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可疑肝豆?fàn)詈俗冃砸焕?頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三病例患者韋順來，男15歲。因身黃、尿黃4年余，于2015年6月13日非急診入院。2014年2月17日于河池市人民醫(yī)院門診檢查：血常規(guī)Hb80g/l，MCV80.5fl，MCH27pg。考慮“地中海貧血”未系統(tǒng)治療。入院查體：HR80次/分。脾臟Ⅲ度腫大，皮膚粘膜、鞏膜中度黃染。腹部CT提示：脾臟增大，增厚。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三肝功能：總膽紅素147.8umol/l，直接膽紅素22.8umol/l，間接膽紅素125umol/l。血常規(guī)：RBC2.54*1012/l，HB71g/l。紅細胞平均體積82.7fl。尿常規(guī)：尿膽原（）骨髓細胞學(xué)檢查：增生性貧血骨髓象（溶血性貧血），地貧基因診斷結(jié)果未見異常。銅藍蛋白13.4mg/dl。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三文獻資料復(fù)習(xí)以溶血性貧血為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

王娣;涂平;朱學(xué)駿

臨床皮膚科雜志 2006/07以溶血性貧血為首發(fā)或單獨癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃匀?/p>

趙桂清

寧波醫(yī)學(xué) 1994/03以溶血性貧血為首發(fā)癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃?例并文獻復(fù)習(xí)

葛晉源

臨床血液學(xué)雜志 2013/02以溶血性貧血和急性心肌梗死為特征的抗磷脂綜合征1例

張晶晶;韓淑霞;鄭義;史斌

臨床血液學(xué)雜志 2004/03第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三姐妹同患以溶血性貧血為首發(fā)癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

王憲珍;何璽玉

中國優(yōu)生與遺傳雜志 2001/01以溶血性貧血為主要癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃?例

孟玉秀

山東醫(yī)藥 2001/07少見的以溶血性黃疸為首發(fā)癥狀的異位妊娠

余國行;吳娜;劉孜卓;徐嬌燕

臨床誤診誤治 2012/07以溶血性貧血起始的惡性淋巴瘤三例

趙景蘭;邵景章;張桂如

蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報 1988/04第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三腎癌與自身免疫性溶血性貧血

王振義

國外醫(yī)學(xué)參考資料(腫瘤學(xué)分冊) 1976/0111例IgG型免疫溶血性貧血的IgG亞型分布及臨床分析

徐文皓;李志強;向東

臨床血液學(xué)雜志 2008/01第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三第019例以溶血性貧血為首發(fā)癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃?例報道

曹海霞;陳梅梅;徐正婕;汪余勤;李光明;范建高

中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版) 2012/07以自身免疫性溶血性貧血起病的外周T細胞淋巴瘤2例

張端眾;王先選;王建渝;陳建斌;劉林;王利

重慶醫(yī)學(xué) 2013/31以溶血性貧血為初始表現(xiàn)的肺癌一例

張新華;杜光祖;高建飛;李欣

中國肺癌雜志 2004/02第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三以溶血性貧血臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性紅白血病2例

徐友善;劉學(xué)華

安徽醫(yī)學(xué) 2000/06以溶血性貧血為主要表現(xiàn)的免疫母細胞淋巴結(jié)病1例

劉慶勛;吳國棟;李來全

腫瘤防治研究 1985/04自身免疫性溶血性貧血合并甲狀腺功能亢進癥1例

李玉玲;余幫偉;覃駿;李紅

疑難病雜志 2014/09第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三中國臨床神經(jīng)科學(xué)

2006年第14卷第1期

疾病的新認識和新治療

陳燕,蔣雨平(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200040;復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系200032)銅藍蛋白的代謝和低銅藍蛋白血癥的臨床表現(xiàn)低銅藍蛋白血癥非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)9第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三腎臟損害:由于銅沉積在腎臟近曲小管和遠曲小管的上皮細胞,使之出現(xiàn)扁平狀改變,刷狀緣消失、基底膜增厚,從而阻礙了腎小管的重吸收,腎小球毛細血管管腔狹窄或閉塞、間質(zhì)增多?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿、高鈣尿、磷酸鹽尿、蛋白尿、血尿、浮腫、腎小管酸中毒和腎結(jié)石,腎性佝僂病。可成為WD首發(fā)癥狀或伴隨癥狀。10第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三血液系統(tǒng)損害:以黃疸和貧血、肝脾腫大、水腫等為主要表現(xiàn)的急性溶血性貧血,多見于青少年,大多數(shù)致死。占WD

