無創(chuàng)通氣技術臨床應用進

掌握內(nèi)容N0級：掌握無創(chuàng)呼吸機的應用指針，了解無創(chuàng)

通氣應用禁忌癥及相對禁忌癥；N2級：掌握無創(chuàng)呼吸機的應用指針、禁忌癥及

相對禁忌癥，了解無創(chuàng)呼吸機運用的并

發(fā)癥；N3級：掌握N2級知識，參與無創(chuàng)呼吸機風險管理；N4級：掌握N3級知識，了解呼吸機參數(shù)設置。第一頁，共55頁。

主要內(nèi)容

1.無創(chuàng)通氣的應用指針2.無創(chuàng)通氣應用禁忌癥3.無創(chuàng)呼吸機的臨床運用4.風險管理第二頁，共55頁。一.NIPPV總體應用指針1.疾病的診斷和病情具有可逆性。2.有需要輔助通氣的指標：（1）中重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，COPD患者的呼吸頻率≥25次/分，充血性心力衰竭患者呼吸頻率≥30次/分。（2）動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動。（3）血氣異常：PK＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度）＜200mmHg,；3.排出有應用NIPPV禁忌癥中華醫(yī)學會呼吸病學會無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的專家共識第三頁，共55頁。NIPPV在不同疾病中的應用1.COPD急性加重期2.穩(wěn)定期COPD3.心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰竭5.NIPPV輔助撤機6.輔助支氣管纖維鏡檢查7.手術后呼吸衰竭第四頁，共55頁。NIPPV在不同疾病中的應用8.支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征11.胸壁畸形或神經(jīng)肌肉病變12.胸部創(chuàng)傷13.拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾?。核吆粑鼤和＞C合征等第五頁，共55頁。NIPPV相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥PaO2<45mmHg或嚴重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）嚴重肥胖上氣道機械性阻塞第六頁，共55頁。無創(chuàng)通氣的適用范圍

NPPV

急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復治療第七頁，共55頁。二.NIPPV絕對禁忌癥1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.誤吸可能性高4.合并其他臟器功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾?。?.近期氣道/食道術后6.面部創(chuàng)傷/術后/畸形7.不合作第八頁，共55頁。無創(chuàng)通氣的臨床切入點

有創(chuàng)通氣疾病進展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴重呼吸衰竭病情穩(wěn)定后撤機無創(chuàng)正壓通氣第九頁，共55頁。三.無創(chuàng)呼吸機的臨床應用第十頁，共55頁。（一）糾正呼吸衰竭AECOPD呼吸衰竭時行NIV時的指標盡快糾正威脅生命的低氧血癥，使PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%糾正威脅生命的呼吸性酸中毒，盡快使PH達到7.35-7.45，應用兩階段設置不同潮氣量理論；降低PaCO2，允許適當?shù)母咛妓嵫Y，PaCO2水平應適當參考患者緩解期水平。第十一頁，共55頁。NIV的具體措施選擇合適的連接方式合理調節(jié)參數(shù)第十二頁，共55頁。選擇合適的人機連接方式未提高患者帶機依從性，推薦使用鼻罩第十三頁，共55頁。

IPAP(intermittentpositiveairwaypressure)斷斷續(xù)續(xù)的氣道正壓初始吸氣壓6-8cmH2O，逐漸增加至10-20cmH2O，直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量達到10-15ml/kg，最終以達到滿意的通氣和氧合水平。第十四頁，共55頁。參數(shù)調節(jié)：（IPAP）COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸氣壓應達到有效通氣、緩解呼吸機疲勞的目的，在12-14cmH2O，并在短時間上升至16-20cmH2O，病情好轉后逐漸下調IPAP。注意是否合并肺大泡？≤cmH2O第十五頁，共55頁。參數(shù)調節(jié)：EPAP(EPAP等于PEEP)COPD病人：3-5cmH2OCOPDPEEP(1.9-14cmH2O)的處理方法初始通氣——以減輕阻塞為主通氣穩(wěn)定后——以對抗PEEPi為主，PEEPi的50-75

