乙型肝炎預(yù)防與管理

乙型肝炎預(yù)防與管理主要內(nèi)容乙肝的流行病學(xué)1乙型肝炎的識(shí)別2乙肝的自然史3乙型肝炎的預(yù)防4乙肝患者管理5第二頁(yè)，共61頁(yè)。2一、流行病學(xué)第三頁(yè)，共61頁(yè)。3乙肝病毒感染的流行病學(xué)感染呈世界性流行，但不同地區(qū)感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約億人曾感染過，其中億人為慢性感染者，每年約有萬人死于感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌，為傳染病發(fā)病率的第位、死亡率的第位，占疾病死亡原因的第位。第四頁(yè)，共61頁(yè)。4全世界乙肝病毒感染的流行概況第五頁(yè)，共61頁(yè)。5我國(guó)乙肝病毒感染的流行概況自年乙肝疫苗接種納入我國(guó)兒童計(jì)劃免疫管理以來，全國(guó)陽(yáng)性率有所下降。年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)歲一般人群攜帶率為，歲以下兒童的僅為。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性感染者約萬人，其中慢性乙型肝炎患者約萬例。第六頁(yè)，共61頁(yè)。6

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,.;:–第七頁(yè)，共61頁(yè)。7二乙型肝炎的識(shí)別第八頁(yè)，共61頁(yè)。8診斷乙肝的原則測(cè)定乙肝病毒標(biāo)志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測(cè)定其他肝炎病毒標(biāo)志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢(shì)如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆第九頁(yè)，共61頁(yè)。9什么是乙肝三對(duì)檢查—抗—抗抗—（不常規(guī)檢測(cè)）測(cè)定兩種抗原和三種抗體，也就是俗稱的“兩對(duì)半”。第十頁(yè)，共61頁(yè)。10乙肝血清學(xué)檢測(cè)：乙肝抗原表面抗原()最先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志持續(xù)時(shí)間>個(gè)月慢性感染現(xiàn)癥感染的標(biāo)志抗原()病毒復(fù)制的標(biāo)志陰性不一定表示無病毒復(fù)制第十一頁(yè)，共61頁(yè)。11乙肝血清學(xué)檢測(cè)：乙肝抗體在轉(zhuǎn)陰后恢復(fù)的標(biāo)志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標(biāo)志同時(shí)存在陰轉(zhuǎn)則提示預(yù)后良好若同時(shí)存在陽(yáng)性則提示基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復(fù)或免疫力無關(guān)表面抗體(抗)抗體(抗)核心抗體(抗)第十二頁(yè)，共61頁(yè)。12抗抗抗臨床意義＋－＋－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性強(qiáng)，大三陽(yáng)＋－－＋＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低，小三陽(yáng)＋－－－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低－＋－＋乙肝恢復(fù)期，必要時(shí)查－＋－－＋既往感染過，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染過，需再接種疫苗－＋－－－接種疫苗獲得免疫力乙肝“兩對(duì)半”意義如何？第十三頁(yè)，共61頁(yè)。13什么是大三陽(yáng)、小三陽(yáng)大三陽(yáng)：、、抗三項(xiàng)陽(yáng)性小三陽(yáng)：、抗、抗三項(xiàng)陽(yáng)性無論是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)均要進(jìn)一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（）第十四頁(yè)，共61頁(yè)。14乙肝病毒檢測(cè)：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果第十五頁(yè)，共61頁(yè)。15三乙肝的自然史第十六頁(yè)，共61頁(yè)。16什么是乙肝病毒？的最外層

——外殼含有的中間層

——衣殼含有只存在于血液中的核心

——遺傳物質(zhì)含有第十七頁(yè)，共61頁(yè)。17

()在肝細(xì)胞中－乙肝病毒生活史的特點(diǎn)第十八頁(yè)，共61頁(yè)。18單純的病毒復(fù)制并不損傷肝臟第十九頁(yè)，共61頁(yè)。19慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細(xì)胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)第二十頁(yè)，共61頁(yè)。20

免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)性期再活動(dòng)期.;()慢性感染的自然病程第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。21感染的自然史和治療時(shí)機(jī)免疫清除期非活動(dòng)或

低復(fù)制期再活動(dòng)期不治療

但應(yīng)檢測(cè)免疫耐受

需治療

不治療

但應(yīng)檢測(cè)

需治療

攜帶者

()

抗()

–

肝活檢()慢乙肝

()

抗()

肝活檢()慢乙肝

()

抗()

肝活檢非活動(dòng)狀態(tài)

攜帶者

()

抗()

