醫(yī)學(xué)課件重癥感染及感染性休克診治進(jìn)展

醫(yī)學(xué)課件重癥感染及感染性休克診治進(jìn)展第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,在過去10年中,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

流行病學(xué)近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%-70%。在美國,嚴(yán)重感染是第10位的致死原因,每小時有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克,其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三SepsisStatistics------www.SCCM.org

---Puttingseveresepsisinperspective--

Everyyear,severesepsisstrikesanestimated750,000peopleintheUnitedStates.

Theannualincidenceofseveresepsisisexpectedtoriseto1millionbytheendofthedecadeasthepopulationages.

Theincidencerateofsepsishasincreased91.3percentoverthelasttenyears.

Thisyear,severesepsiswilllikelytake215,000livesintheUnitedStates.

Sepsisistheleadingcauseofdeathinthenon-coronaryICU.

第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三SepsisStatistics-----www.SCCM.org

--Puttingseveresepsisinperspective--

Severesepsistakesmorelivesthanbreast,colon/rectal,pancreatic,andprostatecancercombined.

TheCDCrecentlyreportedthatsepticemia,aformofsepsis,hasbecomethetenthleadingkillerintheUnitedStates.Andmorepeoplediefromsepsiseachyearthanfromsepticemia.

Everyhour,25peopleintheUnitedStatesdiefromseveresepsis.

Oneofeverythreepatientswhodevelopseveresepsiswilldiewithinamonth.第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三概念SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥)Sepsis(感染中毒癥、膿毒癥、全身性感染)SevereSepsis(嚴(yán)重感染中毒癥、重癥感染、嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重膿毒癥)SepticShock(感染性休克、膿毒性休克、感染中毒性休克)----1991年ACCP/SCCM在芝加哥會議上首次提出第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三GENERALSIGNSANDSYMPTOMSINSEPSIS第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2001年國際Sepsis定義會議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

------CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6.

-----中國危重病急救醫(yī)學(xué)2004；16（6）：321-324

----中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2004；3（3）：131-133

已明確或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1)

一般指標(biāo):發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)低溫(中心體溫<36.0℃)心率>90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個標(biāo)準(zhǔn)差氣促>30次/min意識改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h)高糖血癥(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而無糖尿病史第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2001年國際Sepsis定義會議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

(2)

炎癥反應(yīng)參數(shù):白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>0.10血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（降鈣素原）>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2001年國際Sepsis定義會議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

(3)血流動力學(xué)參數(shù):低血壓〔收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個標(biāo)準(zhǔn)差〕混合靜脈血氧飽和度>0.70心排指數(shù)>3.5L·min-1·m-2第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2001年國際Sepsis定義會議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

（4）器官功能障礙指標(biāo):

低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg);急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加≥5mg/L;凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血激酶時間>60s);腹脹(腸鳴音消失);血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L);高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2001年國際Sepsis定義會議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

（5）組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Sepsis分級的ＰＩＲＯ系統(tǒng)

依據(jù)易感性(predisposition)、感染或損傷狀況(infection/insult)、機(jī)體反應(yīng)(response)、器官功能障礙(organdysfunction)程度等推薦了一個PIRO作為膿毒癥的“分階段診斷系統(tǒng)”(stagingsystem),從而可以比較客觀地反映病情的輕重程度,進(jìn)一步完善膿毒癥的診斷。PIRO系統(tǒng)的基本內(nèi)容包括:1素因指膿毒癥患者病前的基礎(chǔ)狀況、年齡、性別、文化、宗教習(xí)俗、對疾病及治療的反應(yīng)性、對膿毒癥的易感性(遺傳背景與基因多態(tài)性)等;2感染或損傷主要涉及感染的部位、性質(zhì)和程度、致病微生物種類及其毒性產(chǎn)物、藥物敏感性等;3要求所采用的指標(biāo)和(或)標(biāo)示物能夠準(zhǔn)確、客觀地反映機(jī)體反應(yīng)嚴(yán)重程度,通過臨床流行病學(xué)觀察以確定新的指標(biāo)是否有助于膿毒癥患者的分層分析;4希望建立一個類似腫瘤患者診斷的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分類系統(tǒng),清晰而又準(zhǔn)確地反映器官功能障礙程度。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Sepsis分級的ＰＩＲＯ依據(jù)系統(tǒng)

項(xiàng)目現(xiàn)有指標(biāo)可能新增指標(biāo)

易感性基礎(chǔ)疾病及其對壽命的影響炎癥反應(yīng)因子的基因多態(tài)性(ＴＮＦ、ＩＬ1、ＣＤ

14);

文化及宗教背景;年齡;性別

病原體與宿主疾病相互作用的不同特點(diǎn)感染狀況病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);病原體產(chǎn)物的檢測[脂多糖(ＬＰＳ)、感染控制狀況;甘露聚糖、細(xì)菌ＤＮＡ];基因轉(zhuǎn)錄因子因控制感染引發(fā)的病變

宿主反應(yīng)ＳＩＲＳ;其他膿毒癥反應(yīng);炎癥激活的非特異性標(biāo)記物(如前降鈣素ＩＬ6);

