糖尿病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)(新)

糖尿病

已經(jīng)成為第三號(hào)——健康殺手第一頁(yè)，共141頁(yè)。朱德元帥金正日將軍星云大師女藝人沈殿霞第二頁(yè)，共141頁(yè)。目錄第三頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病現(xiàn)狀根據(jù)最新相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù),我國(guó)糖尿病人目前有1.7億，高糖疑似病人高達(dá)1.2億，且每年以30%的比例遞增，意味著每5名中國(guó)人中至少有一位是糖尿病患者或潛在患者。世界范圍內(nèi)每3秒鐘就有一名糖尿病患者被確診每10秒鐘就有一位糖尿病患者因并發(fā)癥死亡每30秒鐘就有一名糖尿病患者因糖尿病足而截肢每年都有120萬(wàn)糖尿病人因眼患永遠(yuǎn)失去光明第四頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病發(fā)病率%WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15中國(guó)糖尿病發(fā)病率—逐年攀升第五頁(yè)，共141頁(yè)。不同年齡階段的發(fā)病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)糖尿病發(fā)病率—隨年齡增長(zhǎng)而增高第六頁(yè)，共141頁(yè)。BMI指數(shù)不同體重指數(shù)的發(fā)病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)糖尿病發(fā)病率—隨年齡增長(zhǎng)而增高第七頁(yè)，共141頁(yè)。8中國(guó)糖尿病發(fā)病率—基層情況日趨嚴(yán)峻研究數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)農(nóng)村的糖尿病患病人群增長(zhǎng)迅速，與城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超過(guò)城市。我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀不容樂觀，尤其是在基層。第八頁(yè)，共141頁(yè)。分層DMIGT省會(huì)城市4.585.78中小城市3.374.29富?？h城鎮(zhèn)3.295.74富裕縣農(nóng)村2.655.02貧困縣城鎮(zhèn)2.834.11貧困縣農(nóng)村1.713.141996年資料糖尿病分層標(biāo)化患病率中國(guó)糖尿病發(fā)病率—既往城鄉(xiāng)發(fā)病率比較第九頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病的危害—大血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第十頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病的危害—微血管并發(fā)癥大城市2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲、陳興寶等，中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第十一頁(yè)，共141頁(yè)。12糖尿病的危害—糖尿病代價(jià)單位：美元人均醫(yī)療費(fèi)用的比較美國(guó)用于糖尿病的花費(fèi)是980億美圓，其中441億為直接的醫(yī)療消費(fèi)；540億為間接的花費(fèi)。糖尿病病人占到美國(guó)整個(gè)人口的3.8%，直接的醫(yī)療花費(fèi)則占到整個(gè)醫(yī)療支出的5.8%第十二頁(yè)，共141頁(yè)。那么為什么以前沒有聽說(shuō)糖尿病有這么厲害呢第十三頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病特征：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心腦血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀：多飲、多食、多尿及體力/體重減輕，即三多一少。糖尿病概述第十四頁(yè)，共141頁(yè)。港臺(tái)糖尿病病聯(lián)合會(huì)強(qiáng)調(diào)糖尿病是健康出現(xiàn)問題的警號(hào)，研究顯示糖尿病患者中風(fēng)機(jī)會(huì)較一般人高30倍。聯(lián)合會(huì)指出，要遠(yuǎn)離糖尿病先要從飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣入手，養(yǎng)成均衡的飲食習(xí)慣，控制體重及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，能有效控制血糖水平。第十五頁(yè)，共141頁(yè)。162010ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L?？崭苟x為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入。3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/L。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)

