出血、血栓與止血檢測

出血、血栓與止血檢測

ThrombosisandHemastasis精選課件

正常的止血機制，主要依賴于血管壁的結構和功能，血小板的質量和數(shù)量，凝血因子活性及神經(jīng)體液的調節(jié)等。精選課件

止血的三步與三大要素：

第一步血管收縮/內(nèi)皮細胞第二步血小板聚集/血小板第三步凝血因子參加的血液凝固凝血因子精選課件血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成精選課件

一、血管壁的作用

1.血管受損時，血管反射性收縮，血流減慢，有利于血小板在局部黏附，聚集。

精選課件

2.血管受損時，血管內(nèi)皮細胞釋放vWF因子，血小板黏附于暴露的血管內(nèi)皮細胞下膠原，血小板釋放TXA2，5-HT，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生內(nèi)皮素及血管緊張素等活性物質使血管收縮。精選課件血管收縮當血管壁受到損傷時，血管收縮為最迅速的止血反應。內(nèi)皮細胞的內(nèi)皮素以及血管緊張素等活性物質使血管收縮。內(nèi)皮細胞合成和釋放的血管性血友病因子（vWF），使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮下膠原，激活血小板，使血小板釋放血栓烷A25-羥色胺使血管收縮。精選課件血小板聚集血小板的體積小，無細胞核，呈雙面微凸的圓盤狀，直徑在2-3微米，而紅細胞的直徑為7-8微米。精選課件血小板聚集血小板聚集分兩個時相：第一時相：當內(nèi)皮細胞受損時，血小板經(jīng)vWF介導，迅速粘附于暴露的膠原組織，激活的血小板經(jīng)纖維蛋白原（Fg）介導相互粘附（即聚集），此為血小板第一相聚集，呈可逆反應。精選課件血小板聚集第二時相：被激活的血小板可釋放其內(nèi)含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物質，進一步加速血小板的聚集變型，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構成初期的止血屏障。精選課件因子Ⅻ、Ⅲ的激活分別啟動了內(nèi)源和外源性凝血途徑起到止血的作用。精選課件

血管壁的檢測

一、毛細血管抵抗力試驗

[原理]毛細血管抵抗力試驗（capillaryresistancetest,CRT）又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗，給手臂局部加壓，給毛細血管以一定的負荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)來估計血管壁的完整性和脆性。精選課件

[參考值]

直徑5cm圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：M<5個，F(xiàn)<10個。

精選課件[臨床意義]新出血點數(shù)目超過正常為陽性。見于：

遺傳性出血性毛細血管擴張癥；過敏性紫癜；維生素C缺乏；原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥；血管性血友病（VWD）等。

精選課件

二、血小板的作用

血管受損時，血小板經(jīng)vWF

的介導，發(fā)生黏附、聚集和釋放反應，促進止血。

精選課件二、出血時間

[原理]出血時間（BT）指在一定條件下，將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間。

精選課件[參考值]

Duke法：1～3min，不同方法不同數(shù)值。精選課件[臨床意義]

1.BT延長

①血小板明顯減少，如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；

②血小板功能異常

③嚴重缺乏血漿某些凝血因子，如VWD、DIC；

④血管異常

⑤藥物干擾，口服潘生丁等。精選課件

2.BT縮短見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。精選課件精選課件

三、血塊收縮試驗

[原理]血塊收縮試驗（clotretractiontest,CRT）在富含血小板的血漿(PRP)中加入鈣離子或凝血酶后,血小板受到凝血酶的作用被活化,發(fā)生聚集,血漿凝固.血塊收縮時血清被析出,測定析出血清的體積或血漿凝塊的重量,反映血小板的血塊收縮能力.

精選課件[參考值]48%～64%。

[臨床意義]

1.血塊收縮不良或不收縮見于血小板無力癥,血小板減少(<50×109);嚴重凝血因子缺乏和凝血障礙、纖維蛋白原或凝血酶原嚴重減少，紅細胞增多癥。

精選課件2.血塊收縮過度先天性FⅩⅢ缺乏，嚴重貧血。

精選課件血管：血管收縮，內(nèi)皮細胞作用。血小板：黏附、聚集、釋放。凝血：內(nèi)、外源性凝血。因素正常止血機制精選課件1血管性血友病因子(vWF)，血小板在損傷部位黏附聚集2組織因子(TF)，啟動外源性凝血3基底膠原暴露，激活因子XII，啟動內(nèi)源性凝血4血栓調節(jié)蛋白(TM)，啟動蛋白C(PC)系統(tǒng)5降低一氧化氮(NO)濃度影響血小板功能6表達及釋放內(nèi)皮素(ET)增強血管收縮（一）血管因素血管內(nèi)皮細胞受損后在止血過程中的作用內(nèi)、外源凝血抗凝血精選課件粘附受體GPIb