休克;Ｃ反應(yīng)蛋白宿主免疫受損指標(biāo)[如人類白細(xì)胞抗原ＤＲ(ＨＬＡＤＲ)];

特異性治療靶向[蛋白Ｃ、ＴＮＦ、血小板活化因子(ＰＡＦ)]器官功能障礙受損或衰竭器官數(shù);細(xì)胞對損傷反應(yīng)的動態(tài)評價器官受損評分[MODS、(細(xì)胞凋亡,細(xì)胞病理性缺氧,細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng))

膿毒癥相關(guān)器官衰竭評估(SOFA)等]第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三SSC-Phase

2SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock----CritCareMed2004,32(3):858-873----IntensiveCareMed2004;30:536–5.第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三指南的制定（SSC-Phase

2)11個國際組織包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際感染論壇(ISF）、澳大利亞新西蘭危重病醫(yī)學(xué)會（ANZICS）、美國危重病護(hù)理學(xué)會（AACCN）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）、美國急診醫(yī)師學(xué)會（ACEP）、美國胸腔學(xué)會（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會（ERS）、歐洲微生物與感染學(xué)會和外科感染學(xué)會（SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和護(hù)理專家的共同參與,充分反映了指南的權(quán)威性和普遍性,該指南將成為嚴(yán)重感染和感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三指南的制定（SSC-Phase

2)指南的制訂是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的。首先從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻(xiàn)。對每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評估和分級,評估內(nèi)容包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻(xiàn)被分為不同亞組,并且由2~3個專家評估,以28~30d存活為標(biāo)準(zhǔn)評估存活,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善作為制訂推薦級別的依據(jù),專家對臨床分級有分歧時,增加一名流行病學(xué)專家一起討論,每個專家均提出各自的意見,統(tǒng)一記錄,此后進(jìn)行電視、電話會議交流。SSC委員會的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會議,并在2003年12月定稿。最終來自上述11個組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南,其中成人指南中共提出46條推薦意見。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

指南的分級

指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)

推薦級別

標(biāo)準(zhǔn)

研究課題分級

標(biāo)準(zhǔn)A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

I大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

II小樣本、隨機(jī)研究,

結(jié)果不確定,假陽性和

(或)假陰性的錯誤較高C僅有II級研究結(jié)果支持

III非隨機(jī)、同期控制研究D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持

IV非隨機(jī)、歷史控制和專家意見E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持

V病例報(bào)道,非控制研究和專家意見

第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

治療指南概要

1早期復(fù)蘇(早期目標(biāo)治療Earlygoal-directedtherapyEGDT---NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.)1.1一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP）8-12mmHg(lcmH2O=7.5mmHg);

機(jī)械通氣和腹高壓可導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓增高，因此本指南特別提出對于機(jī)械通氣和腹高壓的患者,CVPl2-15mmHg作為復(fù)蘇目標(biāo)。

平均動脈壓≥65mmHg;(MAP=舒張壓+1/3脈壓差)尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或Sv02)≥0.70(推薦級別：B級)。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

治療指南概要1早期復(fù)蘇(早期目標(biāo)治療EGDT)1.2若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg-1·min-1）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。

(推薦級別:B級）第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要病源學(xué)診斷2.1抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。

懷疑血源性感染時,至少留取2次血培養(yǎng)。當(dāng)患者有血管內(nèi)導(dǎo)管時,不但應(yīng)從外周靜脈抽血留取標(biāo)本,還必須經(jīng)留置導(dǎo)管留取血標(biāo)本,導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果與外周血培養(yǎng)具有同樣的重要性。若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體,則該病原體很可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染和感染性休克的致病菌。如果導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性比外周血出現(xiàn)陽性早2h,則提示導(dǎo)管感染可能是嚴(yán)重感染的原因。適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。

第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2病源學(xué)診斷

2.2為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)。確定感染灶是取樣和進(jìn)一步引流的前提?？赏ㄟ^X線胸片、CT掃描、B超、超聲心動圖等診斷手段,尋找可疑的感染灶。當(dāng)然,不少診斷手段并不能在床邊完成,即使在組織有序、人員齊全的條件下,將危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU外進(jìn)行診斷性檢查往往也是危險的。當(dāng)感染灶的確定具有決定性價值時,在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物)和人員條件準(zhǔn)備下,冒一定的風(fēng)險將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室等地進(jìn)行檢查,仍然是必要的

第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要抗生素治療3.1診斷嚴(yán)重感染后lh以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別：E級)。3.2早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。3.3為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48-72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?-1Od(推薦級別:E級)。a.銅綠假單胞菌感染,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素(推薦級別:E級)。

b.中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和感染性休克,應(yīng)聯(lián)合使用抗生素,而且中性粒細(xì)胞減少病程中應(yīng)全程應(yīng)用抗生素(推薦級別:E級)。

3.4若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要4控制感染源4.1評估和控制感染灶(推薦級別:E級)。4.2根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)。4.3若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。4.4若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級）。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要液體治療5.1復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。5.2對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級別:E級)。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要6升壓藥的應(yīng)用6.1如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,

