提高痰留取成功率PDCA

step-1：確立主題

痰培養(yǎng)是呼吸道感染患者最常見，也是非常重要的檢查項(xiàng)目之一，及時(shí)留取標(biāo)本，對下呼吸道感染的診斷和抗生素的合理應(yīng)用，防止抗生素的濫用均有重要臨床意義。近年來，多重耐藥菌感染病例呈上升趨勢，及時(shí)診斷對加強(qiáng)控制措施、預(yù)防感染爆發(fā)，鑒別多重耐藥菌是否為院內(nèi)感染，減少醫(yī)療糾紛方面，也有重要意義。因此，及早留取高質(zhì)量的痰標(biāo)本至關(guān)重要，留取率低將影響其診斷的準(zhǔn)確性及治療效果。針對住院患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不及時(shí)及合格的情況，我科對留取標(biāo)本的流程進(jìn)行了優(yōu)化，現(xiàn)總結(jié)如下：第一頁，共35頁。

護(hù)士長組織全科護(hù)理人員積極探討如何采用PDCA管理模式來提高痰標(biāo)本留取率圖1：集體討論第二頁，共35頁。

對2016年12月，對在我院呼吸科住院的185例患者患者痰標(biāo)本留取率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用統(tǒng)一的臨床觀察表和專人書面記錄的方法，圍繞患者痰標(biāo)本留取率建立量化的臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。臨床觀察指標(biāo)包括患者留痰標(biāo)本類型及結(jié)果、標(biāo)本不合格原因和追蹤結(jié)果時(shí)間。留取痰培養(yǎng)醫(yī)囑共168例，標(biāo)本未留出院這6例，應(yīng)留取標(biāo)本數(shù)162份，實(shí)際留痰標(biāo)本數(shù)130份，其中未留取21例，不合格11例，合格痰標(biāo)本報(bào)告結(jié)果130份，留取合格率80.5%。這樣不利于對患者病情的了解，在病情診斷和用藥方面存在很大的安全隱患。

step-2：了解現(xiàn)狀第三頁，共35頁。step-3：2016.12月痰標(biāo)本留取登記本住院患者痰標(biāo)本留取情況進(jìn)行調(diào)查第四頁，共35頁。不良原因不良數(shù)不良比率未采集出院（轉(zhuǎn)院）63.7%患者拒絕留取2112.9%患者留錯(cuò)、痰被污染42.5%流程不合理導(dǎo)致標(biāo)本遺漏21.2%護(hù)士未告知留痰的意義及方法53%

step-4：未留痰標(biāo)本的原因數(shù)據(jù)分析第五頁，共35頁。一、計(jì)劃第六頁，共35頁。step-5：目標(biāo)設(shè)定、制定計(jì)劃

目標(biāo)：通過以下方面措施，確保在1月30日之前將住院患者“痰標(biāo)本留取的合格率”提高到90%以上。計(jì)算公式：患者的痰液提取合格率=（痰液合格人數(shù)÷痰標(biāo)本醫(yī)囑總?cè)藬?shù)）×100%第七頁，共35頁。

（QCC）品管小組是由相同、相近或互補(bǔ)的組織活動(dòng)組人員，經(jīng)過全體員工的協(xié)作、集思廣益，按照一定的程序，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具和品管技巧，而解決工作現(xiàn)場、文化、管理和其他方面的問題QCC活動(dòng)的開展可將工作人員緊密聯(lián)系，小組成員之間相互監(jiān)督，不僅達(dá)到自我促進(jìn)、激勵(lì)，而且可相互促進(jìn)，取長補(bǔ)短，喚醒其集體精神，調(diào)動(dòng)成員的工作積極性。通過QCC活動(dòng)提高工作質(zhì)量，工作積極性得到顯著的提升，最終達(dá)到提高工作效率的目的。針對住院患者痰標(biāo)本送檢不及時(shí)的情況，2016年11月底、我科專門建立“品管”QCC小組，目標(biāo)是提高住院患者痰標(biāo)本留取率。step-6：