橋梁vWF

血小板（二）血小板因素釋放血小板變形、活化，分泌或釋放活性物質粘附于受損內(nèi)皮下膠原纖維聚集受體GPIIb/IIIa

橋梁纖維蛋白原血小板血小板聚集三個過程最終結果是形成血小板血栓（止血、血液凝固）精選課件（三）凝血因素血管內(nèi)皮損傷，啟動內(nèi)、外源凝血血小板第3因子(PF3)纖維蛋白血栓止血纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓凝血酶內(nèi)、外源凝血血管凝血血小板精選課件無活性的凝血因子（酶原）凝血因子酶反應過程凝血機制纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白有序、逐級、放大激活兩種途徑：內(nèi)源性、外源性凝血途徑三個階段：（一）凝血活酶（二）凝血酶（三）纖維蛋白生成精選課件（一）凝血因子(bloodclottingfactor)

定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質。種類：13種（其中FVI是FVa，實為

12種)。精選課件因子精選課件凝血因子的特點①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質②除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標上“a”精選課件④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。精選課件三、凝血因子的作用

凝血過程分為三期：

1.血液凝血活酶形成期（thromboplastins）;

2.凝血酶(thrombin)形成期

3.纖維蛋白(fibrin)形成期。精選課件

ⅩⅩaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白精選課件內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗

精選課件精選課件內(nèi)源（APTT）外源（PT）XIIXIIXXIIIIIIVIIXIIIIaIVIIIVCaPF3纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白凝血活酶簡化凝血示意圖精選課件內(nèi)源性凝血途徑定義：參與凝血的因子全部來自血液。表面激活：血液與帶負電荷的異物表面接觸而啟動凝血的過程。凝血使動因子為Ⅻ精選課件

（一）內(nèi)源性凝血途徑

血管壁受損時，內(nèi)皮下組織暴露，F(xiàn)ⅫFⅫa,同時發(fā)生激聯(lián)放大反應，依次激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ。FⅨa、FⅧa與Ca2+及PF3形成的復合物共同激活FⅩ，激活凝血酶原。精選課件凝血因子測定

一、凝血時間測定

[原理]凝血時間（clottingtime，CT）指靜脈血離體發(fā)生凝固所需的時間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能狀態(tài)，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗之一。

精選課件[參考值]普通試管法6～12min，硅管法15～32min。精選課件

[臨床意義]

1.凝血時間（CT）延長見于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如hemophiliaA,hemophiliaB和因子Ⅺ缺乏癥，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏癥，重癥肝病，新生兒出血癥，口服抗凝劑，用肝素，纖溶亢進，循環(huán)抗凝物質等。

精選課件2.CT縮短見于高凝狀態(tài)，血栓性疾病。

精選課件二、活化部分凝血活酶時間測定

[原理]活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）測定,在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。

精選課件[參考值]32～43S，較正常對照延長10S以上為異常。

[臨床意義]內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，監(jiān)測肝素治療的首選指標。精選課件外源性凝血系統(tǒng)的檢驗

精選課件精選課件外源性凝血途徑定義：指始動凝血的組織因子來自組織，不是血液。凝血使動因子為Ⅲ/組織因子/TF

精選課件

（二）外源性凝血途徑

血管壁或組織受損時，釋放FⅢ與FⅦ，激活FⅩ，激活凝血酶原。精選課件

三、血漿凝血酶原時間測定

[原理]血漿凝血酶原時間（prothrombintime,PT）測定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+

，使凝血酶原轉變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。精選課件

[參考值]

1.血漿凝血酶原時間（PT）正常為11～13S，超過對照3S以上為異常。

精選課件[臨床意義]

1.血漿凝血酶原時間（PT）延長見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，后天性凝血因子缺乏主要見于VK缺乏、嚴重的肝病，纖溶亢進，DIC，口服抗凝劑，血循環(huán)中有抗凝物質如肝素等。精選課件

