周圍神經(jīng)損傷的治療

周圍神經(jīng)損傷的治療第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)是什么？周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損害。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四一.周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)二.周圍神經(jīng)損傷的病理改變?nèi)?周圍神經(jīng)損傷的原因與分類四.周神經(jīng)損傷的診斷五.周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四一.周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四（一）神經(jīng)元:組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導(dǎo)興奮作用（前根）（二）神經(jīng)干：1.神經(jīng)纖維(軸索/髓鞘/神經(jīng)內(nèi)膜)2.支持組織(外膜/束膜/內(nèi)膜/內(nèi)叢結(jié))營(yíng)養(yǎng)血管6第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)血管第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四二.周圍神經(jīng)損傷的病理改變第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)的潰變與再生圖解（1）正常神經(jīng)纖維;（2）神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）雪旺細(xì)胞增生，軸突生長(zhǎng)。（4）多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。

第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四損傷后的變性神經(jīng)外組織的病理改變周圍神經(jīng)的再生第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.1損傷后的變性周圍神經(jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷的程度:一度損傷：可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)上的改變，或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng)。二度以上損傷：均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。從病理學(xué)上講，神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型的病理反應(yīng)：局部脫髓鞘反應(yīng);軸突變性。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.1損傷后的變性損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng)，一般形成一個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域。嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性：遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性是由于損傷使細(xì)胞體對(duì)其遠(yuǎn)端胞突的營(yíng)養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也稱為華勒變性。無髓纖維的變性進(jìn)展較有髓纖維緩慢。在傷后6~30小時(shí)，軸突腫脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。傷后2~3天，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管腫脹、斷裂，髓鞘裂解成微粒。傷后1周左右，軸突內(nèi)細(xì)胞器消失。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.1損傷后的變性近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠(yuǎn)端，但較為局限，一般不超過一個(gè)朗飛氏結(jié)。神經(jīng)胞體：也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.2神經(jīng)外組織的病理改變周圍神經(jīng)對(duì)其所支配的組織有兩個(gè)方面的作用：功能性作用：興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抵達(dá)末梢時(shí)突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)性作用：神經(jīng)通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整所支配組織的內(nèi)在代謝活動(dòng)，影響其結(jié)構(gòu)、生化和生理的變化。神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營(yíng)養(yǎng)作用，會(huì)發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變。肌肉萎縮,感覺/運(yùn)動(dòng)障礙第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)的再生周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段，即開始再生。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，再生和變性是同時(shí)進(jìn)行的，并且有些變化既是變性，也是再生，如雪旺細(xì)胞增生。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)的再生軸突再生的速度受多種因素影響很大。進(jìn)入損傷區(qū)生長(zhǎng)速度約為0.25mm/d，通過神經(jīng)吻合口約需10-14天。進(jìn)入遠(yuǎn)端后，生長(zhǎng)速度大大加快，大多數(shù)可達(dá)2mm/d左右，少數(shù)可達(dá)4mm/d。但若遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓，則生長(zhǎng)變得很慢。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四三.周圍神經(jīng)損傷的原因與分類第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類：一是解剖因素二是損傷因素第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)損傷的原因(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)損傷的分類根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為：

神經(jīng)斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性中斷

軸突斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性存在

神經(jīng)失用——多為一過性，可自身恢復(fù)

神經(jīng)刺激——多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn)

的臨床癥狀第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.3周圍神經(jīng)損傷的分類根據(jù)傷因分為：

1.銳器傷——刀、玻璃

2.火器傷——軍用槍、獵槍、自制槍

3.牽拉傷——交通事故、醫(yī)源性

4.壓迫傷——姿勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位

5.化學(xué)傷——藥物注射第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四四.周圍神經(jīng)損傷的診斷第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四

一、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的診斷(一)病史外傷史、注意部位、有無障礙。(二)體征有無畸形(三)扣擊試驗(yàn)(Tinel征)

按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，

并有麻痛感或放射痛。(四)汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實(shí)驗(yàn)2.茚三酮試驗(yàn)(五)神經(jīng)電生理檢查二、

周圍神經(jīng)損傷的診斷第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四五.周圍神經(jīng)損傷的治療第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四總體處理原則用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的處理

非手術(shù)治療補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝障礙防止癱瘓肌肉過度伸展保持關(guān)節(jié)動(dòng)度物理治療肌肉的功能鍛煉手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)5.1康復(fù)目標(biāo)第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)病損早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生。病損早期的康復(fù)第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)(一)運(yùn)動(dòng)療法

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.保持功能位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位

3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行②在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行③運(yùn)動(dòng)速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)(二)物理治療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動(dòng)第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對(duì)掌受限正中神經(jīng)對(duì)掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對(duì)指夾板、長(zhǎng)拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動(dòng)外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期的康復(fù)第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)（一）促進(jìn)神經(jīng)再生1．物理療法電流電場(chǎng)法、脈沖電磁場(chǎng)法2．藥物治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用(二)減慢肌肉萎縮神經(jīng)