需要組建質(zhì)量改進(jìn)（QCC）小組第八頁，共35頁。要因分析：通過調(diào)查表、自制痰標(biāo)本留取登記本，從醫(yī)生、護(hù)士、患者、其他等方面分析，觀察并分析未留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的原因，制作魚骨圖，見圖3。對策擬定：全體圈員根據(jù)要因制定對策：對策實(shí)施：自2016年12月起正式實(shí)施，將相關(guān)對策制定成具體方案，在護(hù)士例會上進(jìn)行培訓(xùn)，全科護(hù)士按照制定的方案進(jìn)行實(shí)施，記錄痰標(biāo)本留取登記本，由圈內(nèi)負(fù)責(zé)人再次調(diào)查統(tǒng)計(jì)痰標(biāo)本留取率。擬定活動(dòng)計(jì)劃表：計(jì)劃表的制定以PDCA程序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)[2]，分3個(gè)階段，2016年11月20日確定主題；2017年12月1日實(shí)施階段；2017年1月13號之前討論與改進(jìn)及成果展示階段。第九頁，共35頁。step-7：

原因分析魚骨圖痰標(biāo)本留取率低原因工作量大任務(wù)繁瑣缺乏責(zé)任心出院轉(zhuǎn)科不知留痰意義物品供應(yīng)不足未掌握留痰方法遺囑重復(fù)未評估病人監(jiān)督力度不夠?qū)I(yè)知識欠缺醫(yī)生患者其它個(gè)人因素護(hù)士較早離院咳痰無力痰少不易咳出痰少年齡大，聽力下降文化水平低執(zhí)行力差宣教不到位未采取輔助留痰措施未及時(shí)督促患者標(biāo)本污染第十頁，共35頁。

1、管理方面的原因：①流程制定不合理。我們原來留取痰培養(yǎng)都是醫(yī)囑后次晨由夜班留取，患者入院后當(dāng)日應(yīng)用抗生素及其它治療后，往往第二天沒有痰咳出，造成痰培養(yǎng)留取不及時(shí)；②痰培養(yǎng)留取的方法培訓(xùn)不到位，尤其年輕護(hù)士的培訓(xùn)，年輕護(hù)士對霧化誘導(dǎo)排痰、意識障礙患者自口腔吸痰的方法掌握不好；③護(hù)士長對留取痰培養(yǎng)的督查指導(dǎo)不到位。④標(biāo)本留取的交接班不嚴(yán)格，無記錄可尋，不利于管理。

2、病人及家屬方面的原因：①病人和家屬認(rèn)為住院后只要用上抗菌藥就能治病，做痰培養(yǎng)不能治病，沒有用；

step-8：

痰標(biāo)本未留取的原因分析第十一頁，共35頁。②從經(jīng)濟(jì)方面考慮，病人和家屬不愿做痰培養(yǎng)的檢查；③痰培養(yǎng)留取不合格，查不到致病菌，病人和家屬不接受，認(rèn)為痰培養(yǎng)檢查是浪費(fèi)。

3、護(hù)理人員因素：①護(hù)理人員宣教不到位，病人和家屬不了解及時(shí)留取痰培養(yǎng)對疾病診斷和治療的重要性，因此，不能及時(shí)正確的配合留取；②護(hù)士對留取痰培養(yǎng)的方法掌握不好，尤其對霧化誘導(dǎo)排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及時(shí)留取標(biāo)本。第十二頁，共35頁。步驟212325272930135791011131315171920212325272930135791013負(fù)責(zé)人了解現(xiàn)狀

劉毓英朱莎莎現(xiàn)狀調(diào)查

朱莎莎原因分析

劉毓英朱莎莎主因分析

劉毓英制定計(jì)劃

劉毓英目標(biāo)設(shè)定

劉毓英朱莎莎執(zhí)行

毛美蕾李靖蔡婷檢查執(zhí)行效果

劉毓英朱莎莎形成規(guī)范

劉毓英進(jìn)入下一個(gè)PDCA

劉毓英圖2：痰液留取管控計(jì)劃推進(jìn)時(shí)間表（）注：以30天為統(tǒng)計(jì)周期、N-10為計(jì)劃時(shí)間：N+13為檢查分析時(shí)間第十三頁，共35頁。二、實(shí)施第十四頁，共35頁。1.資料與方法1.1基本資料本科室于2016年12月21日成立品管小組，組員5人，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師24名，副護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2方法主題選定：選題采取頭腦風(fēng)暴法，所有圈員每人提出1個(gè)本科最需解決的問題，并說明本選題的理由，組員根據(jù)可行性、急迫性、重要性和圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評分，總分最高者為本期品管圈的主題，最終選定“提高患者痰標(biāo)本的留取率”為活動(dòng)主題。