2.PT縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病。

3.口服抗凝劑的監(jiān)測PT是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標，定期監(jiān)測以防出血或起不到作用。目前推薦以INR維持在2.0～3.0之間為宜。精選課件

（三）共同凝血途徑

凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活為凝血酶，凝血酶將纖維蛋白原激活為纖維蛋白，完成凝血過程。

精選課件

三、血漿凝血酶時間測定

[原理]血漿凝血酶時間（thrombintime,TT）測定，受檢血漿中加入標準化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間為凝血酶時間。精選課件

[參考值]正常對照為16～18S，較對照延長3S以上為異常。

[臨床意義]血漿凝血酶時間（TT）延長見于DIC纖溶亢進期，低（無）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白血癥時，血中有肝素或類肝素物質存在，如肝素治療中，肝臟疾病，SLE等

精選課件精選課件2.國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR）(測定的血漿凝血酶原時間（PT）值/對照的PT值)ISI，參考值為1.0±0.1，其中ISI（internationalsensitivityindex）為國際敏感指數(shù)，ISI越?。?lt;2.0）組織凝血活酶的敏感性越高。

精選課件3.報告方式：

①以PT的秒數(shù)報告；

②以PTR報告；

③口服抗凝藥物治療監(jiān)測時以INR報告

精選課件

檢測項目的選擇和應用

血栓與止血的檢測主要用于血小板數(shù)量異常、功能異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預后判斷，抗凝、溶栓治療的監(jiān)測。

精選課件一、一期止血缺陷的選擇

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以PC和BT作為篩選試驗。精選課件

1.出血時間（BT）和PC均正常正常人，單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。見于過敏性紫癜，單純性紫癜和其他血管性紫癜。精選課件

2.BT延長，PC減少多由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。見于原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

精選課件3.BT延長，PC增多多數(shù)是血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。

精選課件4.BT延長，PC正常多數(shù)是由于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤狈λ碌某鲅约膊　Ｈ鏥WD，血小板無力癥、低（無）纖維蛋白原血癥等。

精選課件二、二期止血缺陷的選擇

二期止血缺陷的選擇是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。

精選課件1.APTT和血漿凝血酶時間（TT）均正常正常人，遺傳性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性常見于嚴重性肝病、肝腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、AIHA和惡性貧血等。

精選課件2.APTT延長，血漿凝血酶原時間（PT）正常多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如HemophiliaA,HemophiliaB、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子的抗體存在、DIC等。精選課件

3.APTT正常、血漿凝血酶原時間（PT）延長多數(shù)是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性因子Ⅶ缺乏癥。

精選課件4.APTT和PT都延長

多數(shù)是由于共同凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，應用肝素治療等。

精選課件

凝血與抗凝纖維蛋白形成與纖溶一、抗凝系統(tǒng)的組成及作用

（一）抗凝血酶（AT）維持動態(tài)平衡，保持血流通暢1占血漿抗凝總活性的75%2滅活FⅩa、凝血酶，F(xiàn)Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa3抗凝活性與肝素密切相關抗凝與纖維蛋白溶解機制精選課件

（四）肝素：抗凝血酶、FⅩa，抗凝活性與AT密切相關。

（三）組織因子途徑抑制物(TFPI)：抑制FⅩa，抑制TF/FVIIa復合物。

（二）、蛋白C(PC)系統(tǒng)：由蛋白C、蛋白S、血栓調節(jié)蛋白（TM）組成，滅活FⅤ、FⅧ。抗凝與纖維蛋白溶解機制精選課件纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（一）組成纖溶酶相關抑制物a2-纖溶酶抑制劑a1-抗胰蛋白酶a2-抗纖溶酶精選課件纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（二）纖溶系統(tǒng)激活1、內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶（啟動纖溶）FXIIa前激肽釋放酶激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶FXIIa精選課件纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（二）纖溶系統(tǒng)激活2、外源性途徑纖溶酶原纖溶酶血管內(nèi)皮及組織受損t-PA或u-PA釋放入血纖維蛋白原降解產(chǎn)物A、B、C精選課件