肝活檢第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。22幼齡感染成年感染慢性化清除病毒急性肝炎<暴發(fā)肝炎非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（）（）肝硬化清除病毒慢性感染非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（）（）肝硬化.;乙型肝炎感染的自然病程第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。23急性

感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

年病死率代償期肝硬化

年病死率青少年和成人期

年年

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期％第二十四頁(yè)，共61頁(yè)。24發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、持續(xù)陽(yáng)性、水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并、或感染等。陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率要高于陰性者感染是的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并或感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)陽(yáng)性與持續(xù)高水平等自然史臨床轉(zhuǎn)歸第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。25免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識(shí)別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較量病毒占上風(fēng)復(fù)發(fā)清除力占上風(fēng)治愈成功乙肝的自然演變史第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。26四乙肝的預(yù)防第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。27乙肝的傳染源各種急性、慢性乙肝病人以與攜帶者均為傳染源主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量甚微，故仍以經(jīng)血傳播為主攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)、陽(yáng)性者傳染性強(qiáng)第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。28乙肝病毒傳播途徑.血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）.母嬰傳播（垂直傳播）第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。29乙肝病毒傳播途徑.性接觸傳播.經(jīng)破損的皮膚、粘膜傳播（使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等）特別注意：世界衛(wèi)生組織已經(jīng)證明乙肝不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染乙肝病毒。第三十頁(yè)，共61頁(yè)。30澄清對(duì)傳播途徑認(rèn)識(shí)的誤區(qū)并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗(yàn)證明：污染陽(yáng)性血液的糞便保存數(shù)日后即轉(zhuǎn)陰。未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。蚊、臭蟲等吸血昆蟲在傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。31高危人群母親是感染者的嬰兒乙肝患者的家庭成員吸毒者監(jiān)獄犯人性傳播疾病病人血液透析病人醫(yī)護(hù)人員第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。32乙肝病毒感染的預(yù)防很多人以為乙肝是一種遺傳病，其實(shí)不對(duì)。我們要明確，雖然乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病，因此，只要采取合適的方法，就可以有效預(yù)防乙肝。第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。33乙肝病毒感染的預(yù)防接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染的最有效方法。乙肝疫苗的接種對(duì)象主要是：新生兒嬰幼兒歲以下未免疫人群高危人群，如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、陽(yáng)性者的家庭成員、多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。34乙肝病毒感染的預(yù)防接種乙肝疫苗的正確方法乙肝疫苗全程接種共針，按照、、程序，即接種第針疫苗后，間隔與個(gè)月注射第及第針疫苗。

.對(duì)陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后內(nèi)盡早（最好在出生后）注射乙肝免疫球蛋白()，劑量應(yīng)≥，同時(shí)在不同部位接種μ或μ乙肝疫苗，在個(gè)月和個(gè)月時(shí)分別接種第和第針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果；

