助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題

【MeiWei_81重點借鑒文檔】助理醫(yī)師踐技能病例析試題病例分［病例摘要］男性，歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在℃到℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：℃/分，R20次/分，。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率次分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；濰b130g/L,WBC11.7?109/L,分79%1%20%plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)-)［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷左側肺炎肺炎球菌性可能性大)二)診斷依據1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音3.化驗血WBC增高，伴中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷(5)其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進一步檢查(4)1.R線胸片2.痰培養(yǎng)藥敏試驗四、治療原則(3)1.抗感染：抗生素2.對癥治療病例分2［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35，氣喘天?；純?5前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效12前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】次日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2第1，足月順產，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體T37.2℃/分/分重8kg長，頭圍40cm胸圍前囪發(fā)育正常營養(yǎng)中等急性重病容煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率次/，律齊，腹平軟，肝肋下，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏，雙巴氏征(-)化驗：血常規(guī)：：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉，淋巴，。尿糞常規(guī)正常［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭二)診斷依據1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇(三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音有心衰體征呼吸增快>次分心率明顯增快(/分),心音低鈍肝大,下肢水腫3.化驗血WBC及中性分葉粒細胞增高二、鑒別診斷(5)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎三、進一步檢查(4)1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血氣分析、R線胸片3.肝腎功能、血電解質4.心電圖、超聲心動圖四、治療原則(3)1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解痙病例分3［病例摘要］女性，歲，間斷咳嗽、咳痰年，加重伴咯血2個月?；颊?前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】1月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直嗽，少量白痰，未再復查胸片2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體T37.4℃,P94/分R22次分BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率次/，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉?，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（）［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2二)診斷依據1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷(5)1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌三、進一步檢查(4)1.R線胸片2.痰找結核菌要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則(3)1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素病例分4［病例摘要］男性，歲，低熱伴右側胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱溫37.5℃間盜汗伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙年。【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】查體：℃/分，R20次/分，，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大二)診斷依據1.低熱盜汗由開始胸痛明（干性胸膜炎到有積液后的胸痛減輕快2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷(5)1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病如致胸腔積液三、進一步檢查(4)1.胸片2.胸部胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查4.PPD血清結核抗體測定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則(3)1.病因治療：抗結核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素病例分［病例摘要］男性，35，尿頻、尿急、尿痛伴血尿月余6月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫(yī)院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予氟呱酸”環(huán)丙沙星等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重約半小時排尿一次病以來食欲正常大便正常平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年1/天；飲10，半斤/天。家族史無特殊?！綧eiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】體檢發(fā)育正常，營養(yǎng)中等膚鞏膜無黃染淺表淋巴結不大心肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2大小不則硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿蛋白（），紅細胞滿視野，白細胞20-30/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺舊結核病.B超：左腎內部正常結構消失可探及多個大小不等液性區(qū)腎實質變薄并有破壞腎未見異常，右輸尿管下段擴張膀胱容量小于50ml腹平片(靜脈尿路造影左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮二)診斷依據1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白++)一般抗感染藥物無效，左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不大質硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶5.B超、IVP示左腎結核二、鑒別診斷(5)1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進一步檢查(4)晨尿檢查結核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3)1.聯(lián)合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除2.術后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結核治療3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除病例分6［病例摘要］男性，歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息1時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒?！綧eiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】查體：℃,P72次/，R20次/分Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心92/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋，有壓痛，肝頸靜脈反流(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；炑Ｒ?guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋比重鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)3.