心衰并發(fā)心律失常課件

心衰并發(fā)心律失常心衰并發(fā)心律失常

心衰患者可并發(fā)不同類型心律失常。室上性心律失常中以AF最多見(jiàn)且與預(yù)后密切相關(guān)；室性心律失常中可包括頻發(fā)室早、非持續(xù)性及持續(xù)性VT心衰并發(fā)心律失常心衰心律失常處理首先要治療基本疾病、改善心功能、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活如應(yīng)用b受體阻滯劑、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等，同時(shí)積極糾正其伴同或促發(fā)因素如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

心衰并發(fā)心律失常

心衰并發(fā)心臟性猝死約占總死亡的40%～50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少數(shù)可能與缺血事件如AMI、電解質(zhì)紊亂、栓塞及血管事件有關(guān)。心衰并發(fā)心律失常

業(yè)已證明，b受體阻滯劑可降低心衰患者的猝死率，并使總死亡率降低，有利于減少持續(xù)及非持續(xù)性心律失常發(fā)作

心衰并發(fā)心律失常

ICD治療可降低心臟性猝死發(fā)生，適用于所有曾有威脅生命的室性心律失常而總體預(yù)后相對(duì)較好的患者。

心衰并發(fā)心律失常

多數(shù)藥物有負(fù)性肌力及促心律失常作用（尤多見(jiàn)于心衰時(shí)），對(duì)生存終點(diǎn)有不利影響，應(yīng)避免使用，如ⅠA類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、ⅠC類（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ類藥物如d-索他洛爾。心衰并發(fā)心律失常

對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥狀室性心律失常除了β受體阻滯劑，不建議用抗心律失常藥物。心衰并發(fā)心律失常

胺碘酮是惟一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，用于心衰伴室性心律失常治療，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用，可用于心衰伴癥狀性快速室性心律失常，但由于其心臟外不良反應(yīng)，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用于心衰伴頻發(fā)室早或無(wú)癥狀性、非持續(xù)性VT治療。心衰并發(fā)心律失常抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物（Ⅱb類，B級(jí)）。

心衰并發(fā)心律失常

無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除b受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（Ⅲ類，A級(jí)）。

心衰并發(fā)心律失常

Ⅰ類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（Ⅲ類，B級(jí)）。

二．AF慢性心衰患者中10%～30%可并發(fā)AF，后者使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果，使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%。有報(bào)告認(rèn)為，復(fù)律并維持竇性心律可改善心臟功能，避免長(zhǎng)期抗栓治療，故主張積極復(fù)律治療。

心衰并發(fā)心律失常

但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，心衰伴AF即使復(fù)律為竇性，仍不能達(dá)到預(yù)期的獲益，通常也難以維持竇律，AF復(fù)發(fā)率高，并且，持續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥對(duì)心衰、心電穩(wěn)定及預(yù)后均有不利作用。

心衰并發(fā)心律失常

AF患者采用積極節(jié)律控制治療并不能改善患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可減少住院率且藥物不良反應(yīng)較少心衰并發(fā)心律失常

地高辛與b受體阻滯劑均普遍用于AF心室率控制，地高辛對(duì)休息狀態(tài)下心室率控制更有效，且在癥狀性心衰患者中為首選；b受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用。

心衰并發(fā)心律失常

維拉帕米、地爾硫卓也可降低心室率，但由于其對(duì)心功能的抑制，在心衰患者中不宜應(yīng)用。如b受體阻滯劑無(wú)效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。藥物治療無(wú)效也可考慮房室結(jié)消融治療。

心衰并發(fā)心律失常

不論何種干預(yù)方法，都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)下80～90次/分以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)100～130次/分以下。

心衰并發(fā)心律失常心衰伴AF患者中抗血小板藥在預(yù)防腦栓塞發(fā)生中的價(jià)值尚未證實(shí)。鑒于無(wú)癥狀性AF復(fù)發(fā)的比例高并伴栓塞危險(xiǎn)，因此，應(yīng)該對(duì)曾有AF發(fā)作史的所有心衰患者，即使竇性心律者，也予抗凝維持治療。心衰并發(fā)心律失常

肺靜脈電隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益尚不清楚。心衰并發(fā)心律失常

胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物