消痔靈注射+PPH治療重度痔療效觀察

研究背景1.隨著人們生活及工作壓力的日益增大，重度痔已經(jīng)成為一種常見病，并且有向年輕化發(fā)展的趨勢。第一頁，共45頁。2.重度痔傳統(tǒng)手術(shù)治療缺少規(guī)范，存在操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題。第二頁，共45頁。1.通過文獻研究，對具有收斂固澀的中醫(yī)藥理論進行溯源。探索酸可收斂、澀可固脫理論在注射固脫法中的應(yīng)用價值。研究目的第三頁，共45頁。2.尋找治療重度痔的適合方法。提高療效、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率。解除患者疾苦。第四頁，共45頁。3.通過本臨床觀察證明中醫(yī)外治注射固脫法在治療重度痔中是具有中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢療法。第五頁，共45頁。研究思路一.文獻研究1.痔的相關(guān)文獻研究2.PPH治療重度痔的文獻研究3.中醫(yī)外科注射固脫法的文獻研究二.臨床研究第六頁，共45頁。具體研究方法回顧性研究分析我院2004-2006重度痔患者92例，其中38例PPH術(shù)，54例消痔靈注射+PPH術(shù)。通過對比手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血、以及術(shù)后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、墜脹程度、水腫程度的評分進行分析。統(tǒng)計方法采用SPSS13.0、sas8.2統(tǒng)計軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗

第七頁，共45頁。臨床設(shè)計線路圖病例選擇納入病例治療方法觀察指標療效評分術(shù)后并發(fā)癥療效判定標準統(tǒng)計方法臨床療效手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較

術(shù)后1d、6d、30d的疼痛程度、出血情況、肛門墜脹感和肛門周圍水腫情況進行評分

結(jié)論討論第八頁，共45頁。痔的相關(guān)文獻研究1.中醫(yī)學(xué)對痔的認識

在中醫(yī)文獻中，有三種不同的含義：⑴孔竅中有小肉突出的疾病統(tǒng)稱為痔。⑵所有肛腸疾病的總稱。

第九頁，共45頁。眼痔鼻痔肛門部痔第十頁，共45頁。飲食不節(jié)久坐負重肝腎陰虛經(jīng)絡(luò)淤滯濕熱下注痔2.痔的病因病機第十一頁，共45頁。3.中醫(yī)內(nèi)治法清火滲濕法：適用于“肛門下墜，大便去血，時或疼痛堅硬者”滋陰法：適用于“初起及已成，漸漸大而便澀作痛者”。疏利濕熱法：適用于痔“紫色疼痛，大便虛秘兼作癢者”。健脾益氣法：適用于“內(nèi)痔去血，登廁脫肛而難上收者”。養(yǎng)血健脾法：適用于“便前便后下血，面色萎黃，心忪耳鳴者”第十二頁，共45頁。證型癥狀舌脈方藥風熱腸燥證大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢

舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)

涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者，加潤腸湯濕熱下注證便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適

苔黃膩，脈弦數(shù)

臟連丸加減。出血多者加地榆炭、仙鶴草氣滯血瘀證肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯

舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀

止痛如神湯加減脾虛氣陷證肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手還納，便血色鮮或淡；伴氣暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少便溏等苔薄白，脈細弱

補中益氣湯加減，血虛者合四物湯

第十三頁，共45頁。中醫(yī)外治法

針灸法

攢竹、刺長強三分，灸命門下血脈虛澀灸百勞二三十壯，斷根不發(fā)；諸痔初生，用艾隔蒜灸三四壯，去蒜貼肉灸一二壯，可不勞而成功也”。

熨法取枳實一枚，納搪灰中煨之，即熱熨病上，盡七枚立定，發(fā)即煨之

熏洗法首見于《五十二病方》。藥物可以直接作用于病變局部，也可以通過皮膚或創(chuàng)面的吸收而發(fā)揮藥物的療效，可以使局部氣血經(jīng)絡(luò)得以溫通，促進局部的血液循環(huán)

塞藥法

①吸收作用副作用。②局部作用③基質(zhì)作用。

挑刺療法

所用的挑痔點有庤點、穴位和局部區(qū)域三類?？葜躺?/p>

枯痔散的主要成分是：“砒”和“明礬”。枯痔散的適應(yīng)證禁忌癥枯痔散的使用方法，枯痔療法的缺陷枯痔釘枯痔釘?shù)慕M成，枯痔釘?shù)倪m應(yīng)證，枯痔釘?shù)牟僮鞣ǖ谑捻摚?5頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于痔的認識1.靜脈曲張學(xué)說

Miles提出痔上動脈分左、右2支，右支又分前、后2支并與左外側(cè)支一起分布于痔區(qū)，并強調(diào)這種分支模式與3、7、11點母痔區(qū)成因相關(guān)，此學(xué)說不斷發(fā)展形成靜脈曲張學(xué)說。正常靜脈曲張第十五頁，共45頁。2.細菌感染學(xué)說