肺部感染二)診斷依據1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L治療左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率2.高血壓?、笃?2級，極高危險組二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音二、鑒別診斷(5)1.冠心病2.擴張性心肌病3.濕性心臟病二尖瓣關閉不全三、進一步檢查(4)1.心電圖、超聲心動圖2.R線胸片，必要時胸部3.腹部14.血A/G血Na+，Cl-四、治療原則(3)1.病因治療：合理應用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥對癥治療：控制感染等病例分7［病例摘要］男性，歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛并向左肩放射經休息可緩解二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5，血壓，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1/天，其父有高血壓病史。【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】查體：T36.5℃次/分次/分，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心84/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大竇性心律心功能Ⅰ級2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）二)診斷依據1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到級，高血壓標準(收縮壓而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷(5)1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤三、進一步檢查(4)1.心絞痛時描記心電圖或作2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影四、治療原則(3)1.休息，心電監(jiān)護2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療病例分8［病例摘要］男性，歲，持續(xù)心前區(qū)痛小時。4時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘片未見好轉憋氣力汗便正常高血壓病6高血壓未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10，每日20左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次分，R24次/分，，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】心叩不大，心律100/分，律齊，心尖部/6收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L,WBC9.6×109/L,類：中性分葉粒，淋巴，單核，尿蛋白微量，尿糖(尿酮體(，鏡檢(-)［分析］一、診斷及診斷依據一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.糖尿病2二)診斷依據1.老年男性，持續(xù)心絞痛小時不緩解，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷(5)1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、進一步檢查(4)1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析四、治療原則(3)1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察病例分［病例摘要］男性，歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐小時患者于2時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛壓榨性有瀕死感休息與口含硝酸甘油均不能緩解伴大汗惡心嘔吐過兩次為胃內容物二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每1包查體：℃/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100/分，有期前收縮次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：升高，QRSV1-5呈型，T倒置和室性早搏。［分析］【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】一、診斷及診斷依據(8)一)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級二)診斷依據1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史危險因素)2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷(5)1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進一步檢查(4)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則(3)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療病例分10［病例摘要］男性，歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐小時患者于2時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛壓榨性有瀕死感休息與口含硝酸甘油均不能緩解伴大汗惡心嘔吐過兩次為胃內容物二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每1包查體：℃/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100/分，有期前收縮次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：升高，QRSV1-5呈型，T倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷依據(8)【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級二)診斷依據：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史危險因素)2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷(5)1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進一步檢查(4)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則(3)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療病例分11［病例摘要］男性，歲，間斷上腹痛余年，加重2周，嘔血、黑便6小時10年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2來加重，納差，服中藥后無效。小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共700g，并嘔吐咖啡樣1次，，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：℃,P108次/分R22次分Bp90/70mmHg神清，面色稍蒼白，四肢濕冷無出血點和蜘蛛痣身淺表淋巴結不大鞏膜無黃染心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10/分，雙下肢不腫。【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】化驗Hb類N69%L28%M3%plt，大便隱血強陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期二)診斷依據1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(<120g/L)二、鑒別診斷(5)1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血出血性胃炎三、進一步檢查(4)1.急診胃鏡2.R線鋇餐檢查出血停止后)3.肝腎功能四、治療原則(3)1.對癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內鏡止血、手術治療病例分12［病例摘要］男性，45，反復黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數大致同前，1-2次/，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便600ml，并嘔鮮血約，當即暈倒，家人急送我院，查，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。年代在農村插隊，年發(fā)現(xiàn)有“胃潰瘍”史10，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。查體：T37℃/分，，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下，并過正中線，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音次/分［分析］一、診斷及診斷依據(8)【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水二)診斷依據1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動性音（+）二、鑒別診斷(5)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進一步檢查(4)肝功能檢查，乙肝全套、AFP血常規(guī)2.