老年病學(xué)實(shí)踐2015-復(fù)旦

老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科魏文石概述最常見(jiàn)疾?。耗X血管病神經(jīng)變性病：最常見(jiàn)：阿爾采默氏病次常見(jiàn)：帕金森病阿爾茨海默病診斷與治療Whentheageisin,thewitsisout.----ShakespeareAlzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy背景阿爾茨海默病Alzheimer’sDisease1907AloisAlzheimer老年人癡呆最常見(jiàn)形式US：4.5million(2000年)

13.2million(2050年)>65歲：15% >85歲：50%進(jìn)展性致命性神經(jīng)變性疾病Aβ沉積Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy病理淀粉樣蛋白反應(yīng)鏈Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy臨床典型臨床表現(xiàn)遺忘型記憶損害語(yǔ)言能力缺失視空間能力缺失日常生活能力損害書(shū)寫(xiě)障礙、公交工具使用障礙進(jìn)食、梳頭、如廁不能自理神經(jīng)精神癥狀、行為異常情緒改變、淡漠精神病性癥狀、激越Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷癡呆？阿爾茨海默?。坎±韺W(xué)神經(jīng)心理學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷癡呆DSM-IV記憶損害和下列至少一項(xiàng)認(rèn)知障礙（失語(yǔ)癥、失認(rèn)、失用或執(zhí)行功能障礙）認(rèn)知缺損足以妨礙職業(yè)/社會(huì)功能（較前水平降低）損害并非僅于譫妄過(guò)程發(fā)生記憶損害是必須的 單純記憶損害不足以診斷癡呆 譫妄、抑郁過(guò)程中發(fā)生的認(rèn)知缺損不能診斷癡呆Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷阿爾茨海默病NINCDS-ADRDA確診Definite臨床+病理證實(shí)很可能Probable典型臨床綜合征但無(wú)病理證實(shí)可能Possible非典型臨床特征但似無(wú)其他可符診斷，亦無(wú)病理Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)電解質(zhì)血糖血尿素氮肝功能甲狀腺功能VitB12Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷實(shí)驗(yàn)室檢查CSF檢查指征RPR陽(yáng)性提示CNS梅毒任何慢性腦膜炎體征阿爾茨海默病CSF常規(guī)正常Phospho-tau↑Aβ↓Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷影像學(xué)至少進(jìn)行一次結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT/MRI）ProbableADAlzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷Tool/settingSolopracticeNursinghomeGeriatricteammemberNeurologist,psychiatrist,psychologistTimetoadminister(min)MMSEYYYY5-15ClockdrawingYY＜5GeriatricdepressionscaleYYY5-10TrailsAandBY5-10DementiaratingscaleY30-45WMS/WAISY＞90CaregiverstressYvariableIADL,ADLYYYvariablesafetyYYvariableAlzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy鑒別不典型癥狀急性起病

血管性癡呆階梯狀進(jìn)展 血管性癡呆行為改變顯著 額顳葉癡呆嚴(yán)重淡漠 額顳葉癡呆失語(yǔ)顯著 額顳葉癡呆 血管性癡呆進(jìn)展性步態(tài)障礙 血管性癡呆 腦積水Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy鑒別不典型癥狀意識(shí)水平波動(dòng)顯著 感染、藥物或其他原因引起的譫妄認(rèn)知能力波動(dòng)顯著 Lewy體癡呆 癲癇發(fā)作幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué) 感染、藥物或其他原因引起的譫妄 Lewy體癡呆

錐外系體征或步態(tài) 帕金森綜合癥 血管性癡呆眼球運(yùn)動(dòng)異常 PSP Wernicke’s腦病Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy診斷癡呆實(shí)驗(yàn)室檢查異常局灶體征帕金森綜合癥慢性起病/漸進(jìn)展不典型甲狀腺功能減退/VitB12缺乏血管性癡呆Lewy體癡呆/

帕金森病/癡呆阿爾茨海默病/額顳葉癡呆罕見(jiàn)癡呆病因（如CJD）癡呆綜合癥的鑒別診斷Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy治療目標(biāo)改善或穩(wěn)定認(rèn)知功能維持功能減少行為障礙降低照料者負(fù)擔(dān)少利用公共衛(wèi)生資源預(yù)防醫(yī)療性并發(fā)癥Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy治療非藥物干預(yù)/教育/支持藥物治療原則確定靶癥狀認(rèn)知障礙神經(jīng)精神、行為異常密切監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)化醫(yī)囑Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy藥物選擇膽堿酯酶抑制劑卡巴拉丁加蘭他敏多奈哌齊美金剛單藥治療美金剛添加治療Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy治療—ChEI定位加蘭他敏：輕、中度重酒石酸卡巴拉?。狠p、中度，PDD多奈哌齊：輕、中、重度Alzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy預(yù)防VitE