有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注〈推薦級別:E級〉。6.2去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥〈推薦級別:D級〉。6.3小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(推薦級別:B級)。6.4條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。6.5對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01-0.04U/min(推薦級別:E級)。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要7強(qiáng)心藥物的應(yīng)用7.1充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級）。7.2不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級別:A級）。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8.1對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。8.2每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級）。8.3無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級）。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要重組活化蛋白C(rh-APC):對于急性生理學(xué)和既往健康評分〈APACHE〉II≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險性,推薦早期使用rh-APC(推薦級別:B級)。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三rhAPC應(yīng)用的理論基礎(chǔ):

嚴(yán)重感染定義為感染合并有急性器官功能障礙,導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引起

的促凝血活性增強(qiáng)。嚴(yán)重感染中的炎癥反應(yīng)與促凝活性及內(nèi)皮細(xì)胞活化,緊密相關(guān)。炎癥介質(zhì)能激活凝血系統(tǒng),抑制纖維蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重感染早期階段的表現(xiàn)以促凝活性增強(qiáng)為主。rhAPC是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì),具有促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎癥反應(yīng)的特性。因此,應(yīng)用rhAPC可能通過抑制嚴(yán)重感染中的促凝血活性及炎癥反應(yīng),進(jìn)而改善嚴(yán)重感染的預(yù)后。在大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照研究中,Gordon等觀察了1690例嚴(yán)重感染患者,結(jié)果顯示,以24μg·kg-1·h-1連續(xù)96h靜脈注射rhAPC能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官功能不全患者的預(yù)后(28d病死率為24.7%比30.8%)。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要應(yīng)用rhAPC的禁忌證〈參見相對禁忌證出血的說明a〉rhAPC增加出血的危險,當(dāng)臨床存在以下情況時,應(yīng)用rhAPC可能導(dǎo)致危及生命的出血或重大并發(fā)癥活動性腸道出血；近期內(nèi)的腦出血(3個月內(nèi))；近期內(nèi)的顱內(nèi)或脊柱手術(shù),或嚴(yán)重頭部外傷(2個月內(nèi)）；合并有產(chǎn)生威脅生命的出血風(fēng)險的創(chuàng)傷；留置硬膜外導(dǎo)管；顱內(nèi)新生物或大的損傷或腦疝。注：a為委員會推薦輸注rhAPC期間應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)不低于30x109/L第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要10血液制品的應(yīng)用10.1一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<7Og/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70-9Og/L（推薦級別:B級)。10.2嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。10.3沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別：E級)。10.4不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。10.5血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5-30)×109/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>5O×109/L（推薦級別:E級)。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要11感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣11.1ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過3OcmH20(推薦級別:B級)。11.2采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。11.3采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。11.4應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變元明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。11.5機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級)。11.6當(dāng)患者滿足以下條件時,應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機(jī)。其條件包括:①清醒;②血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);③無新的潛在嚴(yán)重病變;④需要低的通氣條件及PEEP;⑤面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級〉。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三ARDSNETVentilatorManagement

Assistcontrolmode—volumeventilationReducetidalvolumeto6mL/kgpredictedbodyweight

KeepPplat<30cmH2O—ReduceTvaslowas4mL/kgpredictedbodyweight*tolimitPplatMaintainSaO2/SpO288–95%

AnticipatedPEEPsettingsatvariousFIO2requirementsFIO0.91.0PEEP558810101012141414161820–24*PredictedBodyWeightCalculationMale—50＋

2.3[height(inches)_－

60]or50＋

0.91[height(cm)－152.4]Female—45.5＋

2.3[height(inches)－

60]or45.5＋

0.91[height(cm)－

152.4]Tv,tidalvolume;SaO2,arterialoxygensaturation;PEEP,positiveend-expiratorypressure.872CritCareMed2004Vol.32,No.3第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要UseofspontaneousbreathingtrialinweaningARDSpatients

Originalillnessresolving;nonewillnessOffvasopressorsandcontinoussedativesCoughduringsuctioningPaO2/FiO2>200mmHgPEEP≦5cmH2OMinuteventilation<15L/minF/Tvratio≦105during2-minspontaneousbreathingtrialSpontaneousbreathingtrial(30-120mins)

第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

Respiratoryrate>35/min

Oxygensaturation<90

Pulse>140/minorchange

≥

20%SBP>180mmHgor<90mmHgAgitation,diaphoresis,anxietyF/Tvratio>105NoYesCoughadequatetosecretionsAbletoprotectairwayYesNoExtubateReturntomaintenanceMV

第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三ESICM/ATS/ERS/SCCM/SRLFCONSENSUSCONFERENCESThe2005Conference

isscheduledinBudapest,Hungary,on28-29April2005.ThetopicwillbeWeaningfrommechanicalventilation.TheERSistheorganisationbody.

第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用12.1首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜放果評估(推薦級別:B級)。12.2無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B級)。12.3肌松藥有延長機(jī)械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用(推薦級別:E級)。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療指南概要控制血糖13.1嚴(yán)重感染患者早期病