廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查

廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查第1頁(yè)/共57頁(yè)

中國(guó)廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

多中心調(diào)查報(bào)告第2頁(yè)/共57頁(yè)

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查調(diào)查目的：了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全,不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿(mǎn)意度的基本情況，為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學(xué)的依據(jù)。第3頁(yè)/共57頁(yè)

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查研究方法：調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。調(diào)查時(shí)間:2010年8月30日~9月28日參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院第4頁(yè)/共57頁(yè)調(diào)查結(jié)果

第5頁(yè)/共57頁(yè)

一般情況參與醫(yī)院：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院南方醫(yī)院珠江醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:

共收搜集有效數(shù)據(jù)

5245份。第6頁(yè)/共57頁(yè)第7頁(yè)/共57頁(yè)一般情況第8頁(yè)/共57頁(yè)第9頁(yè)/共57頁(yè)第10頁(yè)/共57頁(yè)第11頁(yè)/共57頁(yè)第12頁(yè)/共57頁(yè)第13頁(yè)/共57頁(yè)第14頁(yè)/共57頁(yè)麻醉方式第15頁(yè)/共57頁(yè)第16頁(yè)/共57頁(yè)第17頁(yè)/共57頁(yè)第18頁(yè)/共57頁(yè)調(diào)查情況

術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)第19頁(yè)/共57頁(yè)第20頁(yè)/共57頁(yè)第21頁(yè)/共57頁(yè)（共1003例）第22頁(yè)/共57頁(yè)第23頁(yè)/共57頁(yè)第24頁(yè)/共57頁(yè)第25頁(yè)/共57頁(yè)（共1519例）第26頁(yè)/共57頁(yè)第27頁(yè)/共57頁(yè)第28頁(yè)/共57頁(yè)（共238例）第29頁(yè)/共57頁(yè)第30頁(yè)/共57頁(yè)第31頁(yè)/共57頁(yè)第32頁(yè)/共57頁(yè)（共720例）第33頁(yè)/共57頁(yè)無(wú)疼痛有疼痛爆發(fā)痛(劇烈疼痛至少3次，且VAS評(píng)分>5分)無(wú)效數(shù)據(jù)（%）第一天(24h)43.81%(2289/5405)56.19%(2936/5405)18.56%(1003/5405)4%（20/5245)第二天(48h)70.27%(3651/5376)29.73%(1545/5376)4.43%(238/5376)9%(49/5425)術(shù)后兩天(48h)疼痛情況的比較第34頁(yè)/共57頁(yè)不良反應(yīng)發(fā)生總例數(shù)(例）惡心嘔吐皮膚瘙癢下肢麻痹低血壓尿潴留第一天(24h)151953.7%3.9%13.8%10.1%2.4%12.1%第二天(48h)72036.7%15.7%15.8%6.7%1.7%19.2%術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較第35頁(yè)/共57頁(yè)滿(mǎn)意度滿(mǎn)意基本滿(mǎn)意不滿(mǎn)意無(wú)效數(shù)據(jù)第一天(24h)70.25%

(3749/5337)24.40%

(1302/5337)5.36%

(286/5337)1.6%

(88/5425)第二天(48h)79.43%

(4105/5348)18.89%(976/5348)1.68%

(87/5348)1.5%

(77/5425)術(shù)后兩天滿(mǎn)意度比較第36頁(yè)/共57頁(yè)

調(diào)查結(jié)果鎮(zhèn)痛范圍:麻醉科直接參與術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的管理為37.3%,提示:還有更多的術(shù)后患者應(yīng)得到良好的鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后疼痛情況:

中度疼痛術(shù)后第一天56.19%，第二天29.73%,

提示:本調(diào)查結(jié)果與國(guó)外報(bào)道與一致,手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中度疼痛仍值得關(guān)注。第37頁(yè)/共57頁(yè)總結(jié)與分析

第一天鎮(zhèn)痛:術(shù)后第一天(24h)重度疼痛,尤其是爆發(fā)痛發(fā)生率為18.56%,而第二天(48h)重度疼痛為4.43%,提示:術(shù)后鎮(zhèn)痛第一天是關(guān)注的重點(diǎn),應(yīng)加強(qiáng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量或采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施。第二天鎮(zhèn)痛:第二天(48h)患者重度疼痛仍達(dá)到4.43%,提示:術(shù)后鎮(zhèn)痛不能僅做第一天的鎮(zhèn)痛,尤其是大手術(shù),第二天鎮(zhèn)痛藥物劑量可調(diào)整,但必須有醫(yī)生來(lái)關(guān)注和治療。第38頁(yè)/共57頁(yè)總結(jié)與分析不良反應(yīng):各種不良反應(yīng)的總發(fā)生率分別為28.96%和13.73%,說(shuō)明在滿(mǎn)足患者手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí),患者可能伴隨著相應(yīng)的副作用與并發(fā)癥,醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防和提前用藥給予干預(yù)。滿(mǎn)意度:患者的總體滿(mǎn)意度第一天(24h)為70.25%,第二天(48h)79.43%,說(shuō)明仍有相當(dāng)一部分患者不夠滿(mǎn)意,醫(yī)生應(yīng)高度重視術(shù)后患度的疼痛情況,應(yīng)調(diào)整方案,改進(jìn)措施,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理。第39頁(yè)/共57頁(yè)總結(jié)與分析微創(chuàng)手術(shù):手術(shù)方式的改變，微創(chuàng)手術(shù)量增加，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛方式需要我們重新思考。全麻比例：調(diào)查各大醫(yī)院全麻比例已達(dá)45.2％，術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式可能靜脈鎮(zhèn)痛會(huì)增多，在鎮(zhèn)痛調(diào)查過(guò)程中有呼吸抑制的發(fā)生，這是尤其需要注意的問(wèn)題。第40頁(yè)/共57頁(yè)總結(jié)與分析

