石學(xué)銀-促進術(shù)后康復(fù)麻醉管理專家共識解讀

主要內(nèi)容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內(nèi)容解讀第一頁，共49頁。哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科概念的提出2第二頁，共49頁。加速康復(fù)外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，國外也有稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)3第三頁，共49頁。加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)4第四頁，共49頁。麻醉管理是ERAS的重要組成部分CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2)227-30.修定手術(shù)方案麻醉和鎮(zhèn)痛降低手術(shù)應(yīng)激加速康復(fù)方法降低手術(shù)應(yīng)激早期營養(yǎng)患者教育護理人員教育第五頁，共49頁。在ERAS中，麻醉管理的作用發(fā)生轉(zhuǎn)變提供最佳手術(shù)條件最小化疼痛保障圍麻醉期患者生命安全轉(zhuǎn)變確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚泶龠M術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變促進康復(fù)的麻醉管理強調(diào)麻醉科醫(yī)生在圍術(shù)期所起的作用降低手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能，最小化不良反應(yīng)(如疼痛、惡心和嘔吐等)減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量，從而縮短住院時間，減少住院費用，提高患者滿意度目的促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第六頁，共49頁。促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理共識定稿會2014年7月

2014年12月

2015年3月第七頁，共49頁。促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識專家組成員執(zhí)筆人：石學(xué)銀、俞衛(wèi)鋒；參與者：于布為、王國林、方向明、鄧小明、左明章、劉進、米衛(wèi)東、李天佐、李偉彥、嚴敏、陸智杰、鄒最、鄭宏、姚尚龍、郭曲練、黃文起、黃宇光、薛張綱(以姓氏筆畫為序)促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第八頁，共49頁。主要內(nèi)容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內(nèi)容解讀第九頁，共49頁。共識的整體框架促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148術(shù)前評估、優(yōu)化與宣教術(shù)前準備麻醉前用藥術(shù)前進食禁飲時間麻醉管理麻醉方式麻醉監(jiān)測術(shù)中保溫血糖控制術(shù)后管理術(shù)后評估優(yōu)化疼痛管理并發(fā)癥預(yù)防促進手術(shù)康復(fù)的麻醉管理主要內(nèi)容第十頁，共49頁。主要內(nèi)容2.共識的整體框架1.背景3.共識的主要內(nèi)容解讀第十一頁，共49頁。(一)術(shù)前評估、優(yōu)化與宣教第十二頁，共49頁。術(shù)前評估和優(yōu)化全面的病史采集和患者仔細交談詳細的麻醉前檢查：至少包括氣道以及心肺功能評估術(shù)前測試麻醉風(fēng)險評估了解手術(shù)實施方案并制定相應(yīng)的麻醉計劃；適當(dāng)?shù)钠渌稍冐氀闆r：當(dāng)Hb降低至≤70g/L時輸注紅細胞；對于具有低灌注證據(jù)的患者建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化術(shù)后感染可能：推薦術(shù)前輸注正確劑量的適宜抗生素疼痛情況：術(shù)前疼痛評估，對于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療凝血功能：預(yù)防圍手術(shù)期急性出血；減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生術(shù)前評估內(nèi)容術(shù)前優(yōu)化內(nèi)容促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第十三頁，共49頁。術(shù)前宣教可能采用的麻醉方式麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護理工作以促進患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前宣教——ERAS得以順利實施的首要步驟促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第十四頁，共49頁。(二)術(shù)前準備第十五頁，共49頁。麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)主要目的主要用藥作用

α2受體激動劑可減少阿片類藥物應(yīng)用β受體阻滯劑減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)NSAIDs(非甾體抗炎藥)*抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用*應(yīng)避免使用抑制血小板聚集、增加手術(shù)出血風(fēng)險的NSAIDs藥物促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第十六頁，共49頁。正在使用的患者冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊叻切呐K手術(shù)的患者擇期手術(shù)患者β受體阻滯劑使用需謹慎應(yīng)術(shù)前至少2天(爭取1周)起始，從小劑量開始，按血壓、心率逐步上調(diào)劑量(圍術(shù)期的目標心率為60-80次/min，同時收縮壓＞100mmHg)。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用圍術(shù)期起始不常規(guī)進行β受體阻滯劑治療，應(yīng)該在仔細權(quán)衡獲益?風(fēng)險后，根據(jù)個體化原則做出臨床決定在擇期血管手術(shù)前可根據(jù)血壓和心率使用β受體阻滯劑，并注意劑量的調(diào)整因為冠心病、心絞痛、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱让鞔_適應(yīng)證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)使用β受體阻滯劑促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第十七頁，共49頁。推薦術(shù)前使用可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148抑制可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物中樞敏化外周敏化術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)降低預(yù)防性鎮(zhèn)痛XX第十八頁，共49頁。術(shù)后疼痛的發(fā)生包括中樞敏化和外周敏化外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84中樞敏化外周敏化第十九頁，共49頁。Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，