step-9：

組織成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（QCC）小組第十五頁，共35頁。圖4：QCC小組的組成員概況成立日期：2016年11月20日人數(shù)：5人平均年齡：26歲學(xué)歷：均為大專職稱：均為護(hù)師組長：劉毓英輔導(dǎo)員：朱莎莎CQI小組成員名稱姓名性別職稱學(xué)歷工作年限組長劉毓英女主管護(hù)師本科10組員朱莎莎女護(hù)師大專8蔡婷女護(hù)師大專4毛美蕾女護(hù)師大專4李靖女護(hù)師大專6第十六頁，共35頁。step-10：

責(zé)任分工

姓名原因分析討論（，從醫(yī)生、護(hù)士、患者、其它等方面分析）劉毓英①加強(qiáng)學(xué)習(xí)與交流：組織學(xué)習(xí)正確痰標(biāo)本的留取等知識，制定留取痰標(biāo)本留取標(biāo)準(zhǔn)流程圖，由護(hù)士長對所有護(hù)士進(jìn)行痰標(biāo)本相關(guān)知識的考核朱莎莎②加強(qiáng)宣教，告知患者及其家屬正確留取痰標(biāo)本的相關(guān)知：召開護(hù)士會議，增強(qiáng)責(zé)任感，使護(hù)理人員充分認(rèn)識正確留取痰標(biāo)本的重要性；制作痰標(biāo)本留取告知書，同時(shí)向患者做好口頭宣教。蔡婷③加強(qiáng)相關(guān)質(zhì)量督導(dǎo)：建立痰標(biāo)本留取登記本，做好交接班，每日責(zé)任護(hù)士根據(jù)登記情況督促患者留痰。毛美蕾④加強(qiáng)護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)：詢問檢驗(yàn)科，確定多項(xiàng)痰標(biāo)本項(xiàng)目可只留取一個(gè)痰盒；報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行霧化吸入，稀釋痰液，促其留痰；拍背以促使患者的排痰。李靖加強(qiáng)監(jiān)督第十七頁，共35頁。

針對應(yīng)用抗生素后痰液減少，痰標(biāo)本不易留出的問題，更改流程：痰培養(yǎng)醫(yī)囑下達(dá)后，主班護(hù)士打印條碼，立即通知責(zé)任護(hù)士留取痰培養(yǎng)。即刻不能留取者，認(rèn)真交班，次晨由夜班護(hù)士留取。仍不能留取者，認(rèn)真交班，繼續(xù)留取。現(xiàn)況把握繪制痰標(biāo)本留取的流程圖，見下圖

step-11：：工作流程優(yōu)化及改進(jìn)措施第十八頁，共35頁。痰標(biāo)本留取流程圖

圖5痰標(biāo)本留取流程圖總務(wù)醫(yī)囑核對醫(yī)囑打印條碼第一次留痰貼標(biāo)本化驗(yàn)單交白班已發(fā)未發(fā)第二次留痰貼第二次化驗(yàn)單1232白班管床痰標(biāo)本盒核對醫(yī)囑發(fā)給病人解釋相關(guān)注意事項(xiàng)大夜班整理標(biāo)本掃條碼+送檢其它班次痰標(biāo)本掃條碼+送檢第十九頁，共35頁。

3.2培訓(xùn)

請檢驗(yàn)科的工作人員培訓(xùn)痰培養(yǎng)留取的正確方法和注意事項(xiàng)；對有痰不易咳出的患者，由責(zé)任護(hù)士采取誘導(dǎo)排痰的方法留取，誘導(dǎo)排痰所采用的鹽水濃度為3％～10%[1]；對不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰標(biāo)本。由?？谱o(hù)士進(jìn)行霧化誘導(dǎo)排痰和自口腔吸痰的操作培訓(xùn)。

3.3對護(hù)理人員強(qiáng)化流程執(zhí)行意識，使其認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行流程的重要性。護(hù)士長每日督查流程執(zhí)行情況。

3.4加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，使其理解痰標(biāo)本送檢的重要性并能積極配合留取工作。step-12：：全方位培訓(xùn)第二十頁，共35頁。

