缺乏＞152O表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加＞202O提示有充血性心力衰竭2021/1/1233中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥,糾正酸中毒,舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2021/1/1234補液試驗100-200等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入1、如血壓升高不升高，提示血容量缺乏,可再增加輸入量；2、如立即上升3—52O，血壓不變，說明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強心治療。2021/1/1235監(jiān)測要點1.患者體位改變時，測壓前應(yīng)重新調(diào)整零點2.測壓時，應(yīng)先排盡測壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測壓管道的通暢。2021/1/1236監(jiān)測要點6.預(yù)防感染。2021/1/1237循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護2、根據(jù)以上監(jiān)測指標合理安排輸液〔血〕。迅速建立兩條靜脈輸液通路一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管一條選表淺靜脈穿刺〔用套管針〕2021/1/1238合理安排輸液速度低血容量休克—大量快速補液量與質(zhì)的合理安排膠體與晶體血制品的使用

2021/1/1239原則：先快后慢，先晶后膠，按需補液速度：＜52O10分鐘內(nèi)補充200液體5-102O開場宜10分鐘內(nèi)給予100液體，特大出血病人收縮壓為90時，1小時內(nèi)可輸血500、80時1000、60時可達1500、需加壓輸血時可達100分。晶膠體液比例約：3︰12021/1/1240循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護3、血管活性藥物的應(yīng)用護理(1)嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準確無誤。(2)專用通道，防止推注其他藥物2021/1/1241循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(3〕均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測血壓的變化，注意病人的主訴2021/1/1242循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護4、加強各種動、靜脈留置管道的護理。固定要結(jié)實、可靠，防止扭曲、受壓與打折;記錄導(dǎo)管置入的長度，防止導(dǎo)管位置挪動、脫出;定時沖洗。嚴格無菌操作，保持穿刺部位的清潔枯燥，防止污染穿刺點。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，應(yīng)及時更換敷料。2021/1/1243神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護意識瞳孔的觀察體溫的監(jiān)測護理用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時可于足部放置熱水袋保溫〔水溫以低于50℃為宜〕。高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4℃冰鹽水灌腸，保持