受體阻滯劑臨床心內(nèi)

受體阻滯劑臨床心內(nèi)第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例簡(jiǎn)介主訴患者男性，53歲，因“活動(dòng)后胸痛6年，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后4個(gè)月反復(fù)胸痛”入院。病史患者4個(gè)月前因活動(dòng)后持續(xù)胸痛就診，當(dāng)時(shí)冠狀動(dòng)脈造影提示，前降支近端99%狹窄，回旋支近中段85%狹窄，右冠狀動(dòng)脈近端全閉。診斷為急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變（CTO）開通術(shù)（未成功）。術(shù)后予冠心病規(guī)范化藥物治療，仍有反復(fù)活動(dòng)后胸痛，血壓、血糖控制未達(dá)標(biāo)。既往高血壓史20余年，糖尿病6年。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例簡(jiǎn)介輔助檢查心臟超聲示，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室順應(yīng)性下降伴舒張末壓增高，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）30%；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%，總膽固醇（TC）4.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L，尿酸420mmol/L，血漿腦鈉肽（BNP）1252pg/ml。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示，前降支、回旋支支架內(nèi)通暢，右冠狀動(dòng)脈近端完全閉塞。查體身高1.71m，體重75kg，血壓（BP）146/88mmHg，心率（HR）102次/分。

診斷高血壓（極高危）、心肌梗死后（PCI術(shù)后）、糖尿病。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例簡(jiǎn)介原有治療方案培哚普利片，瑞舒伐他汀鈣片，阿司匹林+氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板，硝酸酯類藥物抗心絞痛，以及降糖治療。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Lindholm薈萃分析NICE指南對(duì)

β-R阻滯劑使用強(qiáng)度的修改β受體阻滯劑風(fēng)波LIFE研究JNC8指南未將β-R阻滯劑納入一線用藥第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三β受體阻滯劑Lindholm薈萃分析LIFE研究阿替洛爾?第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、β受體阻滯劑強(qiáng)適應(yīng)證高血壓合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神經(jīng)活性增高的高血壓為β受體阻滯劑應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證。

藥理學(xué)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS系統(tǒng)第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三II類抗心律失常藥物

（β受體阻滯劑）電生理特性：

1)阻斷Ca內(nèi)流Ca參與竇房結(jié)的慢傳導(dǎo)

2)對(duì)β受體的作用

通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的張力，減慢心率及傳導(dǎo)，它們不是“真”的抗心律失常藥物，并不能阻止折返，而是通過(guò)對(duì)調(diào)節(jié)因數(shù)的作用表現(xiàn)出一定的抗心律失常作用。心電圖改變：心率減慢，QT間期不變，PR間期可延長(zhǎng)。適應(yīng)癥：--竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其是腎上腺素性的

--房顫時(shí)減慢室率

--某些腎上腺素性房顫,房性心律失常,如甲亢

--缺血性心臟及肥大型心臟病引起的早搏,功能性室早第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、β受體阻滯劑異質(zhì)性β受體阻滯劑的異質(zhì)性來(lái)自3種主要差異心臟選擇性（β1）脂溶性內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟選擇性（β1）非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾和奈必洛爾血管擴(kuò)張性β受體阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾、奈必洛爾第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟選擇性（β1）β1受體主要分布于心肌、腎小球旁細(xì)胞。β1受體的阻斷，可引起心肌收縮力減弱和心率減慢、腎素釋放減少。β2受體主要分布于支氣管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪組織。β2受體被阻斷可能導(dǎo)致患者發(fā)生支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、加重外周循環(huán)性疾病，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂及性功能的不良影響。第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三選擇性β1受體阻滯劑血管擴(kuò)張性β受體阻滯劑心臟選擇β1受體阻滯效應(yīng)比索洛爾美托洛爾奈必洛爾卡維地洛奈必洛爾心臟選擇性（β1）第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三脂溶性脂溶性β受體阻滯劑美托洛爾、卡維地洛、奈必洛爾水溶性β受體阻滯劑阿替洛爾水脂雙溶性β受體阻滯劑比索洛爾、阿羅洛爾第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三脂溶性β受體阻滯劑的親脂性是影響其療效和安全性的重要因素，高親脂性β受體阻滯劑具有明確的心臟保護(hù)作用，而低親脂性的則沒有。水溶性β受體阻滯劑阿替洛爾？第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)在擬交感活性第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證禁忌癥(藥理學(xué)作用、不良反應(yīng))：心臟方面、呼吸系統(tǒng)（哮喘）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管疾病。（絕對(duì)禁忌、相對(duì)禁忌）綜上，好的β受體阻滯劑應(yīng)具備高β1受體選擇性、高親脂性，而無(wú)ISA，且是長(zhǎng)效制劑。小結(jié)1-藥物選擇對(duì)不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率≥75次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評(píng)估后使用β阻滯劑，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三β受體阻滯劑的多數(shù)不良反應(yīng)與藥物的使用劑量有關(guān)，大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，患者對(duì)β1受體阻滯作用產(chǎn)生不耐受，進(jìn)而出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度抑制，且β1受體阻滯劑的心臟選擇性也會(huì)減弱甚至消失，產(chǎn)生β2受體被阻斷的不良影響。應(yīng)從小劑量開始，尤其是老年人。須根據(jù)患者耐受情況逐步增加劑量，以達(dá)到降壓目標(biāo)。小結(jié)2-劑量高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達(dá)標(biāo)。極量第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、療效監(jiān)護(hù)血壓和心率雙達(dá)標(biāo)第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)心臟治療過(guò)度的作用（心率過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、過(guò)大的負(fù)性肌力作用）平滑肌痙攣（支氣管平滑肌痙攣、下肢冰涼）代謝紊亂中樞神經(jīng)的損傷（失眠、抑郁）撤藥綜合征（與胺碘酮區(qū)別）第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例回顧