還有炎癥和應(yīng)激反應(yīng)20炎癥應(yīng)激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺第二十頁，共49頁。選擇性COX-2——帕瑞昔布可快速透過血腦屏障21靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15分鐘后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學(xué)研究，研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況時間(min)腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml)15第二十一頁，共49頁。非選擇性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)

通過血腦屏障的能力有限22ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1~2%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%)第二十二頁，共49頁。應(yīng)避免使用抑制血小板聚集、增加手術(shù)出血風(fēng)險的NSAIDs藥物促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148NiemiTT,etal.ActaAnaesthesiolScand.1997Nov;41(10):1353-8非選擇性NSAIDs減少血栓素A2生成抑制血小板聚集增加出血風(fēng)險非選擇性NSAIDs抑制血小板作用第二十三頁，共49頁。非選擇性NSAIDs增加術(shù)后出血風(fēng)險EliaN,etal.Anesthesiology.2005.103:1296-130424一項薈萃分析納入52項RCT研究，以分析非阿片類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中的作用。其中9項研究關(guān)注了非選擇性NSAIDs引起出血的情況，納入分析的非選擇性NSAIDs包括酮咯酸、雙氯芬酸及酮洛芬等一項薈萃分析表明，非選擇性NSAIDs增加術(shù)后出血風(fēng)險，OR4.54(95%CI,1.54~13.42)非選擇性NSAIDs增加嚴重出血(指需要手術(shù)止血、輸血或其他研究者定義的嚴重出血的情況)的風(fēng)險，OR6.08(95%CI,1.33~27.9)而使用選擇性COX-2抑制劑的研究(14項)未出現(xiàn)相關(guān)的外科出血并發(fā)癥第二十四頁，共49頁。帕瑞昔布不影響血小板聚集及出血時間RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476血小板聚集百分率(%)自基線變化：*P＜0.001vs.酮咯酸組；**P＜0.001vs.安慰劑組出血時間(s)非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布vs.酮咯酸*僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用25第二十五頁，共49頁。術(shù)前禁食禁飲時間推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術(shù)前2-3h，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物進食高碳水化合物的作用減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術(shù)后胰島素抵抗減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失維持肌力加速患者康復(fù)促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第二十六頁，共49頁。(三)麻醉管理第二十七頁，共49頁。麻醉方式管理：局部麻醉術(shù)中聯(lián)合區(qū)域阻滯硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉作用：減少阿片類藥物用量，從而促進患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期胃腸道進食和下床活動方式：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用：有效地緩解疼痛，抑制手術(shù)應(yīng)激方式：胸段硬膜外阻滯作用：可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物需求量以及阿片相關(guān)的不良反應(yīng)，提高患者滿意度，減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，縮短住院時間局部麻醉分類對于開放手術(shù)，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯；然而對于腹腔鏡手術(shù)，推薦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或嗎啡PCEA，替代硬膜外阻滯快通道外科中應(yīng)用局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉或鎮(zhèn)靜，可能為加速患者術(shù)后恢復(fù)，以及最小化麻醉相關(guān)不良反應(yīng)提供新的可行技術(shù)促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第二十八頁，共49頁。麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復(fù)合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復(fù)短效肌松藥(如米庫氯銨)和中效肌松藥(如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨)均可用于短時間或長時間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導(dǎo)管，減少麻醉恢復(fù)過程中肌松殘留的發(fā)生促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第二十九頁，共49頁。麻醉方式管理：監(jiān)測麻醉(MAC)指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和(或)對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性定義方式利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸潤周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg*min)注意過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導(dǎo)致的呼吸抑制是MAC患者嚴重并發(fā)癥的主要原因術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十頁，共49頁。心電圖血壓心率脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓體溫麻醉監(jiān)測管理常規(guī)監(jiān)測作用：最大限度地預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生，避免麻醉過深，促進全麻恢復(fù)監(jiān)測方式：吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度；靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度麻醉深度監(jiān)測促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十一頁，共49頁。液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分低血容量補液過多重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥腸道水腫，增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥根據(jù)容量監(jiān)測指標如每搏量變異度(SVV)、動脈脈壓變異度(PPV)等進行目標導(dǎo)向容量治療可適當(dāng)加入人工膠體維持血流動力學(xué)穩(wěn)定嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十二頁，共49頁。術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等術(shù)中低體溫的定義及危害預(yù)防術(shù)中低體溫的方法術(shù)前保溫：預(yù)防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法術(shù)中保溫：保持溫暖環(huán)境；加熱毯；加熱床墊；靜脈輸入液體加溫；體腔沖洗液加溫促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十三頁，共49頁。血糖控制血糖控制血糖過低血糖過高增加認知功能障礙及腦死亡風(fēng)險增加術(shù)后感染的幾率不建議過于嚴格控制血糖，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/L)較合適術(shù)后ICU住院時間≥3天的危重患者，推薦目標血糖≤150mg/dl(8.4mmol/L)腦血管疾病的患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)整形手術(shù)建議目標血糖適當(dāng)降低，控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L)，以降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率控制目標促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十四頁，共49頁。(四)術(shù)后管理第三十五頁，共49頁。術(shù)后評估優(yōu)化術(shù)后應(yīng)對患者以下功能進行評估及優(yōu)化：肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術(shù)后肺功能的優(yōu)化至關(guān)重要：阿片類藥物導(dǎo)致嚴重抑制呼吸時，可應(yīng)用拮抗劑進行治療限制性液體治療可能防止肺水腫肺功能異常導(dǎo)致低氧血癥可通過以下方式進行優(yōu)化處理：支持呼吸、循環(huán)功能；保持氣道通暢；糾正存在的低氧狀態(tài)，如：氧療等術(shù)后認知功能評估及早期有效的處理，對于防止不良事件發(fā)生、患者早日康復(fù)出院有重要意義監(jiān)測凝血功能有助于評價其恢復(fù)情況，預(yù)測血栓或者出血的發(fā)生促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148呼吸功能第三十六頁，共49頁。術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復(fù)的重要組成部分