血糖≥11.1mmol/L。在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。跟過(guò)去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)；2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國(guó)也將采用上述標(biāo)準(zhǔn)。第十六頁(yè)，共141頁(yè)。我們得上糖尿病，是哪里出問題了第十七頁(yè)，共141頁(yè)。正常的食物代謝過(guò)程胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素18第十八頁(yè)，共141頁(yè)。胰臟分為外分泌部和內(nèi)分泌部，外分泌部就是胰腺,內(nèi)分泌部分散分布于外分泌部?jī)?nèi)，像小島一樣，叫做胰島。胰腺解剖圖第十九頁(yè)，共141頁(yè)。胰腺的作用胰島是胰的內(nèi)分泌部分，是許多大小不等和形狀不定的細(xì)胞團(tuán)，散布在胰的各處，胰島產(chǎn)生的激素成胰島素，可控制碳水化合物的代謝；如胰島素分泌不足則患糖尿病。胰腺是一個(gè)兼有內(nèi)、外分泌功能的腺體，它的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)，分泌的胰液中的好幾種消化酶在食物消化過(guò)程中起著“主角”的作用，特別是對(duì)脂肪的消化。第二十頁(yè)，共141頁(yè)。胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖胰高血等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。第二十一頁(yè)，共141頁(yè)。什么是胰島素受體？胰島素受體為胰島素起作用的靶細(xì)胞膜上特定部位，僅可與胰島素或含有胰島素分子的胰島素原結(jié)合，具有高度的特異性，且分布非常廣泛。如肥胖的2型糖尿病人由于脂肪細(xì)胞膜上受體數(shù)下降，臨床上呈胰島素不敏感性，稱抵抗性。當(dāng)肥胖的2型糖尿病患者經(jīng)飲食控制、體育鍛煉后體重減輕時(shí)，脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)增多，與胰島素結(jié)合力加強(qiáng)而使血糖利用改善。此不僅是肥胖的非胰島素依賴型糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制，也是治療中必須減肥的理論依據(jù)。第二十二頁(yè)，共141頁(yè)。胰島素是鑰匙受體是鎖糖通道是廈門第二十三頁(yè)，共141頁(yè)。人體內(nèi)糖的來(lái)源血糖的來(lái)源有：①食物中的糖類物質(zhì)經(jīng)消化吸收進(jìn)入血中，這是血糖的主要來(lái)源；②肝貯存的糖原分解成葡萄糖入血，這是空腹時(shí)血糖的直接來(lái)源；③在禁食情況下，以甘油、某些有機(jī)酸及生糖氨基酸為主的非糖物質(zhì)，通過(guò)糖異生作用轉(zhuǎn)變成葡萄糖，以補(bǔ)充血糖。第二十四頁(yè)，共141頁(yè)。人體內(nèi)糖的去路:①葡萄糖在各組織細(xì)胞中氧化分解供能，這是血糖的主要去路；②餐后肝、肌肉等組織可將葡萄糖合成糖原，糖原是糖的貯存形式；③轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)，如脂肪、非必需基酸等；④轉(zhuǎn)變成其它糖及糖衍生物，如核糖、脫氧核糖、氨基多糖、糖醛酸等；⑤當(dāng)血糖濃度高于8.9mmol/L（160mg/ml）時(shí)，則隨尿排出，形成糖尿。人體內(nèi)糖的去路第二十五頁(yè)，共141頁(yè)。＞160mg/dL食物中的糖類消化吸收CO2+H2O+能量氧化分解肝糖元分解肝糖元合成非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化脂肪、某些氨基酸等轉(zhuǎn)變血糖（80mg/dL~120mg/dL）尿糖第二十六頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病的病因？第二十七頁(yè)，共141頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的病因尚未完全闡明遺傳因素＋環(huán)境因素（各占50%）目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病致病條件：長(zhǎng)期作用基本病理：血糖增高＋其他代謝紊亂主要問題：胰島素分泌不足＋胰島素抵抗第二十八頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病分型一、1型糖尿病由于β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏1、自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病）2、特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）二、2型糖尿病包括以胰島素抵抗為主，伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主，伴有胰島素抵抗——為主要致病機(jī)制第二十九頁(yè)，共141頁(yè)。特征I型糖尿病II型糖尿病發(fā)病年齡青少年多發(fā)成年人遺傳性有較強(qiáng)環(huán)境因素影響有明顯起病情況發(fā)病急發(fā)病緩慢癥狀情況明顯早期多不明顯胰島素水平低下多正常胰島素治療終生依賴一般不需要糖尿病I型和II型區(qū)別第三十頁(yè)，共141頁(yè)。三、其他特殊類型的糖尿病四、妊娠糖尿?。℅DM）懷孕前并無(wú)糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。第三十一頁(yè)，共141頁(yè)。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因人類白細(xì)胞抗原病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島β細(xì)胞免疫性損害1型糖尿病胰島β細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第三十二頁(yè)，共141頁(yè)。1、更強(qiáng)的遺傳易感性2、致病因素（環(huán)境因素）1、肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一2、生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩第三十三頁(yè)，共141頁(yè)。肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一當(dāng)肥胖的2型糖尿病患者經(jīng)飲食控制、體育鍛煉后體重減輕時(shí)，脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)增多，與胰島素結(jié)合力加強(qiáng)而使血糖利用改善。此不僅是肥胖的非胰島素依賴型糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制，也是治療中必須減肥的理論依據(jù)。第三十四頁(yè)，共141頁(yè)。什么樣的人容易得2型糖尿病有糖尿病家族史疾病和生活壓力不良的飲食及生活習(xí)慣缺乏體力勞動(dòng)既往有妊娠的婦女分娩過(guò)巨大胎兒的婦女肥胖年齡因素第三十五頁(yè)，共141頁(yè)。三多一少——代謝紊亂綜合癥但許多糖尿病人無(wú)癥狀、在體檢發(fā)現(xiàn)（約2/3）糖尿病臨床表現(xiàn)出汗異常反復(fù)感染或創(chuàng)口視力下降乏力性功能障礙皮膚騷癢這些情況應(yīng)警惕糖尿病第三十六頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病臨床表現(xiàn)第三十七頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥是什么呢？第三十八頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥一、急性并發(fā)癥二、慢性并發(fā)癥三、感染第三十九頁(yè)，共141頁(yè)。一、糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲綜合征乳酸性中毒低血糖第四十頁(yè)，共141頁(yè)。定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療有時(shí)可無(wú)明顯誘因誘因糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)第四十一頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA游離脂肪酸增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒第四十二頁(yè)，共141頁(yè)。臨床癥狀：煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無(wú)力視力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（特別是兒童）惡心嘔吐腿痙攣昏迷（發(fā)生率為10%）第四十三頁(yè)，共141頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血pH下降尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出現(xiàn)

尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂第四十四頁(yè)，共141頁(yè)。大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）糖尿病酮癥酸中毒治療原則第四十五頁(yè)，共141頁(yè)。高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征特點(diǎn)：老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無(wú)明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙第四十六頁(yè)，共141頁(yè)。感染；藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；飲用過(guò)多的含葡萄糖飲料；醫(yī)源性等。誘發(fā)原因在美國(guó)，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%發(fā)病率及死亡率第四十七頁(yè)，共141頁(yè)。臨床癥狀典型的臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動(dòng)以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個(gè)星期的時(shí)間。診斷顯著的高血糖(有時(shí)可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無(wú)顯著酮癥及酸中毒第四十八頁(yè)，共141頁(yè)。發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過(guò)2mmol/L。誘因：糖尿病人－服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)）－體力過(guò)度消耗，脫水，或酗酒第四十九頁(yè)，共141頁(yè)。臨床癥狀乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛。實(shí)驗(yàn)室主要檢查血漿乳酸測(cè)值:3～4mmol/L死亡率50%5mmol/L死亡率＞80%第五十頁(yè)，共141頁(yè)。治療恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液透析人工換氣第五十一頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病低血糖癥低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。第五十二頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)飲酒過(guò)量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭第五十三頁(yè)，共141頁(yè)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)4.6mmol/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.8mmol/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素2.8-3.2mmol/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀2.4-3.0mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙2.8mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.0mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化<1.5mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷第五十四頁(yè)，共141頁(yè)。低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起，包括：●神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀：肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等●神經(jīng)組織糖缺乏癥狀：神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等第五十五頁(yè)，共141頁(yè)。低血糖的治療?口服葡萄糖(20-30g)?口服蔗糖?進(jìn)食物患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)注意第五十六頁(yè)，共141頁(yè)。大血管病變微血管病變神經(jīng)系統(tǒng)病變四肢腎、眼壞疽瘙癢失眠胃腸性功能心、腦二、糖尿病慢性并發(fā)癥外因+內(nèi)因第五十七頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病的慢性并發(fā)癥第五十八頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見，最嚴(yán)重病變之一，導(dǎo)致成年人低視力和失明。糖尿病腎病糖尿病性腎小球硬化癥，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，水腫，高血壓，氮質(zhì)血癥。并伴有空腹血糖增高或糖尿病癥狀一般有50%的糖尿病病人發(fā)生腎臟病變，5—15%死于腎衰竭。第五十九頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，其中遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變最常見，占50%以上。癥狀為四肢皮膚感覺異常，麻木，針刺，蟻?zhàn)吒校愕撞让藁ǜ?，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。反復(fù)感染皮膚感染，泌尿系感染，易感染肺結(jié)核，女性外陰瘙癢第六十頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病心腦血管病是糖尿病致死，致殘的最主要原因之一，在我國(guó)，糖尿病患者死亡原因80%與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其中75%死于冠心病，25%死于腦血管及外周血管病。糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。感染——免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染第六十一頁(yè)，共141頁(yè)。那么，血糖多高就是糖尿??？第六十二頁(yè)，共141頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT

2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)（每種檢查必須重復(fù)一次以確診）第六十三頁(yè)，共141頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無(wú)水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。第六十四頁(yè)，共141頁(yè)。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。五、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽(yáng)性。第六十五頁(yè)，共141頁(yè)。幾點(diǎn)說(shuō)明1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）第六十六頁(yè)，共141頁(yè)。除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖；隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)；隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG；應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。診斷時(shí)應(yīng)注意第六十七頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病的治療第六十八頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病治療總策略藥物飲食教育運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)第六十九頁(yè)，共141頁(yè)。預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒

熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒

體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒

心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒在必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒第七十頁(yè)，共141頁(yè)。多懂點(diǎn)兒健康教育和健康促進(jìn)少吃點(diǎn)兒最后幾口不吃，避免熱量過(guò)多，少食肥甘厚味，多吃粗糧青菜，少喝酒，不吸煙勤動(dòng)點(diǎn)兒加強(qiáng)體育鍛煉，避免超重或肥胖放松點(diǎn)兒保持平常心，避免應(yīng)激藥服點(diǎn)兒可用降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥，甚至降糖藥和減肥藥第七十一頁(yè)，共141頁(yè)。監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無(wú)聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手第七十二頁(yè)，共141頁(yè)。預(yù)防的對(duì)象有糖尿病家族史生活無(wú)規(guī)律者飲酒過(guò)多者妊娠血糖增高有巨大兒生育史肥胖、高血壓高血脂、冠心病年齡大于40歲者第七十三頁(yè)，共141頁(yè)。預(yù)防措施一防治與糾正肥胖，體重指數(shù)BMI>25者是糖尿病的高危險(xiǎn)人群；避免高脂肪食物；飲食合理、科學(xué)，食物的攝入及代謝消耗應(yīng)保持一個(gè)正常的平衡狀態(tài)，主食占50－60％，脂肪<30％，蛋白質(zhì)10－20％。預(yù)防措施二增加體力活動(dòng)，參加體育鍛煉，以控制合理體重并且能夠增加胰島素的敏感性。第七十四頁(yè)，共141頁(yè)。憤怒×恐懼×失落×自信√75做好心理準(zhǔn)備第七十五頁(yè)，共141頁(yè)。76爭(zhēng)取社會(huì)和家庭的關(guān)心支持第七十六頁(yè)，共141頁(yè)。一、一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命第七十七頁(yè)，共141頁(yè)。二、飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。第七十八頁(yè)，共141頁(yè)。合理控制總熱能糖尿病飲食治療的原則1.熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能2.制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要第七十九頁(yè)，共141頁(yè)。3.簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重±

