黃疸的診斷和治療李佳

黃疸的診斷和治療精選課件內(nèi)容1.黃疸的基本概念

3.黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制2.膽紅素在肝臟中的代謝

4.黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查

5.黃疸診斷及鑒別診斷

6.黃疸的治療精選課件一、黃疸的基本概念

DefinitionforJaundice精選課件

定義：指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征黃疸

Jaundice精選課件膚色飲食、藥物病程體征的影響因素精選課件

血清中膽紅素的濃度正常人：<17.1μmol/L隱性黃疸:17.1-34.2μmol/L

黃疸:>34.2μmol/L精選課件二、膽紅素的代謝MetabolismforBilirubin精選課件1、膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶精選課件2、膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合,形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素精選課件膽紅素白蛋白膽紅素-

葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin3、膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官精選課件結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×4、膽紅素在腸管中的變化精選課件5、兩種膽紅素的比較

非結(jié)合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結(jié)合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合

不易與重氮試劑反應(yīng)

易與重氮試劑反應(yīng)精選課件三、分類與發(fā)生機(jī)制ClassificationandPathogenesis精選課件1、黃疸的分類：依發(fā)生部位、性質(zhì)

部位

機(jī)制

原因

肝前性

膽紅素生成過多

溶血性

肝性

處理膽紅素能力下降

肝細(xì)胞性

肝后性

膽紅素排泄障礙

梗阻性精選課件2、黃疸分類：依膽紅素類型

（1）主要為非結(jié)合膽紅素增高癥①生成過多

-溶血

-無效的紅細(xì)胞生成的↑②肝細(xì)胞的攝取功能受損

-Gilbert綜合征（I型）

-某些藥物（如膽囊造影劑）

精選課件③膽紅素結(jié)合功能受損葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低

-Gilbert綜合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar綜合征葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟

-新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制

-暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥

-母乳性黃疸精選課件（2）主要為結(jié)合膽紅素增高癥①肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷）

-家族性或遺傳性

-慢性特發(fā)性黃疸（Dubin、Rotor綜合征）

-良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-妊娠期膽汁淤積性黃疸

-獲得性異常

-病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-藥物性肝內(nèi)膽汁淤積癥②肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）精選課件（3）非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高

病毒性肝炎精選課件

3、黃疸的發(fā)生機(jī)制精選課件非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血(1)溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原精選課件非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石(2)阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制(肝外)特點(diǎn)血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素精選課件衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正常或減少體循環(huán)尿膽素膽紅素陽(yáng)性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素

排泌障礙膽汁淤積性黃疸(肝內(nèi))逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損尿膽原精選課件非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)尿液

尿膽紅素尿膽原糞便糞膽原↓

尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素精選課件四、實(shí)驗(yàn)室檢查

Laboratorymeasurement精選課件1、黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法血清膽紅素的測(cè)定血清肝酶譜的檢測(cè)血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型精選課件（1）血清膽紅素的測(cè)定結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素＝精選課件膽紅素測(cè)定的意義

實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝細(xì)胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%精選課件（2）血清肝酶譜的檢測(cè)反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)精選課件（3）血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine

BloodTest）球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲

血細(xì)胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷精選課件尿液成份分析（Urinalysis）

尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷精選課件(4)黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白精選課件

2、影像與其他檢查

ImagingandOtherDiagnosis精選課件影像學(xué)檢查（ImagingTest）B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

精選課件肝穿刺活檢（LiverBiopsy）

確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變

精選課件五、黃疸的診斷及鑒別診斷

DiagnosisanddifferentialDiagnosis精選課件1、黃疸病人的診斷途徑精選課件（1）病史年齡性別飲食和營(yíng)養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史

輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

精選課件（2）體格檢查

灰色或白色糞便、尿液顏色黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度肝脾腫大、膽囊腫大淋巴結(jié)腫大腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸）精選課件（3）實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時(shí)間血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗體、BSP試驗(yàn)X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查精選課件病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無膽道梗阻無否精選課件2、鑒別診斷（1）肝細(xì)胞性黃疸主要特點(diǎn)病史：肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒史乏力、消化道癥狀明顯，黃疸輕重不一體檢:肝大壓痛，質(zhì)地變化慢肝體征、腹水、可有脾大精選課件

實(shí)驗(yàn)室檢查-血清膽紅素升高（結(jié)合、非結(jié)合均高)-尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原常增加-肝功損害（ALT、白蛋白異常）-凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常-病毒標(biāo)記物、AFP、自身免疫性抗體（+）

B超等異常精選課件（2）溶血性黃疸主要特點(diǎn)（3）梗阻性黃疸的主要特點(diǎn)（肝外）精選課件（4）膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn)（肝內(nèi)）

病史厭食、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀，皮膚瘙癢已知感染接觸史接受血制品，靜脈吸毒，服用損肝藥家族性黃疸史、妊娠體檢腹水慢肝征象（腹壁靜脈、男子乳腺增大等）撲翼樣震顫、腦病精選課件

實(shí)驗(yàn)室檢查-血清結(jié)合膽紅素增高為主-尿膽紅素陽(yáng)性-其他肝功能正常-血液化驗(yàn)提示特定肝?。ㄤ寤翘c試驗(yàn)有潴留，Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影）精選課件各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深精選課件

六、治療精選課件

臥床休息，低脂、低糖、清淡易消化飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素等瘙癢嚴(yán)重者可適當(dāng)用藥止癢消膽胺2～5g，3次/d

撲爾敏4～8mg，3次/d1、一般對(duì)癥治療精選課件2、退黃藥物（1）中藥

茵梔黃、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳等精選課件三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英保留灌腸一次/天精選課件

誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d（2）改善酶活性藥物苯巴比妥精選課件

在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽汁酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體使之對(duì)肝細(xì)胞的損害減少可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡治療劑量一般為每日13～15mg/kg（3）保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA)精選課件

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成↓，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭。故補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量：1～

1.5g/d，靜滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)精選課件

與其它退黃藥對(duì)比TB(μmol/L)的變化

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周

(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘組36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰組36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#門冬組36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，P<0.01。

精選課件

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他（5）促進(jìn)膽汁分泌藥物精選課件

具有抑制免疫、消炎、利膽作用常用劑量為強(qiáng)的松30mg/d,以后逐漸減量或地塞米松5～10mg，加入糖水中靜點(diǎn)

3-5天后遞減（6）免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素精選課件激素的適應(yīng)證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