預(yù)期目的：通過(guò)本次廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)急性疼痛學(xué)組組織12家醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀的調(diào)查,達(dá)到了預(yù)期的目的。科學(xué)依據(jù)：基本了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全、不良反應(yīng)和患者滿(mǎn)意度的情況，為省急性疼痛學(xué)組討論與制定術(shù)后規(guī)范化多模式鎮(zhèn)痛專(zhuān)家建議和意見(jiàn)提供科學(xué)的依據(jù)。第41頁(yè)/共57頁(yè)存在不足之處隨訪(fǎng)因素：參加單位較多，時(shí)間較短，雖然進(jìn)行了調(diào)查前的培訓(xùn)，但是調(diào)查隨訪(fǎng)人員對(duì)于調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)不夠統(tǒng)一。調(diào)查隨訪(fǎng)人員部分為非專(zhuān)職人員，不能及時(shí)針對(duì)每次出現(xiàn)的情況作出及時(shí)處理。病人因素：對(duì)疼痛評(píng)估的理解不一，單一的疼痛評(píng)估方法難以完全反映患者的疼痛情況。調(diào)查表填寫(xiě)因素：在數(shù)據(jù)收集的過(guò)程中，存在不夠統(tǒng)一和不夠規(guī)范的現(xiàn)象，調(diào)查表的填寫(xiě)不夠完整，造成統(tǒng)計(jì)處理的困難。第42頁(yè)/共57頁(yè)

keywordsintitle

patient-controlledanalgesia

or

patient-maintainedanalgesia

2001-2010MEDLINE第43頁(yè)/共57頁(yè)

術(shù)后疼痛治療仍不完善--鎮(zhèn)痛不全第44頁(yè)/共57頁(yè)

術(shù)后疼痛治療目前仍不完善--鎮(zhèn)痛不全對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛

（靜息時(shí)）

29.7%中-重度疼痛

（活動(dòng)時(shí)）

32.2%重度疼痛

10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度，重度或極度疼痛 65.0%1DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–232ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–40第45頁(yè)/共57頁(yè)

目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者

26.2%加拿大一項(xiàng)對(duì)180例患者的調(diào)查顯示2

重度疼痛（術(shù)后24h） 31%~55%重度疼痛（術(shù)后7天） 20%~21%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6第46頁(yè)/共57頁(yè)

手術(shù)類(lèi)型

疼痛綜合征

發(fā)生率

截肢術(shù) 幻肢痛 30%~81%

開(kāi)胸手術(shù)** 開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手術(shù)** 乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%

幻覺(jué)痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

膽囊手術(shù)

膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股溝疝** 腹股溝痛

總體為11.5%

(0~37%)術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛

---回顧性調(diào)查**樣本量<50例的研究被排除在外

**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133第47頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后疼痛治療中的困擾ApfellbaumJ(2003):流行病學(xué)顯示術(shù)后約80%的患者發(fā)生中重度疼痛ReubenSS(2006):

急性疼痛可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛

ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13第48頁(yè)/共57頁(yè)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留長(zhǎng)期應(yīng)用，機(jī)體可產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性鎮(zhèn)靜、呼吸抑制對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限非選擇性NSAIDs藥物的不良反應(yīng)胃腸道副作用，如消化不良、潰瘍、出血等。增加出血風(fēng)險(xiǎn)疼痛治療中的困擾ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13第49頁(yè)/共57頁(yè)

多模式鎮(zhèn)痛第50頁(yè)/共57頁(yè)

多模式鎮(zhèn)痛:聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物,或采用多種鎮(zhèn)痛措施達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛模式。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalAnalgesia)第51頁(yè)/共57頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用-減少藥物）

阿片類(lèi)

局麻藥非甾體抗炎藥作用機(jī)制

阿片受體神經(jīng)鞘膜上Na通道，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)

抑制PGE代表藥物

嗎啡芬太尼

左旋布比卡因COX2-抑制劑鎮(zhèn)痛效能

強(qiáng)

強(qiáng)

中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)

廣譜

交感阻滯抗炎，減少神經(jīng)可塑性改變相互協(xié)同

降低嗎啡用量20%-40%第52頁(yè)/共57頁(yè)

COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑減少致痛物質(zhì)的釋放降低神經(jīng)末梢的興奮性傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1)