CRTD起搏器植入術教學查房

永久起搏器（CRTD)植入術后

護理教學查房

心內(nèi)一科

時間：2015.8.2815:30護理查房：今天我們結(jié)合一例永久起搏器（CRTD)植入術后護理進行一次教學查房查房內(nèi)容相關知識病史介紹3.護理查體4.護理問題及措施5.出院指導單腔起搏器：ＶＶＩ(電極導線植入右心室)和ＡＡＩ起搏器（電極導線植入右心房）；雙腔起搏器：兩根電極導線分別置于心房和心室，進行房室順序起搏；三腔起搏器：雙房＋右室三腔起搏器治療房室傳導阻滯合并陣發(fā)性心房顫動；右房＋雙室三腔起搏器(CRT)治療心力衰竭起搏器的類型CRT的概述

CRT（cardiacresynchronizationtherapy）是借助于ICD技術，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎上增加左心室起搏，以恢復房室、室間和室內(nèi)運動的同步性。CRT作為一種新技術，主要用于慢性心力衰竭的治療。它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。CRT相關知識鏈接預防心源性猝死1ICD:植入性心臟轉(zhuǎn)復除顫器

2CRT：慢性心衰的心臟再同步化治療治療心力衰竭3CRTD：慢性心衰的心臟再同步化治療加心臟轉(zhuǎn)復除顫治療心衰+預防心源性猝死病史介紹床號:20床住院號：2015027346

姓名:汪月香性別：女年齡：74歲入院時間：2015年7月23日9:00入院原因：胸悶氣喘反復發(fā)作半年，加重伴不能平臥1天診斷：擴張性心肌病，心律失常，心功能Ⅱ--Ⅲ級病史介紹患者自述于半年前反復出現(xiàn)胸悶及氣喘，不能平臥。近2天來胸悶氣喘加重，稍有活動即加重，伴有雙下肢明顯浮腫。患者既往有擴心，支氣管炎病史。病程中，患者神清，神差，無一過性黑朦，無明顯胸前區(qū)疼痛，夜間不能平臥，飲食睡眠差，大小便正常，體重無明顯下降。查體：體溫36.4℃脈搏:106次/分呼吸20次/分?？茩z查：血壓：123/78mmhg。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕性啰音。心率146次/分，律不齊,可聞及人工瓣膜音。雙下肢可及指凹性水腫。入院輔助檢查:心電圖：快速房顫，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變。24動態(tài)：24h室早16560個，房早2419個。護理查體洗手測量生命體征視診：心尖搏動位置，切口處皮膚情況聽診:心音、心率、心律、心臟雜音，肺部羅音情況叩診：心臟濁音界觸診：心包摩擦音洗手診療經(jīng)過患者出現(xiàn)多次胸悶不適不能平臥，且于7.2715：40出現(xiàn)心力衰竭，給予積極治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。于2015-8-23入導管室行心臟再同步化治療（CRT）術，術中順利，術畢安返，術后生命體征平穩(wěn)。術后ADL評分:35分Braden:15分Morse:40分

NRS：3分護理問題：根據(jù)我剛進行的病史匯報，請哪位同學來分析一下患者目前存在或潛在的護理問題有哪些？章唯：我認為患者存在的護理問題有：有受傷的危險：與心律失常引起的心慌、胸悶、頭暈有關；

舒適的改變：與術后切口疼痛及制動有關；

黃?。?/p>

焦慮：與疾病反復發(fā)作，對治療缺乏信心有關；

有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排

便有關；

方陳蘭：由我來說下患者存在的并發(fā)癥有：出血；

電極移位或脫落；切口感染；

護理問題1

8.23.17:30P有受傷的危險：與心律失常引起的心慌、胸悶、頭暈有關I章唯：①嚴密觀察心率、心律、血壓變化②臥床休息，予床欄應用，協(xié)助完成生活護理③給予安全知識宣教，囑病人避免情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦出現(xiàn)頭暈、黑矇等先兆時應立即平臥，以防跌傷④遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥效果。O8.28.15:00患者可自行下床活動，未發(fā)生跌倒摔傷護理問題2