影像學檢查：超、CT，緩解時可作食管造影內鏡檢查四、治療原則(3)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血賁門周圍血管離斷術病例分13［病例摘要］女性，歲，大便次數增加、帶血個月3前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：℃/分，R18次/分，一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷結腸癌二)診斷依據1.排便習慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷(5)1.炎癥性腸病2.回盲部結核3.阿米巴痢疾三、進一步檢查(4)1.鋇劑灌腸造影2.結腸鏡檢3.腹部四、治療原則(3)1.病理證實后行根治性手術2.輔助化療病例分14［病例摘要］男性，歲，上腹部隱痛不適月2前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院“胃炎”行治療，稍好轉。近半月自覺乏力體重較2前下降3公斤日大便色黑我院就診查次大便潛血，查血Hb96g/L,為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，支/，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常腹平坦未見胃腸型及蠕動波腹軟肝脾未及腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛無肌緊移動性濁音(-)腸鳴音正常直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷胃癌二)診斷依據1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見4.便潛血2(+)二、鑒別診斷(5)1.胃潰瘍2.胃炎三、進一步檢查(4)1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】3.胸片四、治療原則(3)1.開腹探查，胃癌根治術2.輔助化療病例分15［病例摘要］男性，歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛為持續(xù)性有時向右肩背部放射無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫(yī)院就診超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院?；颊甙l(fā)病來吐、腹瀉，偶有發(fā)體溫最高℃)大小便正常，體重下降約公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史無煙酒嗜好無藥物過敏史家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：℃、P78次/分，次/分，Bp110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般神清合作全身皮膚無黃染鞏膜輕度黃染鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及MruphRssign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音次/，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/mlB超肝右葉實質性占位性病變，，肝內外膽管不擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷肝癌原發(fā)性，肝細胞性)二)診斷依據1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，升，上升超所見二、鑒別診斷(5)1.轉移性肝癌2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查(4)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查必要時行肝穿刺活檢四、治療原則(3)1.手術【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】2.介入治療3.肝移植病例分16［病例摘要］男性，歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)因既往有膽石癥病史故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/LGlu7.80mmol/L,B提示肝內膽管擴張膽囊外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結、胰腺病史，否認藥物過敏史查體：℃/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染有搔痕無出血點及皮疹淺表淋巴結不大鞏膜黃染頸軟無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次分。輔助檢查：中性73%淋巴，單核，尿膽紅素(+)，尿膽原(，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B檢查已如上述。。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大二)診斷依據1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B示肝內膽道擴張二、鑒別診斷(5)內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等三、進一步檢查(4)1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP皮經肝膽道造影)四、治療原則(3)1.手術減黃2.手術切除腫瘤病例分17【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】［病例摘要］女性，歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。1前無明顯誘因出現(xiàn)明顯黃疸皮膚瘙癢伴有輕度腹痛無明顯發(fā)熱，經對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。查體發(fā)育營養(yǎng)正常鞏膜皮膚明顯黃染淺表淋巴結無腫大心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，MurphR征(-)無移動性濁音，腸鳴正常。本院B：肝內膽管擴張，直徑肝總管直徑0.8cm，膽總管未見結石。實驗室檢查：中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結石待除外二)診斷依據1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性3.B超示肝內膽管擴張4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5)1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結石3．肝胰腫瘤三、進一步檢查(4)1.影像學檢查：或2.必要時以PTC(經皮經肝膽道造影協(xié)助四、治療原則(3)1.手術探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經皮經肝膽道引流備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌病例分18［病例摘要］男性，歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心周，皮膚黃染1周來診患者2前無明顯誘因發(fā)熱達℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】查體：℃，P80次/分，次/分，Bp120/75mmHg皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征-)，下肢不腫。化驗：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網織紅細胞尿蛋白(-)，尿膽紅素+)，尿膽原，大便顏色加深，隱血(［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4二)診斷依據1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1后出現(xiàn)黃疸2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性1分二、鑒別診斷(5)1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、進一步檢查(4)1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學指標3.腹部四、治療原則(3)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等3.護肝藥物4.中醫(yī)藥病例分19［病例摘要］男性，歲，咽部不適3周，浮腫、尿少13前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)RBCWBC不，血壓增高，口“阿莫仙”“保腎康癥狀無好轉來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。查體：℃,P80/分，R18次分，皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?！綧eiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】化驗Hb140g/L,WBCplt尿蛋白(量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN140umol/L。血IgG、、IgA常，：，乙肝兩對半(［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分二)診斷依據1.在部感染2周發(fā)生少尿(眼瞼)紅高(160/96mmHg)2.化驗尿蛋白(，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗有氮質血質，低3.鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷(5)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進一步檢查(4)1.腹部雙腎大小2.ANA譜3.必要時腎活檢四、治療原則(3)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療病例分20［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿天，進行性少尿8患兒10前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m無用藥史患病以來精神食欲稍差大便正常睡眠可既往曾患氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：℃/分，R24次/分，，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下，無壓痛，脾未及，移動性濁音(，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫?！綧eiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅，WBC11.3×109/L,分葉，淋巴，單核，plt207×109/L，尿蛋白(++)，紅細胞高倍，白細胞高倍，比重，24時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐總蛋白白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全二)診斷依據1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫雙下肢可凹性水腫尿蛋白(++)尿紅細胞增多血補體(C3)減低ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5)1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、進一步檢查(4)1.血氣、血電解質2.B超3.R線胸片4.必要時腎活檢四、治療原則(3)1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴格液體管理，限制水量病例分21［病例摘要］女性，歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達，伴尿量增多，主食由6/日增至斤/，體重在6月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)服用降糖藥物治療好轉一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊科檢查輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36℃，/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失征(-)。化驗Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白尿糖(+++)WBC0-3/高倍，血［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.糖尿病2：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病2.高血壓病I期（2，中危組）二)診斷依據1.糖尿病2及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓病I期（2，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據二、鑒別診斷(5)1.糖尿病12.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進一步檢查(4)1.24小時尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C釋放試驗3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動圖四、治療原則(3)1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調整降糖藥、適當運動2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分22［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰和發(fā)熱32年，再發(fā)加重232前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)-2次。入院前2天無明顯【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】誘因發(fā)熱達38℃,寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往年前患十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：℃/分，R20次/分,，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛雙下肢不腫?；灒褐行苑秩~86%桿5%，淋9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，高倍。［分析］更多資料請登錄醫(yī)博園論壇一、診斷及診斷依據(8)一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作二)診斷依據1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白+），WBC多數，可見膿球和管型二、鑒別診斷(5)1.下尿路感染2.腎、尿路結核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、進一步檢查(4)血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數+藥敏試驗2.腎功能(BUN，濃縮試驗,滲透壓血尿2-MG)3.泌尿系影像學檢查(IVP）B超四、治療原則(3)1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復發(fā)病例分23［病例摘要］患者女性25，因面色蒼白、頭暈、乏力年余，加重伴心慌1月來診。1前無明顯誘因頭暈乏力人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤但能照常上班，近1月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】病史無藥物過敏史結婚半年月經初潮14歲天/27末次月經半月前，近2月經量多，半年來更明顯。查體：T36℃，P104次分，R18次/分，，一般狀態(tài)好，貧血貌皮膚粘膜無出血點淺表淋巴結不大鞏膜不黃口唇蒼白舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗：分類:中性分葉，淋巴單核3%，plt260?109/L，網織紅細胞1.5%,蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血-)血清鐵50?g/dl。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷：1.缺鐵性貧血月經過多所致2.月經過多原因待查二)診斷依據：1.月經過多2.化驗：小細胞低色素性貧血3.血清鐵低二、鑒別診斷(5)1.慢性病貧血2.海洋性貧血3.鐵幼粒細胞貧血三、進一步檢查(4)1.骨髓檢查鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結合力3.婦科檢查：包括、必要時診刮四、治療原則(3)1.去除病因：治療婦科病2.補充鐵劑病例分24［病例摘要］男性，歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：℃，P96次/分，次/分，Bp130/70mmHg貧血貌，皮膚無出血點和皮疹淺表淋巴結不大鞏膜無黃染心界不大心率次分律齊，心尖部Ⅱ/6收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】化驗：Hb75g/LRBC3.08×1012/L,MCV76flMCH24pgMCHC26%，網織紅細胞1.2%分類中性分葉酸巴核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大二)診斷依據1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱(+)有關鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤依據中年以上男性有時胃部不適但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷(5)1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血三、進一步檢查(4)1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原4.腹部或四、治療原則(3)1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術2.補充鐵劑3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞病例分25［病例摘要］男性，歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒篐b45g/L,RBC1.5×1012/L,網織紅細胞類：中性分葉，淋巴單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】陽性率，積分分，血清鐵蛋白210，血清鐵170μg/dl,鐵結合力280μg/dl，尿常規(guī)(尿驗陰性。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大二)診斷依據1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增1陽性率和積分均高于正常血清鐵蛋白和血清鐵增高而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性二、鑒別診斷(5)1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血三、進一步檢查(4)1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細胞培養(yǎng)3.