臨床專(zhuān)業(yè)流行病學(xué)6病例對(duì)照

病例對(duì)照研究casecontrolstudy

病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類(lèi)型之一，是驗(yàn)證病因假說(shuō)的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。前言

基本原理是以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史、測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。第一節(jié)概述第二節(jié)病例對(duì)照研究的類(lèi)型第三節(jié)實(shí)例第四節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施第五節(jié)數(shù)據(jù)資料的整理與分析第六節(jié)偏倚及其控制第七節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)第八節(jié)新的研究類(lèi)型第九節(jié)小結(jié)基本概念特點(diǎn)第一節(jié)概述基本概念

選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系第一節(jié)概述

暴露

研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量特點(diǎn)

疾病發(fā)生后進(jìn)行分成病例組與對(duì)照組暴露是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧由果推因分析暴露與疾病的聯(lián)系第一節(jié)概述表1病例對(duì)照研究資料整理表

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第二節(jié)（一）病例與對(duì)照不匹配（二）病例與對(duì)照匹配（一）病例與對(duì)照不匹配又稱(chēng)成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例（二）病例與對(duì)照匹配匹配或稱(chēng)配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類(lèi)頻數(shù)匹配個(gè)體匹配

病例與對(duì)照的選擇基本原則代表性

病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性

兩組主要特征方面無(wú)明顯差異第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施

病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例

2.來(lái)源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門(mén)診的病例第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施對(duì)照的選擇

1.要求

候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象

2.來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等病例對(duì)照的實(shí)施樣本含量的估計(jì)（一）有關(guān)參數(shù)（二）估計(jì)方法（三）舉例第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（一）有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1

）和對(duì)照組暴露（P0

）優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR）α值把握度1-β

第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（二）方法查表法公式法：近似公式：第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施五資料來(lái)源與收集（一）資料來(lái)源（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則（三）調(diào)查表

第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（一）資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查中取得第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義

是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇，被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專(zhuān)家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查第四節(jié)病例對(duì)照的實(shí)施（三）調(diào)查表定義也稱(chēng)“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱(chēng)、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等第五節(jié)均衡性檢驗(yàn)計(jì)算OR

分層分析與多因素分析

推論因素與疾病關(guān)聯(lián)一均衡性檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)第五節(jié)資料整理與分析二計(jì)算OROR又稱(chēng)優(yōu)勢(shì)比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值公式

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第五節(jié)資料整理與分析OR特點(diǎn)與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度如果能滿(mǎn)足2個(gè)條件

①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好

OR≈RR第五節(jié)資料整理與分析（一）成組比較法分析χ2

檢驗(yàn)傳統(tǒng)的四格表的專(zhuān)用公式Ｍantel-Haenszel(M-H)方法OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義

第五節(jié)資料整理與分析OR95%C.I.=

95%的可信范圍是在2.18～3.78之間例：食管癌發(fā)病因素的研究（表3）第五節(jié)資料整理與分析（二）1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成表4的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)公式第五節(jié)資料整理與分析表41：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系

OR95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5）表593對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史第五節(jié)資料整理與分析95%的可信范圍是在1.84～10.08之間

表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.84～10.08之間第五節(jié)資料整理與分析

三混雜因素作用的估計(jì)與分層分析

分層分析的方法識(shí)別混雜因素進(jìn)行齊性檢驗(yàn)計(jì)算合并OR與χ2值第五節(jié)資料整理與分析例1：一項(xiàng)關(guān)于口服某藥與心肌梗死的病例對(duì)照研究，結(jié)果如表1服藥病例（MI）對(duì)照合計(jì)服392463未服114154268合計(jì)153178331暴露分組資料的分析將資料歸納成列聯(lián)表對(duì)列聯(lián)表數(shù)據(jù)作卡方檢驗(yàn)計(jì)算出各暴露水平的比值比計(jì)算總OR吸煙與肺癌關(guān)系按性別與吸煙數(shù)歸納表5.54.01.71.0SRR4.213.200.981.00OR21291951合計(jì)6101232對(duì)照X2=11.28df=3P<0.0011519719病例女性17.9311.528.101.00OR6385438829合計(jì)274(b3)293(b2)55(b1)27(d)對(duì)照X2=43.15df=3P<0.001364(a3)250(a2)33(a1)2(c)病例男性15-5-1-0-每日吸煙數(shù)組別行×列表理論數(shù)合并整理表659(659.00)572(572.00)107(107.00)80(80.00)合計(jì)280(329.5)303(286)67(53.50)59(40.00)對(duì)照組379(329.5)269(286)40(53.50)21(40.00)病例組15-5-1-0-每日吸紙煙數(shù)

分組計(jì)算總的比值比由于男女的比值比不同，故不宜求總OR，以SRR來(lái)說(shuō)明其總的比值比。(Σaidi/bi)SRRi=-----------------(Σci)

配對(duì)數(shù)據(jù)的分析(1:1)對(duì)照病例有暴露史無(wú)暴露史合計(jì)有暴露史aba+b無(wú)暴露史cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d

第六節(jié)1.選擇偏倚2.信息偏倚3.混雜偏倚1.選擇偏倚

由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差2.信息偏倚

在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差

3.混雜偏倚

研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系1.選擇偏倚種類(lèi)入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出征侯偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚入院率偏倚定義也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特征上的系統(tǒng)差異控制合理地選擇病例與對(duì)照從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照

第六節(jié)偏倚及其控制現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚定義又稱(chēng)奈曼偏倚，如果調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時(shí)夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差控制

調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例檢出征侯偏倚定義也稱(chēng)暴露偏倚，病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間時(shí)間效應(yīng)偏倚定義對(duì)于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查2.信息偏倚

種類(lèi)回憶偏倚調(diào)查偏倚

回憶偏倚定義病例對(duì)照研究主要是調(diào)查研究對(duì)象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因與調(diào)查時(shí)間和事件發(fā)生的時(shí)間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢(xún)問(wèn)技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)調(diào)查偏倚來(lái)源調(diào)查對(duì)象調(diào)查者原因病例與對(duì)照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯(cuò)以及儀器設(shè)備的問(wèn)題控制采用客觀指征認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制檢查條件盡量一致使用的檢查儀器應(yīng)精良3.混雜偏倚特點(diǎn)不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決控制的方法

匹配法分層分析法多因素分析第六節(jié)偏倚及其控制第七節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易于進(jìn)行，出結(jié)果快可同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病可以對(duì)治療措施的療效與副作用做出初步評(píng)價(jià)

易受回憶偏倚的影響選擇合理的對(duì)照較困難結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究不能計(jì)算暴露與無(wú)暴露人群的發(fā)病率

缺點(diǎn)第八節(jié)巢式病例對(duì)照研究病例-隊(duì)列研究習(xí)題