多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)

精選護(hù)護(hù)理評(píng)估多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)估傷情評(píng)估采取ABCDE法[1]：通過(guò)與清醒患者進(jìn)行交談,看患者口唇、面部顏色,胸廓運(yùn)動(dòng),聽(tīng)呼吸音,有無(wú)呼吸困難等快速判斷患者有無(wú)氣道梗阻。氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺,打鼾或咕嚕音,伴有喘鳴,因低氧引起煩躁,使用輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸,或有胸廓反常運(yùn)動(dòng)等。一確認(rèn)患者存在氣道梗阻,馬上通過(guò)提下頦骨或托下頜,放置口咽通氣管,氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)等方法打開(kāi)氣道。如懷疑有頸椎損傷的患者,在打開(kāi)氣道的過(guò)程中一定要保護(hù)好頸椎。2、B呼吸氣道通暢的基礎(chǔ)下,通過(guò)觀察患者的呼吸頻率,口唇、面部顏色、有無(wú)發(fā)紺,有無(wú)輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng),胸廓有無(wú)穿透?jìng)?連枷胸及“吮吸樣”傷口等。觸摸氣管有無(wú)移位,有無(wú)肋骨骨折,皮下氣腫,叩診鼓音現(xiàn)象,迅速判斷患者的呼吸情況,異常者給予氧氣吸人,必要時(shí)進(jìn)行人工輔助通氣。因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸,立即排氣減壓；開(kāi)放性氣胸迅速閉合傷口；大量血胸者可予胸腔引流固定連枷胸等對(duì)癥緊急處理。3、C循環(huán):評(píng)估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢溫度、通過(guò)觸摸患者的撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)搏動(dòng),可初步判斷血壓;在評(píng)估的同時(shí),護(hù)理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對(duì)傷者的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果出血得到了有效控制止血,則可大量地進(jìn)行精選.估(三)實(shí)驗(yàn)室檢液體復(fù)蘇,但止血不確切時(shí),則只能進(jìn)行維持低血壓液體復(fù)蘇,保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、D神經(jīng)功能障礙:通過(guò)對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)、對(duì)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)等,觀察神經(jīng)功能有無(wú)障礙及障礙的程度。5、E顯露:去掉全身衣服,進(jìn)行全面檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保暖注意：如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒(méi)有危及生命的情況則繼續(xù)執(zhí)行進(jìn)一步評(píng)估即從頭到腳的評(píng)估。創(chuàng)傷進(jìn)一步評(píng)估[2]：用于全身傷情評(píng)估,今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況；1、尿液監(jiān)測(cè)：應(yīng)每小時(shí)測(cè)量尿量,尿量<30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定,血容量已補(bǔ)足而尿量仍少,應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。正常人的尿一般呈酸性,若休克患者尿pH持續(xù)低于5.5,表明患者已有嚴(yán)重的酸中毒。2、血常規(guī)：在休克早期未進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí),雖丟失大量紅細(xì)胞,但由于血液濃縮,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍。液體復(fù)蘇后,血紅蛋白與血細(xì)胞比容均下降。如果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行性下降,要考慮存在活動(dòng)性出血的可能。3、電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時(shí)血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化,一方面使內(nèi)環(huán)境紊精選?？茖？谱o(hù)理監(jiān)測(cè)亂,加重休克,另一方面亦影響抗休克治療,因此應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。4、血?dú)夥治觯簢?yán)重多發(fā)傷時(shí),大多存在酸堿平衡紊亂。一般來(lái)講,休克時(shí)的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。5、血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),血糖升高。在嚴(yán)重休克的后期,如果葡萄糖來(lái)源斷絕,再加上肝臟的血液灌注不足,肝臟的糖異生降低,可出現(xiàn)低血糖。因此,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖濃度。6、血乳酸：嚴(yán)重休克時(shí),血中的乳酸水平上升。動(dòng)脈血中的乳酸含量可反映細(xì)胞的缺氧程度。呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重多發(fā)傷患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息,導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異物、血塊、分泌物等,必須及時(shí)清理。有舌后墜者常規(guī)放置口咽通氣管;呼吸衰竭者行氣管插管,用呼吸機(jī)輔助呼吸。在給氧過(guò)程中必須根據(jù)患者呼吸困難程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,隨時(shí)調(diào)節(jié)糾正休克給氧濃度及給氧時(shí)間。1、迅速建立靜脈通道：選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈,迅速建立靜脈通路2~3條,以保證輸液通暢,準(zhǔn)確有效地使用急救藥物。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液,不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液[4]。2、液體復(fù)蘇：一般以晶體液為主,并及時(shí)配血,輔以706代血漿、低分子右旋糖酐等。精選.限制性液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇(延遲液體復(fù)蘇),即通過(guò)控制液體輸入量和輸入速度,使血壓維持在一個(gè)較低的范圍,既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注,又不至于過(guò)多影響機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境[6]。