.對(duì)乙肝表面抗原陰性母親的新生兒可用μ或μ乙肝疫苗；

.對(duì)成人建議接種μ乙肝疫苗。第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。35乙肝病毒感染的預(yù)防對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如μ）和針次；對(duì)針免疫程序無應(yīng)答者可再接種針，并于第次接種針乙肝疫苗后個(gè)月檢測(cè)血清中抗，如仍無應(yīng)答，可接種一針μ重組酵母乙型肝炎疫苗。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗監(jiān)測(cè)，如抗<，可給予加強(qiáng)免疫。第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。36如何切斷血液傳播途徑輸血管理：加強(qiáng)對(duì)輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則；服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。37如何切斷性傳播途徑乙肝病毒攜帶者或乙肝患者過性生活，最安全的是使用避孕套；建議健康方接種乙肝疫苗；避免高危性行為，比如經(jīng)期性交、口交、肛交等會(huì)造成不必要的皮膚和黏膜破損，給病毒傳播制造通道。第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。38意外接觸乙肝病毒后的預(yù)防血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)立即檢測(cè)、、抗、、抗、和，并在和個(gè)月內(nèi)復(fù)查。主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗≥者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗<或抗水平不詳，應(yīng)立即注射，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗()，于和個(gè)月后分別接種第和第針乙型肝炎疫苗(各)第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。39五乙型肝炎的治療與管理第四十頁(yè)，共61頁(yè)。40臨床分型（一）慢性乙型肝炎．陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清、陽(yáng)性、抗陰性，陽(yáng)性，持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。．陰性慢性乙型肝炎血清陽(yáng)性，持續(xù)陰性，抗陽(yáng)性或陰性，陽(yáng)性，持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（二）乙型肝炎肝硬化．代償期肝硬化符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。．失代償期肝硬化已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。41臨床分型（三）攜帶者．慢性攜帶者多為處于免疫耐受期的、和陽(yáng)性者，年內(nèi)連續(xù)隨訪次以上均顯示血清和在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。．非活動(dòng)性攜帶者血清陽(yáng)性、陰性、抗陽(yáng)性或陰性，低于最低檢測(cè)限，年內(nèi)連續(xù)隨訪次以上，均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：肝炎活動(dòng)指數(shù)（）<或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。（四）隱匿性慢性乙型肝炎血清陰性，但血清和（或）肝組織中陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除陽(yáng)性外，患者可有血清抗、抗和（或）抗陽(yáng)性，但約隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒與非病毒因素引起的肝損傷。第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。42慢性乙肝的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：患者常感身體乏力，容易疲勞，可伴輕度發(fā)熱等。失眠、多夢(mèng)等可能與此有關(guān)。消化道表現(xiàn)：肝炎時(shí)，肝功異常，膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。黃疸：病情較重時(shí)，肝功能受損，膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌、排泄等障礙，血液中膽紅素濃度增高。膽紅素從尿液排出，尿液顏色變黃，是黃疸最早的表現(xiàn)。血液中膽紅素濃度繼續(xù)增加，可引起眼睛、皮膚黃染。由于膽汁酸的排出障礙，血液中膽汁酸濃度增高，過多的膽汁酸沉積于皮膚，刺激末梢神經(jīng)，可引起皮膚瘙癢。第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。43第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。44慢性乙肝的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：慢性乙肝一般沒有劇烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。如果肝區(qū)疼痛劇烈，還要注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病的可能性，以免誤診。肝脾腫大：由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，患者常有肝臟腫大。晚期大量肝細(xì)胞破壞，纖維組織收縮，肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾臟無明顯腫大，門靜脈高壓時(shí)，脾臟淤血，可引起脾臟腫大。第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。45慢性乙肝的臨床表現(xiàn)肝外表現(xiàn)：慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，稱肝病面容。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴(kuò)張的形如蜘蛛的毛細(xì)血管團(tuán)稱蜘蛛痣，其他部位也可出現(xiàn)。男性可出現(xiàn)勃起功能障礙，對(duì)稱或不對(duì)稱性的乳腺增生、腫痛和乳房發(fā)育，偶可誤診為乳腺癌；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等。這可能與肝功能減退，雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。肝纖維化：慢性乙肝炎癥長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，而其降解活性相對(duì)或絕對(duì)不足，大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積下來形成肝纖維化。如果肝纖維化同時(shí)伴肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞（肝再生結(jié)節(jié)），則稱為肝硬化。臨床上難以將兩者截然分開，慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程。第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。46肝掌蜘蛛痣第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。47腹水腹壁靜脈曲張第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。48關(guān)于乙肝病毒攜帶者所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：.目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；.乙肝病毒攜帶者對(duì)抗病毒藥物反應(yīng)很差；.乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復(fù)查（生化、、超等）第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。49攜帶者的管理攜帶者有無明顯的自覺癥狀無癥狀每個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查正常異常年齡>歲男性，建議肝組織病理學(xué)檢查，了解肝組織炎癥分級(jí)程度≥級(jí)可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下行抗病毒或?qū)ΠY治療≤級(jí)第五十頁(yè)，共61頁(yè)。50慢乙肝的定期檢查項(xiàng)目生化檢查：、、總膽紅素、血清白蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶、凝血酶原時(shí)間與、甲胎蛋白（）乙肝病毒感染的檢測(cè)：、抗、、抗、抗和抗定量檢測(cè)，基因分型和耐藥突變株檢測(cè)（專科醫(yī)師指導(dǎo)）影像學(xué)檢查：肝膽脾彩超、或肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定的優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化肝組織病理學(xué)檢查第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。51急性乙肝的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對(duì)癥、支持治療為主充分休息，合理飲食，忌煙酒避免服用損害肝臟的藥物避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎的成人急性乙肝經(jīng)積極治療后可恢復(fù)第五十二頁(yè)，共61頁(yè)。52慢性乙肝的治療原則慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括：抗病毒治療——抑制病毒復(fù)制調(diào)節(jié)免疫功能——激活免疫功能，促使機(jī)體免疫細(xì)胞清除病毒。對(duì)癥支持治療——保肝、降酶、營(yíng)養(yǎng)支持。目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，且可導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌，因此，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下的抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。第五十三頁(yè)，共61頁(yè)。53六乙肝患者的日常注意事項(xiàng)第五十四頁(yè)，共61頁(yè)。54乙