床呼吸內(nèi)科護理教學查房

床呼吸內(nèi)科護理教學查房第1頁/共26頁第2頁/共26頁病例導入：姓名：xx床號：xx年齡：xx，職業(yè)：電焊工，入院時間：20140815現(xiàn)病史：患者20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，誘因多為受涼感冒/氣候變化后，發(fā)作有季節(jié)性，多在春冬季節(jié)發(fā)病，發(fā)病多在清晨或夜間，每次發(fā)病在數(shù)小時/天。無咯血、痰中帶血，無胸痛、心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、無咯粉紅色泡沫痰，無腹痛、腹瀉、里急后重，無頭痛、頭暈等。曾在外院診斷為“慢性支氣管炎、支氣管哮喘”，長期吸入（舒利迭、萬托林）治療后癥狀可緩解，近10年出現(xiàn)活動后進行性胸悶氣氣促，咳嗽、咳痰反復發(fā)作，10天前患者“勞累”、“淋雨”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息加重，咳較多黃白色膿痰，量100ml/每天，無發(fā)熱、咯血、無胸痛、暈厥，無心悸癥狀，到“經(jīng)開區(qū)醫(yī)院”輸液治療５天（具體不詳）癥狀無明顯緩解，為求進一步診治到我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急發(fā)？”收治入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。第3頁/共26頁?？魄闆r：Ｔ：36，Ｐ:84，BP148/98，Ｒ20次／分。一般情況：神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，唇舌無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及，胸壁皮膚完整，雙側(cè)胸廓桶狀胸，雙肺語音震顫等強，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在哮鳴音；心濁音無擴大，律齊，腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及雙下肢無浮腫，無杵狀指。第4頁/共26頁入院診斷1、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重2、支氣管哮喘急性加重未控制3、過敏性鼻炎4、膽囊術(shù)后第5頁/共26頁COPD簡介慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，包括慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫。第6頁/共26頁二、病因與發(fā)病機制（一）吸煙（二）職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì):長時間接觸煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，均可導致與吸煙無關(guān)的COPD。（三）空氣污染:大氣污染中的有害氣體（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等）的慢性刺激，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，為細菌入侵創(chuàng)造條件。第7頁/共26頁（四）感染:如病毒感染,細菌感染,支原體感染等（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（六）氧化應(yīng)激（七）炎癥機制（八）其他自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣候

變化等都可能參與COPD的發(fā)生發(fā)展。第8頁/共26頁臨床表現(xiàn)癥狀：1.呼吸困難進行性加重，活動后加劇2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困難5.喘息、胸悶6.其他：體重下降、食欲減退等體征：1.桶狀胸，呼吸運動減弱2.觸覺語顫減弱或消失3.叩診呈過清音，肺下界和肝濁音界下移4.聽診心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長第9頁/共26頁桶狀胸第10頁/共26頁COPD的嚴重程度分級

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計值

Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標準第11頁/共26頁診斷要點COPD診斷的必備條件：不完全可逆的氣流受限。不完全可逆的氣流受限：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值。若無咳嗽、咳痰癥狀，但FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后，亦可診為COPD。第12頁/共26頁1.教育與管理：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素：不宜長期口服，可規(guī)律長期吸入5.長期家庭氧療（LTOT）6.夜間無創(chuàng)機械通氣治療方法：第13頁/共26頁護理診斷及措施1、氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。（1）適宜的環(huán)境，休息和活動。早期：步行、登樓梯、踏車等適當活動。晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當?shù)幕顒?。?）.觀察咳嗽、咳痰情況，觀察呼吸困難程、觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征監(jiān)測動脈血氣分析第14頁/共26頁（3）氧療護理

1）長期家庭氧療（LTOT）一晝夜吸入低濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％的一種氧療方法。2）鼻導管吸氧，氧流量1～2L/min。3）氧療有效的指標：呼吸困難減輕呼吸頻率減慢發(fā)紺減輕心率減慢活動耐力增加第15頁/共26頁（4）用藥護理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物，注意觀察療效及副作用。（5）呼吸功能鍛煉：膈式或腹式呼吸，縮唇呼吸第16頁/共26頁.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。第17頁/共26頁.縮唇呼氣法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。第18頁/共26頁2、清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。（1）保持呼吸道通暢：濕化氣道，囑病人多飲水，并遵醫(yī)囑進行超聲霧化吸入。有效咳痰，教會病人咳痰的有效方法，如果需要，協(xié)助病人咳痰。（2）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量、及性狀，以及咳痰是否通暢。第19頁/共26頁3、焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。（1）祛除產(chǎn)生焦慮的原因（2）幫助病人樹立信心（3）指導病人放松技巧第20頁/共26頁（4）知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識措施：1.學會判斷呼吸困難的嚴重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定個體化鍛煉計劃。3.進行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學會識別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。5.及時增減衣物，避免受涼感冒。第21頁/共26頁健康指導（一）疾病預(yù)防指導：避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共場所。（二）飲食指導：原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項：避免引起腹脹、便秘的食物第22頁/共26頁（三）心里指導：引導病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。第23頁/共26頁（五）家庭氧療指導：1、注意安全