水電解質(zhì)代謝失衡病人護(hù)理

課堂目標(biāo)了解體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)熟悉水、鈉代謝紊亂、鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)掌握水、鈉代謝紊亂病人的處理原則和護(hù)理；低鉀血癥的補(bǔ)鉀原則重點(diǎn)：水、鈉代謝紊亂、鉀代謝異常病人的處理原則及護(hù)理措施。難點(diǎn)：水、鈉代謝紊亂的病理生理第一頁(yè)，共52頁(yè)。

第一節(jié)概述第二頁(yè)，共52頁(yè)。

創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，當(dāng)代謝失衡的程度超越人體的代償能力時(shí)，即可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此處理這些問(wèn)題是外科病人治療中一個(gè)重要的內(nèi)容。

第三頁(yè)，共52頁(yè)。

人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定取決于

體液、電解質(zhì)、滲透壓通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)──→

動(dòng)態(tài)平衡←────→機(jī)體某些疾病可致水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。平衡攝入排出第四頁(yè)，共52頁(yè)。一、體液組成及分布

體液，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。

人體體液總量約為體重的60～70％，男性60%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的70～80%。第五頁(yè)，共52頁(yè)。

一、體液組成及分布體液：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液組成

細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG×60%)血漿(5%)

男性細(xì)胞外液(20%)

組織間液(15%)第六頁(yè)，共52頁(yè)。

一、體液組成及分布體液成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴(lài)水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。第七頁(yè)，共52頁(yè)。

一、體液組成及分布

陽(yáng)離子陰離子細(xì)胞外液Na＋Cl—

、HCO3—細(xì)胞內(nèi)液K+

、Mg2+HPO42—

、蛋白質(zhì)第八頁(yè)，共52頁(yè)。

一、體液組成及分布

正常成人：血清Na+135～150mmol/L

每日需要量6～10g

血清K+3.5～5.5mmol/L

每日需要量3～4g

正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細(xì)胞內(nèi)外陽(yáng)離子維持）第九頁(yè)，共52頁(yè)。

二、體液平衡及調(diào)節(jié)---水平衡

攝入量ml

排出量ml食物700飲水1000-1500內(nèi)生水300尿1000-1500呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500糞便150總量2000-2500ml總量2000-2500ml第十頁(yè)，共52頁(yè)。二、體液平衡的調(diào)節(jié)

水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液?jiǎn)适А?xì)胞外液滲透壓增高，刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素→口渴中樞→飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮分泌增加→促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收和排鉀→尿量減少

第十一頁(yè)，共52頁(yè)。

第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂第十二頁(yè)，共52頁(yè)。一、水、鈉代謝紊亂

等滲性缺水水不足——

脫水低滲性缺水水鈉代謝紊亂高滲性缺水

水過(guò)多——

水中毒第十三頁(yè)，共52頁(yè)。1、等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。第十四頁(yè)，共52頁(yè)。

（1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染第十五頁(yè)，共52頁(yè)。

（2）病理生理等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機(jī)制：體液?jiǎn)适АI小球、遠(yuǎn)曲小管→鈉感受器→腎素-血管緊張素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠(yuǎn)曲小管對(duì)水、鈉再吸收增加→循環(huán)血量增加第十六頁(yè)，共52頁(yè)。

（3）臨床表現(xiàn)脫水征：口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低，但不口渴尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當(dāng)體液?jiǎn)适В倔w重的6%-7%，出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克→代謝性酸中毒第十七頁(yè)，共52頁(yè)。（4）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

[Na+]及血漿滲透壓正常，尿比重增高血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高

第十八頁(yè)，共52頁(yè)。（5）處理原則治療原發(fā)病，糾正缺水液體種類(lèi)：0.9%NaCl（大量輸入會(huì)引起高氯性酸中毒）、復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液（常用）速度：第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，余量16小時(shí)勻速輸入尿量＞40ml后，適當(dāng)補(bǔ)鉀第十九頁(yè)，共52頁(yè)。

等滲性缺水病人的護(hù)理第二十頁(yè)，共52頁(yè)。（1）護(hù)理評(píng)估健康史和相關(guān)因素：年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史身體狀況：局部、全身（生命體征、神經(jīng)癥狀、出入水量）輔助檢查：血清鈉、中心靜脈壓心理和社會(huì)支持系統(tǒng)狀況第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。（2）護(hù)理診斷體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。（3）護(hù)理目標(biāo)體液量恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)改善第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。（4）護(hù)理措施維持充足的體液量

1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右；

2）補(bǔ)充喪失量；

3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：T上升1℃，失水增加5ml/Kg；T>40℃,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000ml，氣切病人每日氣道喪失水分800-1200ml改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。（4）護(hù)理措施維持皮膚粘膜的完整性保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。防止意外損傷監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。（5）護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無(wú)恢復(fù)，體重有無(wú)增加第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水病因攝入量不足；水分喪失過(guò)多消化液急性喪失體液?jiǎn)适е馏w外或第三間隙消化液持續(xù)喪失長(zhǎng)期創(chuàng)面滲液醫(yī)源性因素輔助檢查[Na+]＞150mmol/l尿比重增高、血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高[Na+]135-150mmol/L，血液濃縮，小便量少，比重稍高[Na+]＜135mmol/L；尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少三種類(lèi)型缺水比較第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。