播散性血管內(nèi)凝血

精選課件一、概述DIC概念：是許多疾病發(fā)展過程中的合并癥，以凝血功能和纖溶功能異常、以出血和微血栓同時存在為特征。本病具有起病急、病情兇險、多變、死亡率高特點，應盡早診斷及處理。病理生理特點：⑴凝血系統(tǒng)被激活，使纖維蛋白原轉變?yōu)榭扇苄岳w維蛋白（Fbn），當網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除和纖溶系統(tǒng)降解Fbn能力降低時，F(xiàn)bn沉積于微血管床形成微血栓，使微循環(huán)調節(jié)障礙，氧供不足，導致休克、MODS；精選課件⑵繼發(fā)性纖溶功能增強，使微血栓溶解而致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增多，加重出血。⑶血小板和凝血因子被消耗引起出血。

⑷RBC可機械性損傷溶血，加重貧血、缺氧分期：高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進期精選課件內(nèi)源性凝血過程：外源性凝血過程：ⅩⅡ激活

Ⅶ激活

Ⅹa│↓ⅩⅢ

凝血酶原-----－→凝血酶----------→│↓│

纖維蛋白原－－→可溶性纖維蛋白↓│←-----ⅩⅢa↓Ca2＋不溶性纖維蛋白精選課件纖維蛋白溶解過程：

組織纖溶酶原激活物←－組織細胞血漿纖溶酶原激活物←－血管內(nèi)皮細胞

│ⅩⅡa↓

纖溶酶原－－→纖溶酶↓不溶性纖維蛋白－－→纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）│↓

抑制凝血酶作用精選課件二、病因

許多疾病均可引起，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等，常見病因依次為各種嚴重感染、創(chuàng)傷與手術、急性白血病、產(chǎn)科意外、肝臟疾病等。感染：

為主要原因，包括各種病原體引起的嚴重感染，以G-桿菌多見。如膿毒癥、肺部感染、膽道感染、中毒性菌痢、重癥病毒性肝炎、傷寒、惡性瘧疾等。精選課件

手術及創(chuàng)傷：

常見于胸腹部大手術，體外循環(huán)、大面積燒傷、多發(fā)傷、嚴重擠壓傷等。休克：

各種原因引起的休克，如出血性、感染性、過敏性休克等，感染性休克多見。產(chǎn)科疾?。?/p>

常見于死胎滯留、胎盤前置、胎盤早期剝離、羊水栓塞、嚴重妊高癥等。精選課件惡性腫瘤：

常見于廣泛轉移的晚期腫瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。血液?。?/p>

常見于急性白血病、溶血性輸血反應、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、獲得性溶血性貧血等。其它：

如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重癥胰腺炎、毒蛇咬傷等。精選課件

三、診斷

（一）查找病因

（二）臨床表現(xiàn)分型：⑴急性型：數(shù)小時至一、二天內(nèi)發(fā)病，病情急劇、兇險，常因休克和大出血短期死亡。⑵亞急性型：多出現(xiàn)于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，靜脈、動脈栓塞癥狀較顯著，病因多見于惡性腫瘤、白血病、死胎滯留等。⑶慢性型：起病緩慢，多見于慢性病因，以高凝狀態(tài)明顯，出血不嚴重，僅有瘀斑、瘀點，臨床上常容易忽視。精選課件

·基本臨床表現(xiàn)：出血：

具有突發(fā)性、廣泛性、自發(fā)性和不易凝固等特點，表現(xiàn)為手術創(chuàng)口、穿刺部位滲血不止，皮膚粘膜大片融合性瘀斑，嚴重時可胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系出血及顱內(nèi)出血。微血管拴塞癥狀：

多數(shù)發(fā)生在晚期，表淺部位的皮膚栓塞可引起干性壞死，出現(xiàn)手指、足趾、鼻尖、頰及耳部紫紺。內(nèi)臟栓塞以肺、腎臟常見，腦、肝、胃腸道次之，從而引起相應器官功能改變。精選課件

休克：因微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴張而使血壓下降，多見于急性型，休克程度與出血量不成比例。溶血：

表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)熱、黃疽、血紅蛋白尿、進行性貧血等，外周血像見有大量盔甲RBC。精選課件（三）實驗室檢查1有關消耗性凝血障礙檢查⑴血小板(BPC)：常＜10×109g／L或呈進行性降低。反映：⑴細菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。⑵凝血酶原時間（PT）：比正常對照值延長3秒以上。反映：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。⑶白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）或激活部分凝血活酶時間（APTT）：正常值35～45秒，較正常對照延長5秒以上。反映：ⅩⅡ、Ⅺ、Ⅷ因子含量減少。精選課件

