淋巴系統(tǒng)白血病實驗室診斷8.28修改

主要內(nèi)容

一、ALL的實驗室診斷

二、CLL的實驗室診斷

三、異性淋巴細(xì)胞的辨別

第一頁，共31頁。病例討論1患者，男，57歲，因“頭昏、全身乏力、肛周包塊疼痛10+天”入院。查體：中度貧血貌，雙上肢見少量針尖樣出血點，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC24.16×109/L,RBC2.08×1012/L，HGB67g/L,PLT16×109/L，MCV95.2fl第二頁，共31頁。第三頁，共31頁。外周血細(xì)胞形態(tài)（油鏡）第四頁，共31頁。討論分析：根據(jù)外周血細(xì)胞分類與細(xì)胞形態(tài)特點，結(jié)合患者病史，初步考慮為？進一步檢查？

患者中老年男性，中度貧血貌，雙上肢見少

量針尖樣出血點，肝脾未觸及。血常規(guī)提示

白細(xì)胞增高伴兩系降低，查見較多原始幼稚

細(xì)胞，初步考慮急性白血病。建議進一步完

善骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。第五頁，共31頁。骨髓細(xì)胞形態(tài)（低倍鏡20×）第六頁，共31頁。骨髓細(xì)胞形態(tài)（油鏡）第七頁，共31頁?；瘜W(xué)染色（POX）第八頁，共31頁。骨髓報告骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比1:1。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)異常增生，占ANC99%，原始幼稚淋巴細(xì)胞占ANC97.5%。涂抹細(xì)胞易見。粒紅兩系增生受抑，全片未見巨核細(xì)胞，散在血小板減少。POX：原始細(xì)胞呈陰性。根據(jù)FAB分類法：符合ALL-L2骨髓象

（請結(jié)合臨床及細(xì)胞免疫表型分析等進一步檢查，AML-M0待排除。）第九頁，共31頁。實驗室相關(guān)檢查細(xì)胞免疫表型分析：異常細(xì)胞群93.5%，主要表達HLA-DR，CD10，CD19，CD20，CD22，CD34，CD38，CD123，cCD79a，TdT，部分表達CD33。染色體核型分析：未見異常染色體克隆。融合基因檢測：未檢測出可能出現(xiàn)的31種融合基因或癌

基因。基因突變篩查：ASXL1突變。胸部平掃：縱膈內(nèi)見多個淋巴結(jié)，大者短徑約1.2㎝。細(xì)胞免疫表型分析：異常細(xì)胞群93.5%，主要表達HLA-DR，CD10，CD19，CD20，CD22，CD34，CD38，CD123，cCD79a，TdT，部分表達CD33。染色體核型分析：未見異常染色體克隆。融合基因檢測：未檢測出可能出現(xiàn)的31種融合基因或癌

基因?；蛲蛔兒Y查：ASXL1突變。胸部平掃：縱膈內(nèi)見多個淋巴結(jié)，大者短徑約1.2㎝。第十頁，共31頁。診斷急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）第十一頁，共31頁。鑒別診斷1、急性髓細(xì)胞白血病微分化型（AML-M0）2、急性髓細(xì)胞白血病未成熟型（AML-M1）第十二頁，共31頁。

ALL概述：骨髓中非成熟的淋巴細(xì)胞惡性增生，原始和幼稚淋巴細(xì)胞比例>25%，可高達90%以上。取代正常骨髓組織，并可能播散至血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官，引起貧血、出血、感染等癥狀。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治愈率>60％。成人急性淋巴細(xì)胞白血病治愈率約1/3。第十三頁，共31頁。ALL形態(tài)學(xué)－FAB分類L1型：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主，伴有很少的核漿，細(xì)微分布的染色質(zhì)和規(guī)則的細(xì)胞形態(tài)。75％的細(xì)胞中核仁不明顯。L2型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小、染色質(zhì)形式、細(xì)胞核形狀不均一。25％或更多的細(xì)胞中核仁較大,清楚、一個或多個。L3型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，具有規(guī)則的胞核和細(xì)微染色質(zhì)形式，核仁明顯，呈小泡狀，胞漿有較多空泡，強嗜堿性。第十四頁，共31頁。病例討論2患者,男，68歲，因健康體檢時，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大及血

象異常來院就診。查體：頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)稍硬，可移動，最大直徑2CM，肝

肋下未觸及，脾臟肋下可及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC54.43×109/L，LYM77%，MXD4%

NEUT19%，HGB115g/L，PLT234×109/L

。問題：該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進一步做哪些檢查？第十五頁，共31頁。血涂片第十六頁，共31頁。骨髓涂片外周血涂片第十七頁，共31頁。

實驗室檢查（一）血象:以淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多為主要特征。白細(xì)胞＞10×109/L，

淋巴細(xì)胞比例≥50%，淋巴細(xì)胞絕對值≥5×109/L（至少持

續(xù)3個月）。大多數(shù)患者的白血病細(xì)胞形態(tài)與成熟小淋巴細(xì)胞類同，胞

漿少，胞核染色質(zhì)呈凝塊狀。多數(shù)患者外周血涂片中破損細(xì)胞（涂抹細(xì)胞或“籃細(xì)胞”）

增多?？梢娚贁?shù)幼稚淋巴細(xì)胞。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情進展，可出現(xiàn)血小板減少和