對(duì)于合并肺挫傷患者,宜行限制性液體復(fù)蘇,因?yàn)閯?chuàng)傷后肺毛細(xì)血管基底膜通透性增強(qiáng),過(guò)多輸液會(huì)使其進(jìn)入肺間質(zhì),并滯留于其中,增加換氣功能障礙。在手術(shù)徹底止血前,只給予少量或中量的平衡液維持機(jī)體基本需求,在手術(shù)徹底止血后進(jìn)行大量液體復(fù)蘇,并以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等作為早期復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)手段,將動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)到略高于維kPa上,尿量>25mL/h,說(shuō)明腎臟血流灌注尚可,如果尿量較多但血壓仍然不升高者,則增加膠體液的比例[6]。根據(jù)休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度：采用休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)根據(jù)血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。采用血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行救治,維持收縮壓在70~90mmHg在第1個(gè)30min內(nèi)快速輸入晶體1000~1500mL,膠體500mL,休克緩解后則減慢補(bǔ)液速度,否則繼續(xù)加快補(bǔ)液速度或適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物,其補(bǔ)液速度的準(zhǔn)確率為90.1%[7]。經(jīng)補(bǔ)液后,血壓仍無(wú)回升者要查明是否有活動(dòng)出血,盡快控制出血;維持中心靜脈壓在(6±2)cmHO,過(guò)低時(shí)加快補(bǔ)液速度,2精選.(三)傷口出血的處理(四)病情觀察過(guò)高則減慢或適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物?？茖W(xué)進(jìn)行輸液管理：液體復(fù)蘇過(guò)程要保證靜脈通路通暢,嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)調(diào)整輸液速度和液體成分;大量輸液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。迅速控制活動(dòng)性出血是早期急救護(hù)理的重要手段。對(duì)開(kāi)放性骨折、活動(dòng)性出血患者，給予夾板固定和用無(wú)菌敷料加壓包扎止血；對(duì)于四肢動(dòng)脈斷裂出血，必要時(shí)行止血帶止血[8],其方法為:距傷口上10cm處扎止血帶,帶下墊紗塊,勿直接扎在皮膚上,松緊適度;注明止血帶使用時(shí)間,30~60min松開(kāi)1次,松開(kāi)時(shí)應(yīng)用其他止血的方法止血,隔3~5min重扎;密切觀察肢體血液供應(yīng)情況,注意有無(wú)血管、神經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況,并有效維持患者血壓；對(duì)胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；對(duì)刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動(dòng)靜脈活動(dòng)性出血點(diǎn)行結(jié)扎并用無(wú)菌敷料包扎止血，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量；對(duì)單純頭皮出血可加壓包扎止血，開(kāi)放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無(wú)菌紗布覆蓋臨時(shí)包扎，若病情允許可將患者頭部抬高1、意識(shí)狀態(tài)：判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢(shì)的重要標(biāo)志是患者的意識(shí)狀態(tài)。合并顱腦損傷時(shí),患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng),或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡,結(jié)合瞳孔變化,多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能[5]。護(hù)士應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,配合醫(yī)生送患者到手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)治療。精選體位護(hù)理胸部損傷患者重點(diǎn)觀察有無(wú)連枷胸,有無(wú)血?dú)庑丶靶陌钊Y狀,患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng),應(yīng)用胸帶包扎固定胸部,以減輕疼痛和抑制反常呼吸,避免加重胸部損傷。腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度,有無(wú)移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)等,另外,還要注意腹圍情況,腹圍增加1cm,貯血量為2900骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24~48h,患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高,意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快,則可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征[8],應(yīng)給予激素、高壓給氧、通氣支持等對(duì)癥支持?；颊哂行аh(huán)血容量嚴(yán)重不足,腦灌流減少時(shí),采取去枕平臥位;循環(huán)狀態(tài)若有改善,則可以抬高上身10~20°;合并昏迷時(shí),頭偏向一側(cè);有顱腦損傷伴腦疝時(shí)抬高頭部15~30°;有胸部損傷或有胸腔引流的患者,如無(wú)休克可給予半臥位,以緩解呼吸困難和利于引流;有下肢供血不足時(shí),則不宜抬高下肢,以防肢體缺血壞死;對(duì)休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者,以搶救生命為主,防止過(guò)多搬動(dòng)、翻身,引起血壓波動(dòng)、休克加重導(dǎo)致死亡[7]。精選理對(duì)意識(shí)清醒的患者,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安撫患者及家屬,緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜,讓患者有安全感,消除其緊張、恐慌心理,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員面帶微笑,仔細(xì)耐心傾聽(tīng)患者并盡量滿足患者訴求,滿足患者心理及身體需要,讓患者精神放松,爭(zhēng)取早日康復(fù)。[1]高芙蓉,肖志勇.初級(jí)創(chuàng)傷評(píng)估ABCDE法在麻醉恢復(fù)室交接班中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)[2]張陽(yáng)春,吳敏,季學(xué)麗,李玫,陳旭峰.創(chuàng)傷評(píng)估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)參王藝