⑷纖維蛋白原（Fg）：

正常值2～4g／L，＜1.5g／L有意義。

反映：肝功能減退，血栓形成消耗。2有關纖維蛋白溶解亢進檢查

⑴凝血酶時間（TT）：正常值15～20秒，超過正常5秒為異常。反映：纖維蛋白原含量降低或FDPs增多。

⑵纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）：正常人血清含量＜5mg／L，定性試驗(+)或定量試驗＞2Omg／L有診斷意義。反映：纖溶亢進。精選課件

正常人為（-），DIC呈（＋）。反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（-）。⑷D-Dimer試驗：正常值＜1mg／L，如果＞2mg／L有意義。反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物⑸優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT）：

正常值＞2小時，＜2小時內(nèi)溶解表示纖維蛋白溶解亢進。反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。⑶3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗：精選課件3外周血涂片檢查

可見紅細胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細胞碎片超過2％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。4其它⑴纖維蛋白肽A⑵血小板因子：例如Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ因子凝血活性（Ⅷ：C）、Ⅷ因子抗原活性（Ⅷ：Ag）⑶抗凝血酶（ATⅢ）⑷凝血酶原片斷F1＋2檢測⑸纖溶酶－α２抗纖溶酶原復合物⑹凝血酶－ATⅢ

復合物精選課件

四、治療（一）控制原發(fā)病

是治療的基礎和關鍵措施。如盡早抗休克、抗感染、排除膿腫、清除子官內(nèi)容物（死胎、殘留胎盤），抗腫瘤治療等。（二）肝素治療

1抗凝作用特點是ATⅢ的催化劑，抗凝作用依賴于ATⅢ，與結合后發(fā)生構象改變，再與凝血酶或Ⅹ因子結合而失活，阻止纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白。能與纖溶酶結合抑制纖溶，還具有抗炎性反應作用。精選課件

對已形成的血栓不能溶解，使用不當可造成出血加重。

抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活。一般主張早期使用肝素。肝素半衰期為1h，4～6h被排泄，約50％由腎臟排出，部分在肝臟失活。2適應癥與禁忌癥

肝素可應用于：

(1)DIC診斷明確，病因不能迅速去除、出血癥狀進行性加重或出現(xiàn)頑固性休克；精選課件

(2)準備補充凝血因子或應用抗纖溶藥物，沒有足夠把握時可先給予肝素，然后輸注纖維蛋白原濃縮制劑或血液。

(3)擬手術去除病因，為防止術中或術后有促凝物質入血液，加重DIC，可短期使用肝素。

(4)慢性、亞急性DIC，病因不能去除，肝素療效較好。下列情況使用肝素要謹慎：⑴對疑似DIC的病例，如僅3P試驗(+)，但臨床并無出血癥狀者，可暫時不用肝素。精選課件

⑵

DIC后期，病理變化以纖維蛋白溶解為主；⑶新近手術大創(chuàng)口未愈合；⑷原有嚴重的出血病史如肺結核咯血、潰瘍病出血、腦出血、顱內(nèi)血腫等；⑸有明顯肝、腎功能不全者；⑹有造血功能障礙,尤其是血小板減少者；精選課件3用法與劑量

⑴原則：早期用藥、時間足夠⑵傳統(tǒng)方法：一般采用中等劑量，加入葡萄糖液或生理鹽水中，按每4～6h間歇VD0.5～1mg／kg，或成人按5～10mg／h持續(xù)VD，病情改善后可改間歇給藥。慢性、亞急性DIC常用間歇法，按1～2mg／kgVD，1次／12h。⑶最近觀點：主張早期小劑量，常＜50～100mg／d或者更小，優(yōu)點:對DIC防治效果較好，無出血并發(fā)癥，不需要實驗室監(jiān)測。機理：正常人體內(nèi)肝素濃度0.001u／m1，抑制凝血酶所需血肝素0.1u／ml,＞0.15u／ml可能反而抑制ATⅢ與凝血酶結合。精選課件4監(jiān)測與療程⑴監(jiān)測：

密切觀察出血情況。實驗室監(jiān)測：凝血時間（試管法）維持在20～30min，凝血酶時間為正常的2倍以內(nèi)，KPTT維持在正常的1.5～2.5倍。⑵療程：