3.7.1建立《痰標(biāo)本留取登記本》，追蹤記錄結(jié)果

登記內(nèi)容包括日期，時(shí)間，患者床號、住院號及姓名，留取痰標(biāo)本的種類（痰培養(yǎng)/痰涂片），由責(zé)任護(hù)士簽名、追蹤時(shí)間、記錄結(jié)果。如有標(biāo)本不合格的患者，應(yīng)及時(shí)分析原因，重新留取標(biāo)本，最終結(jié)果有主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士雙簽名。各班護(hù)士均需查看痰標(biāo)本登記情況，對痰檢陽性的患者在一覽卡和床頭做好標(biāo)識，以及時(shí)有效地控制傳染源，避免患者間交叉感染，減少耐藥結(jié)核桿菌的傳播。

加強(qiáng)管理監(jiān)督，提高標(biāo)本留取及時(shí)率

科內(nèi)采用“護(hù)士長-責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士”三級管理的模式，形成患者痰標(biāo)本留取人人有責(zé)、全科參與的氛圍，并與績效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)護(hù)人員的重視程度，加強(qiáng)標(biāo)本留取及時(shí)率統(tǒng)計(jì)和分析。

step-13：實(shí)施過程第二十一頁，共35頁。

3.7.3更新規(guī)程指南，改良護(hù)理措施

針對醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，參照操作規(guī)則和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，修訂完善了患者留取痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將留取標(biāo)本的步驟做成宣教圖片貼于病房，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

開展知識教育，組織操作培訓(xùn)

向患者及家屬詳細(xì)講解正確留痰標(biāo)本的目的、意義，引起患者思想上重視。通過強(qiáng)化督查，使全科護(hù)士熟練掌握了痰標(biāo)本留取常見護(hù)理問題的處理原則。

第二十二頁，共35頁。step-14：執(zhí)行要點(diǎn)1、患者新入院，責(zé)任護(hù)士為住院患者留痰，并講解痰檢結(jié)果對整個(gè)病情分析的重要性。2、護(hù)士在落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)、交接班時(shí)、查看留痰人數(shù)，并做好記錄，落實(shí)查對制度，保證患者按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合格留痰。3、護(hù)士長、責(zé)任組長在工作中加強(qiáng)監(jiān)督，對于未落實(shí)的及時(shí)查找原因，逐步改進(jìn)。第二十三頁，共35頁。三、檢查第二十四頁，共35頁。

綜合措施制定實(shí)施之后，QCC小組負(fù)責(zé)人通過日查、周查、隨機(jī)抽查及月查等方式進(jìn)行現(xiàn)場檢查或通過查檢表跟蹤檢查。對于薄弱環(huán)節(jié)，利用晨會和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織重點(diǎn)訓(xùn)練，采取加大夜間監(jiān)管力度、專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析、加強(qiáng)查檢表監(jiān)測力度、設(shè)立專職質(zhì)控組長與責(zé)任護(hù)士雙軌核查制、評估并監(jiān)控痰標(biāo)本留取等措施，有針對性地解決問題。

step-15：檢查要點(diǎn)第二十五頁，共35頁。step-16：實(shí)施PDCA后2017年1月痰標(biāo)本留取登記本住院患者痰標(biāo)本留取情況進(jìn)行調(diào)查第二十六頁，共35頁。

step-17：

執(zhí)行效果----檢查前與檢查后相比較2016.12月（執(zhí)行PDCA前）2017.1月（執(zhí)行PDCA后）第二十七頁，共35頁。step-18：柱形對比圖12月實(shí)施前&1月份實(shí)施后對比圖12月份人數(shù)1月份人數(shù)第二十八頁，共35頁。12月留取率占47%1月份留取率占53%12月份痰標(biāo)本留取率

1月份痰標(biāo)本留取率第二十九頁，共35頁。

至2017年1月30止共調(diào)查痰標(biāo)本數(shù)共178個(gè)，留取率為90.4%，超過目標(biāo)值0.4%。同時(shí)團(tuán)隊(duì)責(zé)任感增強(qiáng)，解決問題能力、團(tuán)隊(duì)精神均得到顯著提高。實(shí)施PDCA后，患者痰標(biāo)本留取率從

80％提高至

90.4％。結(jié)論：對呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢進(jìn)行PDCA管理手法，可縮短標(biāo)本留取時(shí)間，提高標(biāo)本送檢合格率。

第三十頁，共35頁。四、改進(jìn)第三十一頁，共35頁。明顯提高，組員積極性增加，解決問題的能力得到很大提升。改善工作效率和品