糖水試驗和Ham試驗以除外分4.肝腎功能以利于治療肝功異常不能用雄性激素)四、治療原則(3)1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植②改善微循環(huán)654-2一葉秋堿硝酸士的寧(選一種)③抑制免疫：強的松，左旋咪唑1.53.中醫(yī)中藥辯證施治病例分26［病例摘要］女性，歲，乏力、面色蒼白半個月半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)痛、脫發(fā)、光敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。查體：T36.5℃次/分次/分，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水(-)，雙下肢不腫?；灒貉狧b68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網織紅細胞尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】尿膽原強陽性便常規(guī)(-)血(總膽紅素μmol/L接膽紅素5μmol/L，試驗+)。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）二)診斷依據有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大2.鞏膜輕度黃染結合化驗血間接膽紅素增高尿膽紅素陰性尿膽原強陽性)為溶血性黃疸低，網織紅細胞明顯增高達，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，試驗未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因二、鑒別診斷(5)1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎三、進一步檢查(4)1.骨髓檢查及骨髓鐵染色2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清、IgA、定量3.其他有關溶血的檢查4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查四、治療原則(3)1.首選糖皮質激素2.免疫抑制劑或切脾3.對癥治療病例分27［病例摘要］女性，歲，煩燥不安、畏熱、消瘦月余患者于2前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增2次，小便無改變，近2月月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：℃,P92/分,/分，。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺-)，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)二)診斷依據1.有怕熱多汗，性情急躁【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷(5)1.單純性甲狀腺腫2.神經官能癥3.結核，惡性腫瘤三、進一步檢查()1.頸部，同位素掃描2.T3、TSH測定碘攝取率四、治療原則(3)1.內科藥物治療2.必要時行甲狀腺次全切除術病例分28［病例摘要］女性，歲，多食、多汗、易怒年，勞累后心慌、氣短2個月1前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的兩/增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，T3600ng/dl(RIA)T420.5，給予口服他巴唑,三次口服，月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14，天/30，近一年閉經，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次分，R26次/分，，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級二)診斷依據【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有、T4增高和他巴唑治療有效2.甲亢性心臟病①有Graves?、趧诶酆笮幕?、氣短明顯，夜間有憋醒心界稍向左大，心率次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷(5)1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病三、進一步檢查(4)1.T3、TSH和TGAb、TPOAb2.心電圖和超聲心動圖3.心肌酶譜和肌電圖4.血K+、Na+、四、治療原則(3)抗甲狀腺藥物治療2.控制心衰：利尿，強心，擴血管3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理病例分29［病例摘要］男性，歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒未見嘔吐房間有一煤火爐患者一人單住昨晚還一切正常僅常規(guī)服用降壓藥物用其他藥物未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：℃/分，R24次/分，，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀(-)，心界不大，心98/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏，布氏征(-)，雙巴氏征+)，四肢肌力對稱化驗：血，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1，中危組）【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】二)診斷依據1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況房間內有一煤火爐有一氧化碳中毒來源無其他中毒證據2.高血壓病I期（1，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據二、鑒別診斷(5)1.腦血管病2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進一步檢查(4)1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗2.血氣分析3.腦四、治療原則(3)1.吸氧，有條件高壓氧治療2.防治腦水腫、改善腦組織代謝3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染4.防治并發(fā)癥和預防遲發(fā)性神經病變病例分30［病例摘要］女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，小時前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感靜滴青霉素及氨芐青霉素等體溫不退發(fā)病小時左右開始腹瀉，約20-30鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔次胃內容物。查大便常規(guī)，見白細高倍紅細胞高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院2時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，抽后一直昏迷，醫(yī)務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml轉入院入院時碳酸氫鈉尚未滴完搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：℃，P160次/，R22次/分，體。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答?？谇徽衬す饣饰⒊溲?，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：23.4×109/L,中性桿，中性分葉70%淋巴，plt110×109/L便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：高倍RBC：高倍【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷中毒型細菌性痢疾(混合型)二)診斷依據1.起病急，高熱，起病小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))3.大便常規(guī)血WBC增高伴核左移二、鑒別診斷(5)1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3.高熱驚厥三、進一步檢查(4)1.血生化：電解質、大便培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則(3)1.病原治療：抗生素2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥3.降顱壓治療，甘露醇4.糖皮質激素應用5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等病例分31［病例摘要］男性，歲，因腹痛、膿血便個月來診患者2多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數白細胞口服幾次慶大霉素和黃連素好轉以后雖間斷服用黃連素但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：℃/分，R20次/分，，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；炑蟊愠Ｒ?guī)為粘液膿性便，個/倍，偶見成堆膿球，RBC3-5/高倍，尿常規(guī)-)［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大二)診斷依據【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數2.