貧血。第十八頁，共31頁。（二）骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以

成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞增生受抑，

至晚期可明顯減少。伴有溶血時，幼紅細(xì)胞可代償性增生。骨髓活檢CLL細(xì)胞對骨髓的浸潤可呈結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型和彌

漫型。第十九頁，共31頁。分期標(biāo)準(zhǔn)中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多＞150月Ⅰ0+淋巴結(jié)腫大101月ⅡⅠ+脾臟腫大、肝臟腫大或肝脾均大＞71月ⅢⅡ+貧血（Hb＜110g/L19月ⅣⅢ+血小板減少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，＜3個區(qū)域的淋巴組織腫大*＞10年B血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，≥3個區(qū)域的淋巴組織腫大7年C與B期相同外，尚有貧血（Hb：男性＜110g/L，女性＜100g/L）或血小板減少（＜100×109/L）2年注：*5個區(qū)域包括頭頸部、腋下、腹股溝、脾、肝；肝、脾腫大專指體檢陽性

第二十頁，共31頁。正常淋巴細(xì)胞形態(tài)描述形態(tài)描述：1、大淋巴細(xì)胞，胞體：12~15um，圓形或類圓形。胞核橢圓形，常偏于一側(cè)，核染色質(zhì)緊密而均勻，核仁消失。胞質(zhì)較多，呈清澈的淡藍色，常有少許紫紅色顆粒。2、小淋巴細(xì)胞，胞體：6~9um，圓形或類圓形或蝌蚪形。胞核有小切跡、類圓形或圓形，核染色質(zhì)聚集，呈大塊狀，負(fù)染色質(zhì)不清楚，核仁消失。胞質(zhì)淡藍色或深藍色，常無顆粒，有時可見胞質(zhì)突起。大小第二十一頁，共31頁。三、異型淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點I型空泡型(漿細(xì)胞型)：最為常見，其胞體稍大于淋巴細(xì)胞，圓形。染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，胞質(zhì)深藍色，有空泡，一般無顆粒。漿細(xì)胞樣異性淋巴細(xì)胞：其胞核、胞核較大，染色質(zhì)較粗，漿細(xì)胞出現(xiàn)在外周血中一般為成熟漿細(xì)胞，其核小、染色質(zhì)更粗，核漿比更小。應(yīng)注意鑒別兩者。第二十二頁，共31頁。II型不規(guī)則型(單核細(xì)胞型)：

胞體較Ⅰ型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)淡藍有透明感，邊緣處藍色稍深些，可有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無空泡或僅有少數(shù)空泡。單核樣淋巴細(xì)胞：該細(xì)胞胞體、胞核均較大，胞質(zhì)也較多但不呈深藍色，核染色質(zhì)細(xì)顆?；蚓奂癄?。（單核細(xì)胞染色質(zhì)疏松）第二十三頁，共31頁。Ⅲ型(幼稚型)：胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)致，可有1~2個核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍色，多無顆粒，可有小空泡。正常淋巴異淋第二十四頁，共31頁。異型淋巴細(xì)胞（左）

嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。

異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。

異型淋巴細(xì)胞（左）和嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。異型淋巴細(xì)胞（左）和嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。異型淋巴細(xì)胞（左）和嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。異型淋巴細(xì)胞（左）和嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。異型淋巴細(xì)胞（左）和嗜酸性分葉核粒細(xì)胞（右，分2葉）。異型淋巴細(xì)胞胞核凹陷，染色質(zhì)較粗，胞質(zhì)較多且藍色。嗜酸性粒細(xì)胞可見顆粒減少，但嗜酸性顆粒顏色較典型。第二十五頁，共31頁。異型淋巴細(xì)胞：

該細(xì)胞胞體較大，胞質(zhì)也較豐富、深藍色（這點與單核細(xì)胞不同），胞核較大，染色質(zhì)較粗（但比成熟淋巴細(xì)胞細(xì)些，比幼稚細(xì)胞染色質(zhì)粗些）。

異型淋巴細(xì)胞。該細(xì)胞胞體較大，胞質(zhì)也較豐富、深藍色（這點與單核細(xì)胞不同），胞核較大，染色質(zhì)較粗（但比成熟淋巴細(xì)胞細(xì)些，比幼稚細(xì)胞染色質(zhì)粗些）。第二十六頁，共31頁。異淋：該細(xì)胞還是一個核，只不過呈啞鈴形而已，也不是漿細(xì)胞。漿細(xì)胞的胞質(zhì)可以與它相似，但胞核應(yīng)更小、更致密且常圓形。至于單核細(xì)胞，其胞質(zhì)很不像，胞核也無折疊，只是染色質(zhì)較疏松。

第二十七頁，共31頁。異型淋巴細(xì)胞：

外周血出現(xiàn)的漿細(xì)胞一般為成熟階段。而該細(xì)胞核染色質(zhì)較疏松、不致密，胞核也不圓、偏大。

血片中如檢到介于漿細(xì)胞及異淋之間細(xì)胞，難以確定時，可結(jié)合該細(xì)