McGrvey等(1967年)提出,痔出血是痔靜脈感染發(fā)炎的結(jié)果。感染？第十六頁，共45頁。3.直腸海綿體學(xué)說

Stelzner通過觀察發(fā)現(xiàn)肛管黏膜下層內(nèi)存在動靜脈吻合,指出直腸上動脈的小分支與伴隨的靜脈共同形成一種勃起組織網(wǎng),并稱為直腸海綿體(corpuscavernosumrecti),直腸海綿體第十七頁，共45頁。4.肛墊學(xué)說

繼1975年Thomson《痔的本質(zhì)》一文之后，學(xué)者們提出肛墊學(xué)說，并不斷對該學(xué)說進行充實、完善和發(fā)展。目前肛墊學(xué)說認為痔“由于支持組織松弛導(dǎo)致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫肥大或出血所形成。”肛墊并非獨立的器官，而是指肛管內(nèi)部增厚的粘膜及粘膜下組織，是粘膜上皮+血管+平滑肌+纖維組織共同形成的復(fù)合體。粘膜上皮（ATZ)血管纖維組織平滑肌第十八頁，共45頁。粘膜上皮（ATZ)嗜銀細即EC細胞Krause終球與Glogi-Mazzoni體

Pacinian小體Meissner小體肛門閉鎖的傳入興奮相關(guān)

司溫覺

司張力和壓力的變化

司輕微觸覺

第十九頁，共45頁。動靜脈吻合

勃起組織

交替的開放與閉合血液中的血管活性物質(zhì)

肛墊粘膜下的血管

Treitz肌

Treitz肌

第二十頁，共45頁。5.痔組織病變的分子生物學(xué)研究

MVD極低區(qū)域(SP法，×100）MVD熱點（SP法，×100）研究MVD（微血管密度）、一氧化氮合酶（NOS)的3種亞型、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)2,MMP9在正常肛墊、痔組織表達的差異。

結(jié)果：痔組織MVD密度高于對應(yīng)肛墊組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第二十一頁，共45頁。VEGF的陽性表達（SP法，×200）VEGF的陰性表達（SP法，×200）結(jié)果：肛墊組織與痔組織VEGF表達有統(tǒng)計學(xué)意義，痔組織陽性率高MMP9陽性表達（SP法，×200）MMP9陰性表達（SP法，×200）結(jié)果：MMP9肛墊和痔組織均有陽性分布，但強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，痔組織表達強第二十二頁，共45頁。痔組織彈性纖維（地衣紅染色，×100）正常肛墊組織彈性纖維（地衣紅染色，×100）肛墊組織中的纖維復(fù)合體形態(tài)規(guī)則、較密集，斷裂和變形少見；但痔組織中的纖維復(fù)合體的纖維出現(xiàn)明顯的斷裂、扭曲變形和玻璃樣變等形態(tài)學(xué)改變iNOS陰性表達（SP法，×400）iNOS陽性表達（SP法，×400）NOS的三種亞型，iNOS在痔組織的表達明顯高于正常肛墊組織，但兩者比較，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，nNOS、eNOS沒有差別。iNOS表達與VEGF、MVD相關(guān)第二十三頁，共45頁。6.痔的分類及分度參考《中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2004）》

7.痔的治療原則

痔的治療原則是治療痔的癥狀而不是根治痔本身,因此“見痔就治”很顯然是一種錯誤的觀念需要加以糾正。對有癥狀的痔治療目的是消除或緩解癥狀,不是根治有病理改變的肛墊。

第二十四頁，共45頁。8.痔的治療方法治療方法

痔的保守治療

藥物治療

物理療法

手術(shù)療法

痔結(jié)扎切除術(shù)

橡皮圈套扎療法

Ligasure痔切除手術(shù)

靛氰綠加強的半導(dǎo)體激光治療

超聲波引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)

第二十五頁，共45頁。1.PPH手術(shù)痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Longotechnique)也稱作Proceduerforprolapseandhemorrhoids(PPH)，原理是利用吻合器將過多的直腸黏膜及痔核組織環(huán)狀切除后吻合，在切斷黏膜下小動脈同時，使直腸黏膜返回到原來的解剖學(xué)位置。

2.PPH的適應(yīng)證

環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔,反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。（《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》2005版）

3.PPH手術(shù)操作

PPH術(shù)相關(guān)文獻研究第二十六頁，共45頁。ⅠⅡⅢⅣ第二十七頁，共45頁。3.PPH術(shù)中荷包縫合問題

1）荷包縫合的高度

2）縫合深度3）進針點選擇4）縫合針數(shù)5）縫合針線6）單、雙荷包的選擇7）荷包的收緊與牽拉

第二十八頁，共45頁。4.PPH手術(shù)對直腸上動脈血供、肛管壓力、肛管溫度覺的影響直腸上動脈直腸上動脈分支位于黏膜下2mm內(nèi),術(shù)后分支血流消失,與術(shù)前相比差異有顯著性意義