原發(fā)病因去除、出血、休克好轉、BPC、Fg等指標漸恢復正常，肝素可逐漸減量2～3天，停藥后仍須測指標3天。慢性、亞急性DIC療程適當延長。精選課件

5副作用與處理⑴過敏反應：偶爾發(fā)生，表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、呼吸困難等，處理可予抗組織胺和皮質激素類藥物。⑵過量致出血加重：應立即停藥觀察4～6h，必要時可iv硫酸魚精蛋白（1mg對抗1mg肝素），補充血小板及凝血因子，肝素用量應減小。⑶血小板減少：肝素有促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一時性BPC減少，減少劑量一般可避免。精選課件6肝素治療失敗原因原發(fā)病和誘因未能消除：用藥適應癥不當；用藥時間過晚；劑量掌握不當；體內(nèi)ATⅢ耗竭，肝素不能發(fā)揮作用；酸中毒未及時糾正；補充凝血因子或抗纖溶藥物使用不當。精選課件（三）補充血小板和凝血因子最好是肝素與補充血小板、凝血因子同時治療。輸全血最好輸6h內(nèi)的血，至少24小時內(nèi)的新鮮血，庫血中常缺少血小板、Ⅷ因子、Ⅴ因子。輸入血小板懸液可每日5～10個單位。新鮮冰凍血漿內(nèi)主要凝血因子保存6個月以上。人血凍干血漿（凝血酶原復合物）每瓶相當于20Oml新鮮血漿，富含多種凝血因子；也可直接輸入ATⅢ

濃縮劑，每日150Ou／d，可提高肝素的療效；纖維蛋白原制劑常用于繼發(fā)性纖溶亢進為主、血Fg含量在1g／L以下時，與肝素合用效果好。精選課件（四）抗血小板聚集藥物適用于：高凝期、病因能在短期內(nèi)去除的輕型DIC、DIC已被控制而肝素劑量正在遞減或已停用的病例、診斷尚未完全肯定的病人。對血小板明顯減少者慎用。常用藥物：潘生?。?00～150mg／d）、阿司匹林（80～325mg／d）、低分子右旋糖酐等。精選課件（五）抗纖溶藥物適用于：繼發(fā)性纖溶亢進為主，或在消耗性低凝期已開始有纖溶亢進時，可在用肝素的同時慎用，高凝期不宜使用。常用藥物：6一氨基已酸、對羧基芐胺、止血環(huán)酸等。（六）纖維蛋白溶解劑適用于：栓塞情況嚴重時，常與肝素合用。對新形成的血栓可溶解，但易致出血，DIC后期繼發(fā)纖維蛋白溶解占優(yōu)勢時不宜再用。常用藥物：纖溶酶、鏈激酶、尿激酶等。精選課件（七）腎上腺皮質激素

具有保護溶酶體膜作用，使血漿纖溶酶原不易被激活而抑制纖溶，有促凝作用，同時可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬清除功能，原則上不宜使用。治療原發(fā)必須使用時，應在肝素使用的基礎上應用。（八）臟器功能的維持和保護

DIC病人常死于MODS，積極維持和保護重要臟器功能可降低死亡率。精選課件（九）DIC不同發(fā)展階段的治療特點高凝期：主張肝素早期小劑量應用，同時或使用抗血小板聚集藥物，禁用抗纖溶藥物，一般無須補充全血及凝血因子，主要加強原發(fā)病治療。消耗性低凝期：應以肝素治療為重點，慎用小劑量抗纖溶藥物，可適當補充新鮮血液和凝血因子。繼發(fā)性纖溶亢進期：應以抗纖溶藥物及補血和凝血因子為主，如果不能確定DIC過程是否中止可使用小劑量肝素，不使用纖維蛋白溶解劑。精選課件三、血栓前狀態(tài)

血栓前狀態(tài)（prethromboticstate,PTS）是指血液有形成分和無形成分的生化學和流變學發(fā)生某些變化。精選課件

這些變化可反映血管內(nèi)皮細胞受損或受刺激；血小板和白細胞被激活或功能亢進；凝血蛋白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量減少或結構異常；纖溶因子含量減低或活性減弱，血粘度增高和血流減慢等一系列的病理狀態(tài)。全血和血漿粘度增高。

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