10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)第八十頁(yè)，共141頁(yè)。4.相關(guān)單位換算數(shù)據(jù)葡萄糖的分子式是

C6H12O6

C（碳）、H（氫）、O（氧）的原子量分別是6、12、6葡萄糖的分子量是

180=12×6＋(1×2＋16）×6所以

1mol(摩爾）葡萄糖是180g(克)也就是

1mmol(毫摩爾)葡萄糖就是180mg(毫克)即1mmol/l=18mg/dl1千焦耳(KJ)=0.239千卡(KCAL),1焦耳=0.239卡

1卡=4.184J，1千卡=1大卡=4.186KJ體重60公斤的人，每天需要的熱量計(jì)算：每人每小時(shí)需要的熱量為：4.186KJ/hr一天24小時(shí)需要的熱量為：4.186KJ/hrX24小時(shí)X60公斤=6027KJ=6.02MJ第八十一頁(yè)，共141頁(yè)。飲食中的合理熱量勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動(dòng)者3525-3020-25中度體力勞動(dòng)者403530重度體力勞動(dòng)者40-454035第八十二頁(yè)，共141頁(yè)。1、主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物（糖、淀粉）糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來(lái)源?！魇愁愂称诽峁┑臒崮苷济咳湛偀崮艿?5～60%第八十三頁(yè)，共141頁(yè)。2、限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過(guò)多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重膽固醇攝入量<300mg/d脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%第八十四頁(yè)，共141頁(yè)。3、蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量占總熱量的12-15％第八十五頁(yè)，共141頁(yè)。4、其它——多飲水，限制飲酒不要限制飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)；如果無(wú)法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃度低的啤酒、果酒。第八十六頁(yè)，共141頁(yè)。5、堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛；少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。第八十七頁(yè)，共141頁(yè)。三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法目的：1. 對(duì)于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力 保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育第八十八頁(yè)，共141頁(yè)。運(yùn)動(dòng)類型1.有氧運(yùn)動(dòng)·定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)?！ばЧ涸黾悠咸烟抢?，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能?！こＲ姷倪\(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等第八十九頁(yè)，共141頁(yè)。2.無(wú)氧運(yùn)動(dòng)定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重、一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無(wú)明顯益處。第九十頁(yè)，共141頁(yè)。糖尿病藥物哪家強(qiáng)？四、口服降糖藥治療第九十一頁(yè)，共141頁(yè)。降糖藥物哪家強(qiáng)？參花消渴茶最棒！??！第九十二頁(yè)，共141頁(yè)。93糖尿病治療的口服降糖藥有七類1.磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者2.雙胍類：適用于II型糖尿病、肥胖的患者3.苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者4.

α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高第九十三頁(yè)，共141頁(yè)。945.噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者6.二肽基肽酶-4（DPP-4)：?jiǎn)为?dú)使用，不發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重7.胰高血糖素肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1)：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，并且抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素，具有良好的降低餐后血糖的作用。第九十四頁(yè)，共141頁(yè)。一、磺脲類1.D860（甲糖寧，甲苯磺丁脲）

2.格列本（苯）脲（優(yōu)降糖）

3.消渴丸

4.格列吡嗪（美吡噠、優(yōu)噠靈、迪沙、依必達(dá)、瑞易寧）

5.格列齊特（達(dá)美康）

6.瑞易寧（格列吡嗪控釋片）

7.格列喹酮（糖適平）

8.格列美脲（迪北、萬(wàn)蘇平、圣平、伊瑞、亞莫利）第九十五頁(yè)，共141頁(yè)。96第九十六頁(yè)，共141頁(yè)。二、雙胍類１．降糖靈（苯乙雙胍）

２．降糖片

３．鹽酸二甲雙胍片第九十七頁(yè)，共141頁(yè)。三、苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）1.瑞格列奈(諾和龍、孚來(lái)迪)

2.那格列奈(唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣)第九十八頁(yè)，共141頁(yè)。99四、α－糖苷酶抑制劑1.拜糖平（阿卡波糖、卡搏平、倍欣）