高滲性缺水

等滲性缺水

低滲性缺水臨床表現(xiàn)按脫水程度可分為：1、輕度脫水（失水量為體重的2-4％）2、中度脫水（4-6％）3、重度脫水（6％以上）按脫水程度可分為：1、輕度脫水（缺水量為體重的3％）2、中度脫水（5％）3、重度脫水（6-7％）按缺鈉程度可分為：1、輕度缺鈉（血鈉130-135mmol/L,缺鈉0.5g/Kg）2、中度缺鈉（血鈉120-130mmol/L，缺鈉0.5-0.75g/Kg）3、重度缺鈉（血鈉小于120mmol/L，缺鈉0.75-1.25g/Kg）三種類(lèi)型缺水比較第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。

高滲性缺水

等滲性缺水低滲性缺水治療去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。補(bǔ)液---補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)水量（ml）=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值）×體重×4

液體種類(lèi)：5%-10%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)液

液體種類(lèi)：首選等滲鹽，0.9%NaCl、林格、葡萄糖氯化鈉（大量輸入會(huì)引起高氯血癥）

尿量＞40ml后，及時(shí)補(bǔ)鉀去除病因補(bǔ)液

輕中度缺鈉病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可，重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式

補(bǔ)鈉（mmol）=（正常血鈉值—測(cè)得值）×體重×0.6（女性0.5）+日需鈉量+4.5g三種類(lèi)型缺水比較第二十九頁(yè)，共52頁(yè)?！拘〗Y(jié)】

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡被打破就會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。臨床水電解質(zhì)失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補(bǔ)水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現(xiàn)疲乏、頭暈、站立性暈倒、血鈉低，治療補(bǔ)鈉為主。等滲性缺水最常見(jiàn)，水鈉丟失幾乎相等，表現(xiàn)為血容量減少征，休克明顯，處理既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉。水中毒多因補(bǔ)水過(guò)多過(guò)快或因排泄障礙所致，處理應(yīng)限制入水量、脫水、透析等。護(hù)理措施：除因、定量、定性、定時(shí)實(shí)施液體療法或糾正液體過(guò)量，記出入量，進(jìn)行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強(qiáng)安全防護(hù)，減少受傷的危險(xiǎn)。第三十頁(yè)，共52頁(yè)。

第三節(jié)鉀代謝異常低鉀血癥-----K+<3.5mmol/L高鉀血癥-----K+﹥5.5mmol/L第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。(1)低鉀血癥--病因鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分布異常：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代堿；第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。（2）低鉀血癥--臨床表現(xiàn)肌無(wú)力：為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)興奮性降低，K+<3mmol/L四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感；<2mmol/L腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/L出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。（2）低鉀血癥--臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止。典型ECG改變：早期T波低平、雙相或倒置，ST段降低，Q—T間期延長(zhǎng)，U波突出。你要掌握喲第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。(3)低鉀血癥--輔助檢查查血K+<3.5mmol/L心電圖第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。（4）低鉀血癥--治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：途徑：口服、靜脈，口服安全

輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。低鉀血癥補(bǔ)鉀原則盡量口服補(bǔ)鉀禁止直接靜脈推注10%氯化鉀，因其短時(shí)間內(nèi)血鉀突然升高會(huì)造成心跳驟停見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量40ml/h或500ml/d以上補(bǔ)鉀安全限制補(bǔ)鉀總量，3-6g/日控制補(bǔ)鉀濃度：不超過(guò)40mmol/L，即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g補(bǔ)鉀速度不可過(guò)快：不超過(guò)60滴/分非常重要哦！第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。2、高鉀血癥K+>5.5mmol/L第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。(1)高鉀血癥---原因鉀攝入過(guò)多：大量輸入庫(kù)血，補(bǔ)鉀過(guò)量過(guò)快鉀排出減少：腎臟疾病，應(yīng)用保鉀利尿劑體內(nèi)鉀分布異常：酸中毒、嚴(yán)重?cái)D壓傷、大面積燒傷、溶血反應(yīng)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。（2）高鉀血癥---臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。②心電圖特異改變、心跳停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。第四十頁(yè)，共52頁(yè)。（3）高鉀血癥---輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+>5.5mmol/L

典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。

（4）高鉀血癥---治療停止鉀的攝入降低血清鉀濃度：

1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml；②50%GS100ml+RI10~15uivdrop2)對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。

3）透析：對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。

（5）鉀代謝異常護(hù)理措施觀察病情，去除病因，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀水平，控制病因或誘因控制血鉀正常水平：補(bǔ)鉀原則增加病人活動(dòng)耐受力并發(fā)癥的預(yù)防和急救：一旦出現(xiàn)心律失常、心搏驟停做好急救準(zhǔn)備第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多堿性物質(zhì)丟失過(guò)多H+排出減少酸性物質(zhì)攝入過(guò)多H+丟失減少堿性物質(zhì)攝入過(guò)多低鉀血癥利尿劑的使用第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，嚴(yán)重者神志不清

呼吸淺而慢精神狀態(tài)

輔助檢查

pH、[HCO3—]降低，代償期PaCO2降低，失代償期PaCO2正常血清鉀升高代償期，pH正常，[HCO3—]、BE增高；失代償期，pH和[HCO3—]增高，