患者一年后回院復(fù)查，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.6%、總膽固醇（TC）2.8mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.2mmol/L、尿酸270mmol/L、血漿腦鈉肽（BNP）153pg/ml；心臟超聲示，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）45%，未發(fā)現(xiàn)糖、脂代謝的不良影響，血壓達(dá)標(biāo)、心功能明顯改善。治療方案調(diào)整原有方案基礎(chǔ)上，加用比索洛爾片5mg（1次/天）降壓，并調(diào)整降糖藥物方案。因患者仍有胸痛癥狀發(fā)生，逐漸增加酒石酸美托洛爾緩釋片劑量至7.5mg（1次/天）。3周后胸痛緩解，BP110/66mmHg，HR54次/分。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一個(gè)細(xì)節(jié)患者入院時(shí)述近段時(shí)間胃口稍差，前一周攝食減少30%，希望能輸注氨基酸？營(yíng)養(yǎng)支持的指針？第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

NRS評(píng)定年齡評(píng)分70歲以上+1分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分BMI體重?cái)z食量疾病嚴(yán)重程度評(píng)分原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度NRS2002評(píng)分第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NRS2002——疾病嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)分1分：營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加

髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者，COPD，長(zhǎng)期血液透析，肝硬化，糖尿病，一般腫瘤患者評(píng)分2分：營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加

腹部大手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤評(píng)分3分：營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加

顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者（APACHE>10分）小結(jié)：疾病有關(guān)評(píng)分（0~3分）24第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

NRS評(píng)定年齡評(píng)分70歲以上+1分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分BMI體重?cái)z食量疾病嚴(yán)重程度評(píng)分原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度NRS2002評(píng)分第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NRS2002營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分輕度(1分):3月內(nèi)體重丟失>5%前一周食物攝入為正常的50-75％中度(2分)：BMI<20.5且一般情況差;2月內(nèi)體重丟失>5%前一周食物攝入量為正常的25%-50%重度(3分)BMI<18.5且一般情況差1月內(nèi)體重丟失>5%（或3月>15％)前一周食物攝入為正常的0-25％注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代(＜30g/L，3分）綜合：營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分（0~3分）26第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

NRS評(píng)定年齡評(píng)分70歲以上+1分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分BMI體重?cái)z食量疾病嚴(yán)重程度評(píng)分原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度NRS2002評(píng)分第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NRS2002評(píng)分示例——風(fēng)險(xiǎn)初篩問題是否是否BMI<20.5？身高1.71m，體重75kg否患者在過(guò)去1-3個(gè)月有體重下降嗎？否患者在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？是患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？否BMI=25.6kg/m2任一項(xiàng)答“是”，則進(jìn)入最終篩查；答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查一次。28第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NRS2002評(píng)分示例——風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分目前評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（勾選）目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（勾選）無(wú)應(yīng)激(0分)正常營(yíng)養(yǎng)需要量無(wú)受損(0分)正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度(1分)慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□

COPD□

血液透析□

肝硬化□

長(zhǎng)期血液透析□髖骨折□

糖尿病□

一般腫瘤患者□輕度(1分)3月內(nèi)體重丟失>5%□

前一周食物攝入為正常的50-75％□中度(2分)腹部大手術(shù)□

腦卒中□

重度肺炎□

血液惡性腫瘤□中度(2分)BMI<20.5且一般情況差□2月內(nèi)體重丟失>5%□前一周食物攝入量為正常的25%-50%□重度(3分)顱腦損傷□骨髓移植□

ICU患者(APACHE>10分)□重度(3分)BMI<18.5且一般情況差□1月內(nèi)體重丟失>5%（或3月>15％)□前一周食物攝入為正常的0-25％□年齡評(píng)分：年齡超過(guò)70歲，風(fēng)險(xiǎn)加1分。不超過(guò)，為0分。疾病評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡=總分本例患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總分=1+1+0=2分29第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3分或胸腹水、水腫且ALB<30g/L者<3分有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定NRS

2002評(píng)分結(jié)果判定第30頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的現(xiàn)狀第31頁(yè)，共