8.23.17:30P舒適的改變：與術后切口疼痛及制動有關I王芳芳①講解臥位及制動的重要性，取得病人的理解及配合。②關注病人的感受，做好安慰解釋工作，給予腰背部按摩，幫助病人順利度過臥床期。③為病人提供安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠。④分散患者注意力，允許家屬陪伴，解除緊張不安情緒。⑤必要時用鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥反應O8.28.15:00患者疼痛減輕，可適當下床活動，感覺舒適護理問題3

8.23.17:30P焦慮：與疾病反復發(fā)作，對治療缺乏信心有關I黃?、俳榻B病區(qū)環(huán)境，護理人員態(tài)度和藹，各項操作熟練，取得其信任②耐心傾聽主訴，給與心理疏導，緩解其焦慮情緒③介紹有相關疾病恢復好的患者情況，增加其信心，配合治療④爭取社會家庭的支持⑤向患者講解疾病的相關知識，治療方法及預后，消除焦慮O8.28.15:00焦慮減輕，積極樂觀面對疾病及生活護理問題5

8.23.17:30P并發(fā)癥：出血I方陳蘭①告知病人起搏器植入術后注意事項。②囑病人絕對臥床3天，取平臥，術側(cè)肩部制動3天，臥床期間做好生活護理。③傷口局部以0.5--1Kg

沙袋加壓6-8小時，確認無出血后移去。④觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、紅、腫、病人局部有無疼痛，皮膚變暗、發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理

⑤避免術測肢體測量血壓08.28.15:00患者術后第5日切口處周圍無紅腫，出血護理問題58.23.17:30P潛在并發(fā)癥：電極移位或脫落I凌智麗①術后3d平臥或半臥位②嚴禁下床活動或右側(cè)臥位③術側(cè)肩關節(jié)制動3天，肘關節(jié)以下部位可輕微活動④翻身時動作輕柔⑤給予低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激飲食，保持大便通暢，排便時勿用力⑥6周內(nèi)預防感冒，防止劇烈咳嗽使電極移位。O8.28.15:00患者起搏器工作正常，未發(fā)生電極移位或脫落護理問題6

8.23.17:30P有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關I胡麗紅①評估患者排便情況如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。②指導病人適量飲水、合理飲食增加含纖維素食物，如水果、蔬菜的攝入。③給予腹部環(huán)形按摩，以促進腸蠕動。④如有便意不易排出可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露納肛。O8.28.15:00患者術后未發(fā)生便秘：補充護理問題（一）8.2317:30P潛在并發(fā)癥：切口感染I①囑患者保持切口干燥，同時應保持局部皮膚清潔，術后2周內(nèi)應盡量避免洗澡，但要勤換內(nèi)衣②定期更換敷料，嚴格無菌操作。③常規(guī)應用抗生素預防感染④監(jiān)測體溫變化⑤發(fā)現(xiàn)切口局部發(fā)癢、紅、痛現(xiàn)象或有體溫升高，立即予對癥處理O8.28.15:00切口愈合良好，無感染：補充護理問題（二）8.23.17:30P知識缺乏：與疾病認知及缺乏起搏器相關知識有關I①評估患者文化水平，了解其對疾病的了解程度②多于患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合重要性，使其積極配合治療及護理②講解此次手術的意義、目的、術前、術中、術后配合注意事項。③給予多種形式的健康教育增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④出院時給與出院指導O8.28.15:30患者了解部分疾病相關知識，積極配合各項治療及護理：補充護理問題（三）

8.23.17:30P生活自理能力缺陷：與絕對臥床限制活動有關I①根據(jù)病情及護理級別要求巡視病房，認真傾聽主訴，及時滿足其需要②四送到床頭，協(xié)助其進餐、洗漱、床上排便，根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理示范病房服務工作標準，提供各項護理③將常用物品放于病人便于使用的地方④把呼叫器放在其伸手可及的地方，及時解決患者需要O8.28.15:00患者住院期間生活需要及時得到滿足