第十六頁，共55頁。參數(shù)調節(jié)：（EPAP)ARDS病人：PEEP值8-12cmH20;隨病情緩解逐漸降低PEEP第十七頁，共55頁。其他參數(shù)的調節(jié)根據(jù)血氣分析和SP02調整FiO2%=21+（氧流量×4）第十八頁，共55頁。其他主要參數(shù)的調節(jié)Instime:根據(jù)病人呼吸頻率調整RR（后備通氣頻率）：通常12-14次/分InsRiseTime:20次/分0.2-0.4秒，25-35次/分0.1-0.2秒＞35次/分0.05-0.1秒 第十九頁，共55頁。掌握應用時機和療程在疾病早中期盡早使用，以提高救治成功率3-4小時Bid-Tid或夜間應用或持續(xù)BiPAP第二十頁，共55頁。NPPV使用后的評估患者在使用NPPV一小時后的情況變化決定NPPV成敗的關鍵；使用NPPV小時后的情況較使用當時的情況似乎具有更好的預測性。第二十一頁，共55頁。無創(chuàng)通氣技術的進展BronchoscopyDuringNoninvasiveVentilation:IndicationsandTechnique支氣管鏡檢查非侵入式通氣:適應癥和技術

第二十二頁，共55頁。（二）呼吸道的管理1、濕化溫化呼吸道36-37℃相對濕度100%或根據(jù)病人舒適度以及痰液粘稠度調節(jié)禁止?jié)窕逕o濕化液第二十三頁，共55頁。（二）呼吸道的管理2.促進排痰協(xié)助翻身拍背霧化吸入治療遵醫(yī)囑及時用藥必要時機械吸痰第二十四頁，共55頁。通過呼吸機管路霧化病人呼吸困難減輕第二十五頁，共55頁。

加溫濕化：與經(jīng)鼻咽腔吸入的氣體狀態(tài)相似，溫度30-31℃，相對濕度50-70%，絕對濕度＞28mg/L。過濾功能：細菌與病毒的有效濾過率為99.99%，包括金葡菌、綠膿桿菌、結核分枝桿菌、艾滋病毒等。結果：保證呼出氣體對周圍人群的傳染，延長呼吸機管路的消毒間隔時間；同時對PaCO2影響不明顯。第二十六頁，共55頁。（三）心理護理1、耐心解釋，告知帶機的必要性和重要性；2、指導病人采取深而慢的呼吸；3、使患者了解常見的不良反應；4、指導康復期患者掌握管路的連接和消毒、懂得發(fā)現(xiàn)漏氣和糾正方法。第二十七頁，共55頁。必要時應用鎮(zhèn)靜劑無創(chuàng)機械通氣中鎮(zhèn)靜劑的應用和安全性觀察

————曹玉書等，中國醫(yī)藥2007年3月第2卷第2期（嗎啡）輕度鎮(zhèn)靜劑對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣預后的影響————郭自強等，新醫(yī)學2012年3月第43卷第3期（咪達唑侖/地西泮/丙泊酚）第二十八頁，共55頁。

右美托咪定用于無創(chuàng)機械通氣鎮(zhèn)靜30例

——陸洋等，醫(yī)藥報道2012年12月第31卷第12期右美托咪定鎮(zhèn)靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣的影響——袁建國等，網(wǎng)絡出版時間2013年10月12日10:04右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣時鎮(zhèn)靜治療及文獻回顧——葉嘉等，臨床肺科雜志2013年7月第18卷第7期第二十九頁，共55頁。綜上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期無創(chuàng)呼吸機不能配合患者應用右美托咪定鎮(zhèn)靜，未見二氧化碳儲留，未增加呼吸道的風險，增加患者依從性，改善患者通氣，氧合，提高無創(chuàng)呼吸機治療成功率，是安全有效的。第三十頁，共55頁。5、提高病人帶機時的依從性（1）避免呼吸機送氣過程中給病人帶鼻/口面罩a.帶鼻/面罩前按“暫停送氣鍵”（Standby）;b.低參數(shù)設置后關機，帶好鼻/面罩后在開機，在逐步提高到治療參數(shù)；c.病人根據(jù)自身適應的壓力調節(jié)。（2）設定合理的模式和參數(shù)。第三十一頁，共55頁。（四）并發(fā)癥的防治——鼻面部壓瘡第三十二頁，共55頁。避免皮膚破損根據(jù)病人的臉型和是否張口呼吸選擇適宜的鼻罩/面罩；面罩佩戴松緊適宜，密閉而不漏氣；預防性使用預防性使用潰瘍貼或泡沫貼使用枕性鼻墊第三十三頁，共55頁。頭罩（Helmet）的特點適合頭面部畸形、外傷（包括燒傷）、免疫受損的患者；患者可自主呼吸、進食及交流；耐受性比面罩更好、并發(fā)癥更少；缺點：面部清洗困難、價格較昂貴第三十四頁，共55頁。