“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復(fù)的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復(fù)的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”37第三十七頁，共49頁。術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期全程管理圍手術(shù)期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S預(yù)防鎮(zhèn)痛理念降低術(shù)后疼痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的38第三十八頁，共49頁。預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS中術(shù)后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛理念作用：抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求使用藥物：推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用：聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，不良反應(yīng)相應(yīng)減低使用藥物：采用選擇性COX-2抑制劑、非NASIDs或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥多模式鎮(zhèn)痛促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識.中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148第三十九頁，共49頁。預(yù)防性鎮(zhèn)痛KatzJCH.LondonHodderArnoldLtd.;London2008.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.BajajP,BallaryCC,DongreNA,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.ParepallyJM,MandulaH,SmithQR.PharmRes.2006May;23(5):873-81.A.Mannila,J.Rautio,M.Lehtonen,T.Jarvinen,andJ.Savolainen.Eur.J.Pharm.Sci.2005(24):101-105.J.L.Eriksen,etal.J.Clin.Invest.2003(112):440-449.目的和焦點目的旨在減輕圍手術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞敏化關(guān)注焦點手術(shù)創(chuàng)傷前應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛藥和技術(shù)，以減輕圍手術(shù)期有害刺激的影響和術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而降低外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求常用藥物COXIBs最常用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物；可以通過血腦屏障而抑制中樞敏化，預(yù)防鎮(zhèn)痛效果比非選擇性NSAIDs更好非選擇性NSAIDs和血漿蛋白的結(jié)合限制了腦組織對其攝取，故大多數(shù)非選擇性NSAIDs在腦的分布很少布洛芬穩(wěn)態(tài)時腦組織濃度只有血漿濃度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在腦組織的濃度也具有相似的低值第四十頁，共49頁。KehletH.LangenbecksArchSurg.2011Jun;396(5):585-90.HoffmannH,KettelhackC.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):240-58.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):285-305.CerantolaY,ValerioM,PerssonB,etal.ClinNutr.2013Dec;32(6):879-87.多模式鎮(zhèn)痛(MultimodalAnalgesia))第四十一頁，共49頁。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用12345阿片類（包括激動藥或激動-拮抗藥）或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合：對乙酰氨基酚的每日量，可節(jié)儉阿片類藥物20%-40%對乙酰氨基酚和COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：使用常規(guī)劑量的COXIBs或非選擇性NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%-50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛第四十二頁，共49頁。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用第四十三頁，共49頁。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防——術(shù)后惡心嘔吐(PONV)PONV發(fā)生率約為25%-35%，PONV預(yù)防是ERAS的重要組成部分多模式預(yù)防PONV策略非藥物預(yù)防應(yīng)用局部麻醉，避免全麻；