出院指導請大家說說這個患者出院以后要責任護士要如何進行出院指導（1）囑患者日常需隨身攜帶起搏器植入卡，卡上有患者的姓名、年齡、起搏器生產(chǎn)廠家、型號、何時安裝、短期壽命及各種參數(shù)，以便就醫(yī)時供醫(yī)生參考。（2）教會患者測定、記錄脈搏的方法，每日早、晚各測1次脈搏，若比原心率少5次/min以上，感到胸悶、心悸、頭暈等要馬上到醫(yī)院就診。（3）指導患者熟記并能觀察起搏閾值、起搏功能、電池耗竭情況。（4）注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少摩擦，避免撞擊。（5）凡植入人工心臟起搏器的患者禁止進入強磁和高壓電區(qū)，如核磁共振、微波爐，禁做熱透療法、電針灸刺激、電按摩器、電吹風、牙科電鉆等，防止引起脈沖停止。一般家用電器的使用不受限制，手機應在對側(cè)手臂接聽，不能放在同側(cè)上衣口袋內(nèi)。手臂不宜過度伸展，不宜做重體力勞動。（6）指導睡眠姿勢，心臟起搏器植入術后患者1月內(nèi)的睡眠姿勢為平臥位或左側(cè)臥位，嚴禁右側(cè)臥位，以免起搏電極脫位。術后1個月內(nèi)避免術側(cè)手臂過度伸展及負重。（7）定期到醫(yī)院復診或接受隨訪。（8）積極鼓勵患者獨立生活，告訴其家屬、子女為患者提供安靜舒適的環(huán)境，以利身體康復，提高生活質(zhì)量。朱元紅：下面我就針對這次護理查房提問大家一些相關知識（1）起搏器的類型有哪些？（胡麗紅）（2）永久性起搏器的適應癥有哪些？（凌智麗）

永久性起搏器的適應癥有哪些？（1）心動過緩（2）心動過緩-心動過速綜合征而必須用藥物控制心動過速發(fā)作者。（3）有癥狀的II度以上AVB，不論有無癥狀和類型；（4）無癥狀的II度以上AVB，但心室率＜40次/分，或證實心臟停搏＞3秒；（5）由高度AVB誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者；（6）三度房室傳導阻滯。（7）嚴重收縮功能不全性心力衰竭護士長總結(jié)大家問題回答的都非常好，對該類疾病的相關知識掌握的都非常全面，既鞏固了我們的專業(yè)知識又學到了新的知識，了解了護理的新進展，經(jīng)過我們醫(yī)生護士的精心治療和護理，該患者恢復良好，但對此類患者今后我們?nèi)孕鑷烂苡^察該生命體征變化，加強患者的健康教育，提高對疾病的認知水平，減少發(fā)病次數(shù)，提高生活質(zhì)量，希望大家在以后的工作中能將自己所掌握的知識充分應用到臨床工作中，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。謝謝傾聽附錄資料:不需要的可以自行刪除常見職業(yè)病簡介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類：生產(chǎn)過程中長期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質(zhì)，無機粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強，游離二氧化硅含量超過10%的粉塵，稱為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機理粉塵的致病機理有脂質(zhì)過氧化學說，鈣離子通道學說，免疫學說等。但無論通過何種機理，都是以下過程空氣中的粉塵→經(jīng)呼吸道進入肺泡→肺泡中的吞噬細胞吞噬矽塵顆粒→塵粒通過不同機制對吞噬細胞發(fā)生毒作用→吞噬細胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細胞破裂→釋放出矽塵顆?！鶋m顆粒被另一吞噬細胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現(xiàn)，并進行性加重。但塵肺病人的臨床表現(xiàn)與病變程度往往不一致。2、胸部X-線表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)3、并發(fā)癥：最常見的有肺結(jié)核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機構中，3名以上有診斷資質(zhì)的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請（可以在戶口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機構）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測、健康監(jiān)護等資料。4、依據(jù)國家職業(yè)病診斷標準和病人臨床表現(xiàn)進行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機會汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質(zhì)量大易沉積在車間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機理和臨床表現(xiàn)1、中毒機理：空氣中的汞通過呼吸道極易吸收進入體內(nèi)，在體內(nèi)主要分布于肝臟、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)。汞與細胞內(nèi)蛋白質(zhì)上的巰基結(jié)合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現(xiàn)：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產(chǎn)工藝、汞作業(yè)車間地面應光滑、并在車間內(nèi)四周設溝槽、排風扇設在車間的下部、定期用碘對車間進行熏蒸。2、嚴格的健康監(jiān)護措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過消化道、呼吸道吸收進入體內(nèi)，職業(yè)接觸主要通過呼吸道，生活接觸主要通過消化道吸收。鉛對神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類：常見的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、光氣、硫酸二甲酯、氟化物、環(huán)氧乙烷、臭氧等。二、刺激性氣