黏膜下2～4mm之間,術(shù)后血流速度與術(shù)前相比差異無顯著意義

直腸腔內(nèi)多普勒彩色超聲

術(shù)前術(shù)后肛管中部的壓力測量

Ⅲ°痔Ⅳ°痔術(shù)前術(shù)后

RASP較術(shù)前明顯降低

MASP改變不明顯

RASP較前改變不明顯MASP較前改變不明顯第二十九頁，共45頁。肛管溫度覺肛管上部的MDTC較手術(shù)前均顯著降低

肛管中部的MDTC較手術(shù)前均顯著降低肛管下部的MDTC較手術(shù)前均顯著降低術(shù)前術(shù)后5.PPH并發(fā)癥

術(shù)中出血

肛門墜脹感

肛門疼痛

吻合口出血

殘留皮贅

尿潴留

肛管感染

吻合口狹窄

直腸陰道瘺

肛門異物感

并發(fā)癥第三十頁，共45頁。消痔靈注射療固脫法相關(guān)文獻研究1.消痔靈的藥理作用(1)注射后使痔體的血管顯著收縮;(2)直接對痔的血管產(chǎn)生栓塞;(3)痔間質(zhì)纖維化,使黏膜層、黏膜下層粘連固定;(4)使松弛的PARKS韌帶產(chǎn)生纖維性粘連固定

2.消痔靈注射療法的特點

基本無疼痛及出血對患者的生命體征影響小,與傳統(tǒng)手術(shù)比較,術(shù)后的疼痛、出血、尿潴留等并發(fā)癥要明顯減少。第三十一頁，共45頁。3.四步注射療法

痔上動脈區(qū)痔區(qū)粘膜下層洞狀靜脈區(qū)痔區(qū)粘膜固有層第三十二頁，共45頁。4.其他硬化劑誤注血管引起的臨床報道其他硬化劑（痔全息）誤注血管急性肝壞死急性膽囊壞死腸麻痹或中毒性休克死亡5.消痔靈注射液實驗研究第三十三頁，共45頁。A組B組C組消痔靈原液4：1溶液(消痔靈4ml.2%利多卡因1ml)注射用水家兔耳靜脈注射藥物14d及28天處死動物解剖后肉眼觀察家兔的心、肝、腎有無異常

對家兔的心、肝、腎、靜脈及皮膚組織進行病理學(xué)觀察

第三十四頁，共45頁。1.納入標準2.排除標準

3.病例來源：

92例重度混合痔患者，均來源于我院2004年1

月至2006年12月肛腸科住院病人。第三十五頁，共45頁。4.納入病例

5.治療方法①術(shù)前準備

②試驗組

③對照組

6.觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、以及術(shù)后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、墜脹程度、水腫程度的評分。7.術(shù)前及術(shù)后療效評分

第三十六頁，共45頁。癥狀術(shù)后1d術(shù)后6d術(shù)后30d疼痛程度0分無疼痛1分輕微，無需使用止痛藥2分疼痛，需口服止痛藥3分疼痛不能忍受，需用止痛劑肌注出血程度0分無出血1分創(chuàng)面少量滲血，排便時無滴血2分創(chuàng)面少量滲血，排便時少量滴血3分創(chuàng)面少量滲血，排便時出血量較大墜脹程度

0分無墜脹感1分輕微，無需處理2分墜脹明顯，但無須立即排便3分肛門墜脹難以忍受，需立即排便水腫程度

0分無水腫1分肛緣及創(chuàng)面周圍有輕度水腫2分肛緣及創(chuàng)面周圍有中度水腫3分肛緣及創(chuàng)面周圍水腫明顯癥狀評分量表第三十七頁，共45頁。8.療效判定標準

痊愈:便血、脫出、疼痛消失。好轉(zhuǎn):治療后癥狀明顯改善,檢查痔體明顯縮小。無效:癥狀體征與治療前無變化。

9.統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0、sas8.2統(tǒng)計軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。第三十八頁，共45頁。10.臨床療效

痊愈好轉(zhuǎn)無效試驗組

5310對照組362011.手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較及術(shù)后

1d、6d、30d的疼痛程度、出血情況、肛門墜脹感和肛門周圍水腫情況進行評分

第三十九頁，共45頁。

手術(shù)時間住院時間術(shù)中出血試驗組11.26±1.8812.07±7.4518.33±10.46對照組11.84±1.5411.27±7.3617.57±7.30P0.600.260.68術(shù)中出血、住院時間、術(shù)中出血量比較術(shù)后（1d）消痔靈注射+PPH術(shù)和PPH術(shù)在癥狀評分對比

疼痛出血墜脹水腫試驗組1.37±0.960.59±0.691.69±0.580.24±0.43對照組1.62±0.830.97±0.741.03±0.650.22±0.41P0.200.020.010.79第四十頁，共45頁。術(shù)后（6d）消痔靈注射+PPH術(shù)和PPH術(shù)在癥狀評分對比