2.伏格列波糖第九十九頁(yè)，共141頁(yè)。五、噻唑烷二酮類（格列酮類）1.羅格列酮（文迪雅）

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。┑谝话夙?yè)，共141頁(yè)。六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑1.西格列汀2.沙格列汀

3.維格列汀4.利格列?。W唐寧）5.阿格列汀DPP-4作用機(jī)理：葡萄糖依賴性的促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素的分泌。單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。輕度肝功能受損的患者無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整。第一百零一頁(yè)，共141頁(yè)。七、胰高糖素肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑艾塞那肽利拉魯肽GLP-1作用機(jī)制：1.能夠刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，并且抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素，具有良好的降低餐后血糖的作用，其作用呈血糖依賴性，當(dāng)葡萄糖濃度低于正常時(shí)，就不刺激胰島素分泌，從而防止低血糖的發(fā)生。2.可促進(jìn)β細(xì)胞的增殖和再生，防止β細(xì)胞凋亡，可調(diào)節(jié)食欲和食物的吸收，以控制體重通過(guò)與其廣泛存在于器官上的特異性受體相結(jié)合，從而發(fā)揮相應(yīng)的作用。第一百零二頁(yè)，共141頁(yè)。各類藥物服藥的注意事項(xiàng)一、磺脲類適用于II型糖尿病，不胖的患者一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的磺脲類的藥用在一個(gè)人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因?yàn)榛请孱惖乃幠軌虼碳ひ葝u分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測(cè)血糖，控制要是不理想，慢慢加量，這是磺脲類用藥的一個(gè)用藥原則?；请孱愑盟幰话闶窃陲埱鞍胄r(shí)用藥，適合于不胖的人用。第一百零三頁(yè)，共141頁(yè)。不適合于以下情況：1.1型糖尿病。2.妊娠及哺乳期。3.嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎

功能不全只能使用糖適平、諾

和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4.糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。第一百零四頁(yè)，共141頁(yè)。5.糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。6.已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。第一百零五頁(yè)，共141頁(yè)。適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：1.經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者2.有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，磺脲類藥幾乎沒什么作用。3.體重正?；蛘咂p的患者。第一百零六頁(yè)，共141頁(yè)。1副作用磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。如消化道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來(lái)說(shuō)作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來(lái)看，它又不那么好了。低血糖癥2體重增加3其他問題第一百零七頁(yè)，共141頁(yè)。二、雙胍類適用于II型、肥胖的患者雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會(huì)引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對(duì)胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對(duì)胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。第一百零八頁(yè)，共141頁(yè)。四種情況可放心用1.經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。2.肥胖的高血糖患者。因?yàn)檫@類患者服用這類藥物不會(huì)使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。3.可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。4.年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險(xiǎn)的患者。第一百零九頁(yè)，共141頁(yè)。1101雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會(huì)使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大。乳酸性酸中毒四大副作用2表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。消化道反應(yīng)第一百一十頁(yè)，共141頁(yè)。1113對(duì)于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。肝、腎損害4降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。加重酮癥酸中毒第一百一十一頁(yè)，共141頁(yè)。112有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：1.伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人2.孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者3.服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者4.有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者5.嗜酒及長(zhǎng)期服用西米替丁的患者。第一百一十二頁(yè)，共141頁(yè)。113三、苯甲酸衍生物（非磺脲類促胰島素分泌藥）適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐，在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí)，刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰，能有效地控制餐后高血糖。而且該藥作用時(shí)間短，當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降后，該藥的作用已基本消失，此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少，這就避免了下餐前低血糖。服藥劑量：從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐前給藥，為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。第一百一十三頁(yè)，共141頁(yè)。114此類藥物適用于２型糖尿病患者但下列患者禁用：1.并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；2.１型糖尿病患者；3.伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；4.處于孕期或哺乳期的女性第一百一十四頁(yè)，共141頁(yè)。115四、α－糖苷酶抑制劑降餐后血糖，腹脹排氣：阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%～60%，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用3～4周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。作用機(jī)制：為在腸內(nèi)與寡糖競(jìng)爭(zhēng)和α－糖苷酶結(jié)合的機(jī)會(huì)，從而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。第一百一十五頁(yè)，共141頁(yè)。116此類藥物適用于１型、２型的糖尿病患者下列糖尿病患者不宜使用：1.18歲以下的糖尿病患者；2.孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；3.有肝、腎功能損害的糖尿病患者；4.伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。第一百一十六頁(yè)，共141頁(yè)。117五、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）適合肥胖患者為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有嗜睡、頭痛、消化道癥狀、少數(shù)高敏人群肝毒性（曲格列酮）。目前有羅格列酮、吡格列酮等制劑。胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加?；謴?fù)胰島素的敏感性。這個(gè)藥目前也剛剛進(jìn)入市場(chǎng)，比較貴。適合糖尿病伴肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。第一百一十七頁(yè)，共141頁(yè)。118適用于２型糖尿病患者但下列病人禁用格列酮類藥物：1.伴有水腫的糖尿病患者；2.伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；3.１型糖尿病患者；4.伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；5.孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；6.18歲以下的糖尿病患者第一百一十八頁(yè)，共141頁(yè)。1191.羅格列酮（文迪雅）作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。┦亲饔米顝?qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對(duì)胰島β細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島β細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉(zhuǎn)變。第一百一十九頁(yè)，共141頁(yè)。六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑DPP-4作用機(jī)制通過(guò)選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）的水平，從而調(diào)節(jié)血糖。進(jìn)餐后GLP-1在腸道即時(shí)分泌，進(jìn)而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低HbA1c和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。第一百二十頁(yè)，共141頁(yè)。DPP-4作用機(jī)制DPP-4是一種體內(nèi)的酶，也就是酵素。它主要的作用是在分解體內(nèi)的蛋白質(zhì)！其中一種被DPP-4分解的蛋白質(zhì)叫做GLP─1，它是由腸道細(xì)胞分泌的荷爾蒙，GLP-1可以通過(guò)可以刺激胰島素、抑制升糖素、抑制胃排空和讓胰島細(xì)胞重生的方式來(lái)降低血糖。導(dǎo)致DPP4失活從而不分解GLP-1的DPP4抑制劑已經(jīng)成為治療糖尿病的主攻方向之一。第一百二十一頁(yè)，共141頁(yè)。七、胰高血糖素肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1)GLP-1可作用于胰島β細(xì)胞，促進(jìn)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌，并可刺激胰島β細(xì)胞的增殖和分化，抑制胰島β細(xì)胞凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量。此外，GLP-1還可作用于胰島α細(xì)胞，強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放，并作用于胰島δ細(xì)胞，促進(jìn)生長(zhǎng)抑素的分泌，生長(zhǎng)抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。第一百二十二頁(yè)，共141頁(yè)。GLP-1具有減輕體重的功效燦德爾（Zander）等[7]研究顯示，在接受GLP-1治療6周后，參與研究的20例2型糖尿病患者的體重平均減輕了1.9kg。研究者認(rèn)為，GLP-1是通過(guò)多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用，包括抑制胃腸道蠕動(dòng)和胃液分泌，抑制食欲及攝食，延緩胃內(nèi)容物排空。此外，GLP-1還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（特別是下丘腦），從而使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降。第一百二十三頁(yè)，共141頁(yè)。DPP-4抑制劑(西格列汀、沙格列汀、維格列汀)GLP-1受體激動(dòng)劑

(艾塞那肽、利拉魯肽、他司魯肽)HbA1c降幅0.5–1.0%0.6–1.5%給藥方式口服注射作用機(jī)制抑制GLP-1降解，提高內(nèi)源性活性GLP-1濃度，改善飲食相關(guān)的胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌GLP-1類似物，外源性激活GLP-1受體，提高胰島素分泌，降低胰高血糖素釋放增加細(xì)胞量（臨床前研究）有有對(duì)體重影響不影響體重降低體重胃腸道副作用無(wú)明顯胃腸道副作用胃腸道副作用非常常見(惡心、