危重癥病人管理講義

危重癥病人管理講義第1頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理第2頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)士如何早期識(shí)別危重癥病人？您遇到過(guò)病情突然變化嗎？真的

突然變化？還是

變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？第3頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第4頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注第5頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿第6頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少第7頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四引流液性狀

量第8頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何從容易得到的資料中發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征可以提示重癥病人T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第9頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體溫監(jiān)測(cè)正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1℃第10頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生命體征--T監(jiān)測(cè)部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差第11頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床意義連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善第12頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

HR、P正常值：60~100次/分報(bào)警：上下限，4秒監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧第13頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第14頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四求算休克指數(shù)血容量正常時(shí)， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp第15頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)第16頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四休克抑制期脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg第17頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少第18頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

呼吸

呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常第19頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線(xiàn)的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。

HbO2吸收可見(jiàn)紅光，Hb吸收紅外線(xiàn)正常值：96~100%第20頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

第21頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照項(xiàng)

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159第22頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息第23頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第24頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血常規(guī)RBCHb血小板第25頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血小板

血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,plt)是計(jì)數(shù)單位容積（L）周?chē)褐醒“鍞?shù)量可用鏡下目視法、自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀檢測(cè)【參考值】(100～300)×109/L第26頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血小板低于50×109/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

第27頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈血?dú)夥治?-pH反映機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機(jī)體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9第28頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時(shí)可能驟停第29頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險(xiǎn)動(dòng)脈血乳酸第30頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

各專(zhuān)科的病人有下列指征之一者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療（JCI）--體征

1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動(dòng)脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

第31頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

各專(zhuān)科的病人有下列指征之一者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療（JCI）--實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1．血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn)第32頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)注容易得到的資料，及早發(fā)現(xiàn)病情變化病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。注意變化趨勢(shì)第33頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理第34頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

第35頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照項(xiàng)

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159第36頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案例使用呼吸機(jī)患者監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：SpO2：85%報(bào)警下限SpO2：80%如何處理？報(bào)警限設(shè)置合理嗎？第37頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因第38頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重第39頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起第40頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖-癥狀自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素第41頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”第42頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療第43頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L第44頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生理作用必需元素細(xì)胞內(nèi)最主要陽(yáng)離子維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng)第45頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過(guò)多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L第46頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無(wú)力：四肢軟弱無(wú)力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常第47頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克第48頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下

（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）第49頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥-原因攝入不足：長(zhǎng)期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無(wú)鉀損失過(guò)多：A：經(jīng)消化道B：經(jīng)腎臟C：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)D：經(jīng)汗丟失E：大量注射葡萄糖

鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時(shí)第50頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化第51頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用第52頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高鉀血癥-原因攝入過(guò)多排出困難細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀第53頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟驟停CPR（略）第54頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理規(guī)范化個(gè)體化第55頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病人的需求快點(diǎn)治好病千萬(wàn)別出事少花冤枉錢(qián)把我當(dāng)人待

--張中南《喚醒醫(yī)療》第56頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危重病人需要什么？馬斯洛的金字塔需求病人需要幫助生存第57頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四規(guī)范化：日常護(hù)理全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接第58頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第59頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第60頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理操作規(guī)范

例

呼吸系統(tǒng)護(hù)理第61頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過(guò)濾防御功能

護(hù)理措施第62頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人工氣道內(nèi)吸痰---按需評(píng)估：是否需要找出問(wèn)題：需要的地方Step1：聽(tīng)診其他觀察第63頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動(dòng)：叩背、機(jī)械吸引：手法、時(shí)間預(yù)充氧2~3分鐘第64頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四操作后要評(píng)價(jià)、記錄評(píng)價(jià)Step3：聽(tīng)診記錄第65頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人工氣道吸引要點(diǎn)評(píng)估：包括人工氣道類(lèi)型、呼吸機(jī)等找出問(wèn)題實(shí)施護(hù)理措施評(píng)價(jià)措施的有效性反饋、記錄第66頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體位護(hù)理：

半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無(wú)禁忌證，無(wú)論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30~45°的半臥位簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位第67頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃內(nèi)容橫

膈食道返流胃內(nèi)容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸第68頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣囊護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專(zhuān)用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)第69頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四間斷監(jiān)測(cè)第70頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測(cè)方法測(cè)壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機(jī)的患者13例第71頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測(cè)頻率Themostcommonfrequencyformeasuringcuffpressureisevery8to12hours.Isitenough?AmJCritCare.2002;11:363-368.第72頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討

劉亞芳

護(hù)士進(jìn)修雜志201107第73頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號(hào)7.0-8.0中華護(hù)理雜志，2011，vol46，No.4第74頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持第75頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸痰導(dǎo)致套囊壓力波動(dòng)第76頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門(mén)下間隙不要定時(shí)放氣囊第77頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專(zhuān)用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)第78頁(yè)，共88頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人工氣道后細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑第79頁(yè)，共8