糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房2015

了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護(hù)理查房目的：第一頁，共31頁。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：第二頁，共31頁。酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：第三頁，共31頁。當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。第四頁，共31頁。1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀第五頁，共31頁。4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦水腫、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。第六頁，共31頁。1.病史：患者，男，65歲。因多飲、多食、多尿多年，尿失禁、發(fā)熱2天，惡心、嘔吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年，入院時(shí)患者神志恍惚，呈昏睡狀態(tài)，呼吸深快且有爛蘋果氣味。測快速血糖為HI。典型病例：第七頁，共31頁。2.查體：體溫38.7℃，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，心率98次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；下腹膨隆，無壓痛及反跳痛。3.輔助檢查（急查）

血生化：

PH：7.30

血糖（32.6mmol/L)、

尿常規(guī)：尿糖:(++++)，

尿酮體:(++)，

尿蛋白:(++).第八頁，共31頁。診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

第九頁，共31頁。4.治療遵醫(yī)囑予降糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防血栓、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。第十頁，共31頁。（04/8）、血生化：

血糖（32.6mmol/L)、PH:7.30

尿常規(guī)：尿糖:(++++)，尿酮體:(++)，尿蛋白:(++).（06/8）血生化：

血糖（18.6mmol/L)、PH:7.36尿常規(guī)：尿糖:(++)，

尿酮體:(+)，

尿蛋白:(++).07/8血生化：血糖（10.4mmol/L)、PH7.35

尿常規(guī)：尿糖:(+)，尿酮體:(-)尿蛋白:(+).08/8

血生化：血糖（7.8mmol/L)、PH:7.36

尿常規(guī)：尿糖:(+)，

尿酮體:(-)尿蛋白:(+).11/8隨機(jī)空腹微量血糖6.0mmol/L血糖、尿酮體檢測結(jié)果第十一頁，共31頁。原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)積極補(bǔ)液、小劑量胰島素療法、補(bǔ)充電解質(zhì)，必要時(shí)補(bǔ)堿，維持酸堿平衡，去除誘因。DKA搶救要點(diǎn)第十二頁，共31頁。是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時(shí)可輸入1000~2000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。1.輸液：第十三頁，共31頁。既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險(xiǎn)。2.小劑量胰島素療法：第十四頁，共31頁。

最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，開始時(shí)成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水500ml中持續(xù)靜脈滴注，每輸完一組液體測一次隨機(jī)微量血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時(shí)下降，可維持原滴速。如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素用量。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/L,可減慢輸液滴速。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴入，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時(shí)的治療。第十五頁，共31頁。一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/h或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀。DKA主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L時(shí)就要補(bǔ)堿（用5%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml靜脈滴入）輸堿不宜過多、過快。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：第十六頁，共31頁。護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生有關(guān)；4.自理缺陷(全部)與意識(shí)障礙有關(guān)；5.知識(shí)缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關(guān)。第十七頁，共31頁。6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長時(shí)間臥床等因素有關(guān)。8.活動(dòng)無耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時(shí)間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。第十八頁，共31頁。1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；

1)將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧,對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生,

專人守護(hù).2)迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時(shí)測血糖、每2～4小時(shí)測血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1，每0.5-1小時(shí)測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。

5）測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評估意識(shí)變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時(shí)翻身拍背1次，每2小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。8）另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。DKA病人常見護(hù)理診斷及措施第十九頁，共31頁。2.尿潴留

；1．定義個(gè)體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2．診斷依據(jù)膀胱膨脹、膀胱脹滿、無尿排出。3．原因及促發(fā)因素：①糖尿病微血管病變引起神經(jīng)的營養(yǎng)障礙和變性，進(jìn)而又造成神經(jīng)損害；2、晚期糖尿病患者有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏，可誘發(fā)神經(jīng)病變的發(fā)生；3、神經(jīng)病變造成排尿反射功能抑制，無感覺性神經(jīng)源性膀胱，引起尿潴留。4．護(hù)理目標(biāo)：①患者尿潴留在10分鐘內(nèi)解除；②患者在2～4周內(nèi)恢復(fù)排尿功能；③患者住院期間，泌尿系統(tǒng)感染得到有效控制，不再發(fā)生尿潴留。第二十頁，共31頁。5、護(hù)理措施1)無菌導(dǎo)尿，暫時(shí)保留尿管。2)每天

給予尿道口護(hù)理1~2次,嚴(yán)格無菌操作。協(xié)助翻身時(shí),避免拖拉尿管,防止脫出。3)每日進(jìn)行腹部按摩（順時(shí)針環(huán)行），每次15分鐘，每天2次；每隔4小時(shí)放尿1次。4)評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況。

5)患者意識(shí)清醒后，指導(dǎo)患者配合功能訓(xùn)練，做好心理護(hù)理，解釋功能訓(xùn)練對康復(fù)的重要性。第二十一頁，共31頁。3.體溫過高：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測量一次。4）加強(qiáng)口腔護(hù)理

保持口腔清潔。5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

及時(shí)更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

第二十二頁，共31頁。4、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第二十三頁，共31頁。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長時(shí)間臥床等因素有關(guān).

護(hù)理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。第二十四頁，共31頁。6.潛在并發(fā)癥——血栓栓塞

護(hù)理措施：

臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進(jìn)行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識(shí)清醒后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予靜滴活血化淤的藥物改善微循環(huán)，減少血栓形成的作用。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴(kuò)血管藥物，對腦血栓形成的患者，做好搶救及護(hù)理，并做好介入溶栓治療的準(zhǔn)備。第二十五頁，共31頁。護(hù)理評價(jià)經(jīng)過以上治療及護(hù)理措施，可以避免出現(xiàn)的護(hù)理問題有：①體液不足；②體溫過高；③尿潴留；④呼吸型態(tài)改變(深大呼吸)；⑤有感染的危險(xiǎn)；⑥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；⑦有血栓栓塞、腦水腫及腎衰竭的發(fā)生。第二十六頁，共31頁。護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有：①營養(yǎng)失調(diào)：患者及家屬已配合飲食治療，但仍需進(jìn)一步改善飲食結(jié)構(gòu)，增加維生素類的攝人。②自理缺陷：患者恢復(fù)部分生活自理，但在沐浴、執(zhí)行治療方案時(shí)需由他人協(xié)助。③知識(shí)缺乏：由于年齡、文化程度的原因，雖掌握了粗淺的疾病、飲食及用藥知識(shí)，但仍缺乏運(yùn)動(dòng)和自我防護(hù)知識(shí)，已告知家屬進(jìn)行教育和協(xié)助。