（五）其他并發(fā)癥的防治第三十五頁，共55頁。1、避免腹脹原因：IPAP＞20cmH2O時，有可能超過食道噴門的壓力；張口呼吸，反復咽氣。處理：適當減小吸氣壓。使用鼻罩，閉口呼吸。必要時行胃腸減壓。2、避免頭昏耳脹3、避免誤吸第三十六頁，共55頁。誤吸的預防體位：進餐時床頭抬高至少30度以上不帶機進餐餐后半小時帶機必要時安置保留胃管第三十七頁，共55頁。（六）無創(chuàng)呼吸機使用中常見問題及處理呼吸困難癥狀加重/低氧血癥改善不明顯同步不良二氧化碳潴留改善不明顯潮氣量過小第三十八頁，共55頁。二氧化碳儲留改善不明顯的處理增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩，IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥減少

死腔合理設置EPAP參數(shù)吸痰Prn第三十九頁，共55頁。潮氣量過小的原因及處理原因：IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠；管道漏氣；壓力感應管未連接處理：增加PS值：＞6-8cmH2O密閉管道；連接壓力感應管第四十頁，共55頁。（四）風險管理(RiSkinManagemen)第四十一頁，共55頁。1.合理配置無創(chuàng)呼吸機做好呼吸機購置前的質量論證根據(jù)臨床的實際需要及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，配置適當?shù)暮粑鼨C類型和數(shù)量第四十二頁，共55頁。2.預警管理改變管理模式，制定緊急預案預警管理持續(xù)質量改進；加強無創(chuàng)呼吸機的規(guī)范管理第四十三頁，共55頁。（1）改變管理模式改變傳統(tǒng)的管理模式：建立以預防為主"定期檢修"管理模式，設立科學的檢修周期，要求工程師在制定的時間段內(nèi)，對無創(chuàng)呼吸機進行全面的巡檢，盡可能將故障解決在未發(fā)生以前第四十四頁，共55頁。便“被動”為"主動"定期檢修管理模式確保呼吸機性能完好確保醫(yī)療安全提升護理質量工程師定期全面巡視科室專人完善記錄第四十五頁，共55頁。（2）加強呼吸機消毒管理檢測、清除：每半年檢測一次，清除機內(nèi)灰塵。常規(guī)消毒：每周至少一次專人外殼和機身擦拭消毒，每周更換管路和濕化罐每周更換過濾膜、細菌過濾器第四十六頁，共55頁。（2）制定緊急預案配備無創(chuàng)呼吸機儲備電池/備用機/備用設備；制定停電過程中正確使用無創(chuàng)呼吸機的操作流程；所有醫(yī)務人員掌握緊急預案的實施。避免再次通電、人為使用不當對呼吸機電路的損壞，以降低醫(yī)療成本支出。

第四十七頁，共55頁。

計劃停電操作流程非計劃停電操作流程停電時規(guī)范操作流程第四十八頁，共55頁。

立即通知相關人員檢查呼吸機運轉情況電力恢復一分鐘后待電壓穩(wěn)定時再連接呼吸機交流電源行相關健康宣教使用儲備電期間嚴密觀察患者病情及儲備電池的電量醫(yī)務人員提前守護在患者身旁觀察呼吸機運轉是否正常，人機是否同步停電時立即斷開呼吸機交流電源呼吸機自動切換為直流電工作將不能脫機者的呼吸機提前更換為帶有儲備電池的呼吸機計劃停電急救流程圖第四十九頁，共55頁。不能脫機的危重患者床旁應常規(guī)備簡易呼吸球囊其他醫(yī)務人員將帶儲備電池的呼吸機推至床旁患者突發(fā)停電時立即使用簡易呼吸球囊，輔助通氣其余步驟同前正確連接管道設置參數(shù)后為患者帶機非計劃停電急救流程第五十頁，共55頁。溫馨提示科室應備用至少1臺帶儲備電池的呼吸機首次充電需12-18小時，充電滿后帶機時間為4小時呼吸機在連接交流電的過程中電池自動充電，長時間未使用儲備電（超過3個月）時應人為放電后再充滿，以延長電池的使用壽命。每日檢查呼吸機的性能是否完好，并做好登記，確保應急使用。第五