Selegiline、rasagelineAlzheimer’sDisease:Diagnosis&Therapy帕金森病診斷與治療概述美國(guó)患者超過(guò)150萬(wàn)可見(jiàn)于各個(gè)年齡段、老年最常見(jiàn)，＜40歲患者只占10%PD歷史

JamesParkinson1817首次正式描述

5000BC印度人描述其癥狀和治療

2500年前皇帝內(nèi)經(jīng)有提及主要在中晚年發(fā)生慢性進(jìn)展性導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙病因原因不明腦動(dòng)脈粥樣硬化病毒感染抗精神病藥物不良反應(yīng)環(huán)境因素和神經(jīng)毒素殺蟲(chóng)劑除草劑化工產(chǎn)品神經(jīng)生化機(jī)制基底節(jié)多巴胺細(xì)胞喪失紋狀體多巴胺下降70-80%方才發(fā)生癥狀神經(jīng)生化機(jī)制乙酰膽堿和多巴胺不平衡AChDA主要臨床癥狀運(yùn)動(dòng)徐緩強(qiáng)直震顫姿勢(shì)不穩(wěn)慌張步態(tài)疾病晚期自主神經(jīng)癥狀體位性低血壓失智肌張力障礙眼肌麻痹情感障礙鑒別診斷Lewybodydisease帕金森綜合癥正常壓力性腦積水 進(jìn)行性核上性麻痹藥物治療：降低膽堿能活性

激活黑質(zhì)多巴胺受體負(fù)反饋關(guān)閉膽堿細(xì)胞拮抗乙酰膽堿受體藥物治療：增加多巴胺功能增加多巴胺合成–左旋多巴抑制多巴胺代謝-司立吉蘭刺激多巴胺釋放-安非他明刺激多巴胺受體–溴隱亭、普拉克索阻滯多巴胺再攝取和促進(jìn)釋放-金剛烷胺TheEinsteinYear

2005腦血管病診治華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科魏文石目前概況國(guó)內(nèi)疾病譜第三位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第三位絕大多數(shù)急性中風(fēng)治療措施效果不滿意Management分類腦梗塞：血栓形成、栓塞、腔隙性梗塞腦出血：腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)影像學(xué)CTMRI懷疑中風(fēng)時(shí)未增強(qiáng)CT仍是最好選擇Diagnosis缺血性卒中分類OCSPOxfordshireCommunityStrokeProject完全基于臨床癥體的分類TOASTTrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment主要基于卒中病理機(jī)制的分類TOAST分類大動(dòng)脈粥樣硬化型小血管閉塞型心源性栓塞型其他明確病因型病因不明型具兩種或以上潛在病因隱源性檢查不完善藥物治療

缺血性中風(fēng)溶栓抗凝抗血小板聚集急性降壓

擴(kuò)容及藥物誘導(dǎo)的高血壓神經(jīng)保護(hù)劑營(yíng)養(yǎng)和脫水腦實(shí)質(zhì)出血：rFVIIa蛛網(wǎng)膜下腔出血：神經(jīng)介入Management溶栓Management在預(yù)定隨訪期溶栓對(duì)死亡和自理能力的作用溶栓時(shí)間窗3hr4.5hr？亞型沒(méi)有區(qū)別

注入方式：rtPA經(jīng)靜脈經(jīng)動(dòng)脈靜脈+動(dòng)脈Management溶栓推薦起病4.5小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用入選患者應(yīng)嚴(yán)格Management溶栓并發(fā)癥癥狀性出血性轉(zhuǎn)化：

5.2%溶栓后再栓塞缺血后再灌注Management抗血小板聚集治療絕大部分患者應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)接受效果劑量-反應(yīng)性Aspirin50–1500mgdailyauniformeffect?微弱不能替代溶栓Management擴(kuò)容/藥物介導(dǎo)的高血壓白蛋白正在試驗(yàn)中藥物介導(dǎo)的高血壓不推薦Management營(yíng)養(yǎng)基線營(yíng)養(yǎng)狀況差

結(jié)果差推薦評(píng)估患者基線營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正營(yíng)養(yǎng)Management顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大常見(jiàn):≈1/3終止出血RecombinantActivatedFactorVIII顱內(nèi)出血試驗(yàn)

rFVIIa起病4小時(shí)內(nèi)Management手術(shù)/血管內(nèi)治療缺血性卒中CEA機(jī)械溶栓正在進(jìn)展中顱內(nèi)出血幕上血腫

幕下血腫ManagementTIAPreventionShort-termriskofstrokeaftertransientischemicattack

神經(jīng)科急癥！

TIA抗血小板聚集阿斯匹林氯吡格雷噻氯匹啶阿斯匹林+緩釋雙密達(dá)謨抗凝治療控制危險(xiǎn)因素他汀類降壓藥CEA頸動(dòng)脈狹窄70-99%50-69%Prevention卒中二級(jí)預(yù)防有益抗血小板聚集降壓癥狀性中度CA狹窄(50–69%)