高血壓患者健康管理

高血壓患者健康管理精選課件為什么要開展高血壓患者管理高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社區(qū)綜合防治實踐精選課件高血壓的防治目標(biāo)基本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。精選課件新醫(yī)改—良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn)國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。要切實做好高血壓防治工作，達(dá)到項目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》精選課件社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

1、加強(qiáng)與居委會、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,做好高血壓患者個案管理；4、協(xié)助對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。精選課件經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對象慢性病患者管理服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助對象。為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。精選課件經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方法對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機(jī)構(gòu)予以通報表揚(yáng)，對成績前三名的單位進(jìn)行獎勵，對考核成績差的機(jī)構(gòu)予以通報批評。精選課件經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計算方法某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)考核得分×〔（該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/∑（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核總得分值）〕。某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分＝∑（該項任務(wù)完成數(shù)量×單項考核得分×補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）×滿意度得分。高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次?？崭寡牵?0元/次，心電圖：5元/次。合計補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/人.年。精選課件經(jīng)費(fèi)核撥方法省級財政部門根據(jù)上年度市（州）的復(fù)核結(jié)果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。精選課件績效考核要點(diǎn)衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1。疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表2?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3。精選課件表1高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（衛(wèi)生局）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

精選課件表2高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

精選課件

表3高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

精選課件高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范精選課件高血壓篩查重點(diǎn)人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。機(jī)會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。精選課件高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽。精選課件高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。精選課件高血壓篩查流程圖精選課件高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。精選課件高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。精選課件高血壓患者的隨訪6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。精選課件體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表精選課件高血壓患者隨訪流程圖精選課件高血壓患者的健康體檢高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂、心電圖等檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。精選課件精選課件高血壓患者的分級管理精選課件高血壓患者危險分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。精選課件血壓水平分級（18歲以上成人）精選課件危險水平分層根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險分層。危險因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管??；心臟病；腎臟??；周圍血管?。灰暰W(wǎng)膜病變；糖尿病。精選課件高血壓分級低危：1級高血壓，且無其他危險因素。中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素。高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴≥3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患。例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素）精選課件隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫其他高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表編號精選課件體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)心率其他525118----25精選課件生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輕中重輕中重精選課件輔助檢查*服藥依從性藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)