口服慶大霉素好轉3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈4.化驗血WBC和中性粒細胞比例增高大便中WBC20-30個高倍偶見成堆膿球二、鑒別診斷(5)1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結腸炎3.直腸結腸癌三、進一步檢查(4)1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查四、治療原則(3)1.病原治療：聯(lián)合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2.對癥治療病例分32［病例摘要］男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐天患兒于13前無明顯原因發(fā)熱達℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性，住院按“上感”治療好轉出院，但于2前又發(fā)熱達℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔2次，以發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎1，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4,P140次/分R44次/分重長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征+)，巴氏征(-)化驗：血Hb：：29.6×109/L，分77%淋巴20%，單3%，plt150×109/L大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速滴分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數5760×106/L,白細胞數360×106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：。［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分二)診斷依據1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中比例增高二、鑒別診斷(5)1.病毒性腦膜炎22.結核性腦膜炎13.新型隱球菌性腦膜炎1分4.Mollaret腦膜炎分三、進一步檢查(4)1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體藥敏試驗分2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分3.R線胸片1分4.腦注意硬膜下積膿分四、治療原則(3)1.抗感染：合理選用抗生素1分2.糖皮質激素1分3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等病例分33［病例摘要］男性，15，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10來診患者3前突然高熱達℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐呈噴射性吐出食物和膽汁無上腹部不適進食少二便正常既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃次分，R22次/，Bp120/80mmHg急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界診不大，心110/，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski(+)，(+)，Babinski征(-)化驗：Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)-)，大便常規(guī)(-)［分析］一、診斷及診斷依據（8分）一)診斷流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大二)診斷依據1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10)，當地有本病發(fā)生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征3.化驗血WBC數及中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷（5分）【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎2.結核性腦膜炎3.病毒性腦膜炎三、進一步檢查（4分）1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢查培養(yǎng)和涂片)2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片3.胸片除外肺炎和結核四、治療原則（3分）1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素2.對癥治療：甘露醇降顱壓物理降溫或用退熱藥病例分34［病例摘要］女性，歲，昏迷1小時患者1小時前因與家人不和自服藥水1瓶把藥瓶打碎扔掉家人發(fā)現(xiàn)后5鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。查體：℃/分，R30次/分,，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉鄯治觯菀弧⒃\斷及診斷依據(8)一)診斷急性有機磷農藥中毒二)診斷依據1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷(5)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、進一步檢查(4)1.血膽堿酯酶活力測定2.血氣分析【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】3.肝腎功能、血糖、血電解質四、治療原則(3)1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等病例分35［病例摘要］男性，歲，右上腹痛反復發(fā)作年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染16前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。查體：T39℃，/分，BP100/70mmHg神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素直接膽紅素余肝功能、電解質均在正常范圍，［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷1.膽總管結石2．并發(fā)：膿性膽管炎梗阻性黃疸二)診斷依據1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.DBIL(直膽)及WBC升高3.有膽囊結石二次手術史二、鑒別診斷(5)1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進一步檢查(4)1.B超、CT2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC四、治療原則(3)1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】備注：：肝大小形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，內徑膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm石病例分36［病例摘要］男性，歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱個月而入院患者3月前無明顯誘因餐后突然上腹痛后背雙肩部放射較劇烈，伴發(fā)燒38左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當地醫(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常實驗室檢查：，尿膽紅素-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素7.3μmol/L(正常值6.00)；超臟大小形態(tài)正常質回聲欠均勻脂肪肝之表現(xiàn)總管內徑約，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(8)一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結石二)診斷依據間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3.有膽囊結石病史4.實驗室檢查有輕度黃疸所見5.B超示膽總管可疑擴大二、鑒別診斷(5)1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主三、進一步檢查(4)1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學檢查：、鋇餐3.必要時以或內鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3)1.開腹探查總膽管切開探查，引流2.或EPT手術備注：總膽管下端結石，經切開取石病例分37【MeiWei_81重點借鑒文檔】

【MeiWei_81重點借鑒文檔】［病例摘要］男性，歲，右腰部外傷，肉眼血尿小時患者于6時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈伴惡心志一度不清傷后排尿一次為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫(yī)院，經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。查體：℃/分，。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡?；灒孩賅BC10.2×尿常規(guī)：RBC滿視野個/高倍。②：右腎影增大，結構不清,內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常［分析］一、診