首發(fā)癥狀的2%～15%,極易誤診。實驗室檢查有血紅蛋白降低,網(wǎng)織紅細胞升高,Coomb′s

試驗陰性,膽紅素明顯升高,血清堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。部分病人臨床上可以紫癜為首發(fā)癥狀,以臀部和雙下肢為多,常合并鼻衄、牙齦出血等。11第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三急性溶血性貧血的原因是由血銅在肝細胞大量沉積,達到一定量時,肝細胞中的溶酶體破裂,將銅釋放入血液,血漿中銅濃度迅速增高,沉積在紅細胞表面,使紅細胞膜變形能力下降。12第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三紅細胞在循環(huán)中易受機械損傷而破壞,且已被單核2巨噬細胞吞噬;同時血清銅增高可使紅細胞谷胱甘肽起氧化作用,抑制葡萄糖62磷酸脫氫酶、谷胱甘肽還原酶的活性,從而導(dǎo)致血紅蛋白自動氧化過程的加劇,Heinz小體在血管內(nèi)沉積,發(fā)生血管內(nèi)溶血。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三出血傾向則是因脾功能亢進導(dǎo)致血小板減少,以及肝功能損害導(dǎo)致凝血因子合成減少,凝血功能障礙。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三皮膚、骨骼肌肉損害:皮膚色素沉著,皮膚黝黑,極少數(shù)伴有魚鱗癬;指甲變形,有天青色指甲弧影,關(guān)節(jié)畸形致X

型腿或O型腿,關(guān)節(jié)痛。骨質(zhì)X

線改變,包括軟骨炎,關(guān)節(jié)退行性變?nèi)珀P(guān)節(jié)面硬化、囊炎性變,關(guān)節(jié)骨緣骨節(jié)裂,骨質(zhì)脫鈣、稀疏軟化,佝僂病,嚴(yán)重者可有病理性骨折。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/415Fanconi綜合征、長骨囊腫、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎主要累及脊柱、膝、踝、髖等大關(guān)節(jié)。肌肉病變有肌萎縮、橫紋肌溶解癥、肢帶綜合征、營養(yǎng)不良。骨骼損害作為WD

首發(fā)癥狀的發(fā)生率為4%～10%,主要和銅異常沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肝腎損害引起鈣、磷代謝紊亂有關(guān)。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)分泌損害:甲狀腺功能減退,甲狀旁腺功能減退,糖尿病,部分女性病人可有閉經(jīng),發(fā)育遲緩,流產(chǎn)及不育,男性可有乳房女性化等。甲狀腺功能減退也可作為WD

首發(fā)癥狀。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/417其發(fā)生機制考慮是伴腎功能不全時,攝取的酪氨酸等氨基酸不足,合成甲狀腺球蛋白的前體不足;此外由于銅在甲狀腺實質(zhì)的沉積,干擾了碘與甲狀腺球蛋白前體的結(jié)合,造成了甲狀腺素合成的減少;下丘腦2垂體2甲狀腺軸受影響,內(nèi)源性TSH分泌受到抑制,T3的降低反饋性地使TSH分泌輕度升高。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三精神癥狀:情緒不穩(wěn),易哭笑等,行為障礙如幼稚、躁動,言語障礙如多語,緘默,幻覺妄想,智能低下等。具有反社會/精神病理人格、精神性焦慮和抑郁。WD常可伴精神癥狀,占首發(fā)癥狀的11%。一般精神癥狀首發(fā)到出現(xiàn)神經(jīng)癥狀為2個月～4年,因此容易被誤診為癔癥、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥。但多數(shù)病人遲早會有神經(jīng)或肝臟癥狀的出現(xiàn),故隨訪這類病人很重要,一旦發(fā)現(xiàn)有錐體外系或肝臟損害要警惕WD。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/419其他損害:心血管系統(tǒng)損害,表現(xiàn)為心肌病,心律失常,傳導(dǎo)障礙,自律功能異常。消化系統(tǒng)除最常見的肝損害外,可有膽石癥,胰腺炎,自發(fā)性細菌性腹膜炎。眼部損害可見白內(nèi)障。綜上所述,Cp在機體的銅、鐵代謝中都起到了重要的作用,低Cp血癥是由其代謝合成不同環(huán)節(jié)的障礙和一些特殊的病理狀態(tài)所致。低Cp血癥會導(dǎo)致各種臟器功能的損害,但及早診斷仍可取得一定的療效。因此我們只有充分認識這一綜合征,分析具體的病因,才能做到早診斷、早治療。

20第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三認識銅及銅藍蛋白第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅的元素化學(xué)概述

Copper原子序數(shù)：29，位于過渡系的中央,主要穩(wěn)定氧化數(shù)+1和+2。地殼中含量50微克/克，海水中10微克/克，人體內(nèi)1微克/克。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/422關(guān)于銅人體缺銅會導(dǎo)致貧血、骨骼畸形、心臟和循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)和免疫系統(tǒng)方面的疾病。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅與生物的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)1807年Vauguelin從動物中檢出銅；1814年John從植物中檢出銅；1814年Harless提出軟體動物體內(nèi)的銅具有重要作用；1878年Fredirg首先從章魚血內(nèi)分離出血銅藍蛋白，后發(fā)現(xiàn)蝸牛血內(nèi)也有藍蛋白。發(fā)現(xiàn)鳥類羽毛中含有羽紅素，其中含銅卟啉。1826年Redfeild指出，動物體內(nèi)的銅藍蛋白同血紅蛋白一樣可以運送氧氣；1928年Elvehjem等證明，銅與造血過程密切相關(guān)。2023/4/424第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅的功能及生物學(xué)作用1、參與造血過程及鐵的代謝銅參與造血過程，主要是影響鐵的吸收、運送與利用（血紅蛋白及細胞色素系統(tǒng)的合成）。銅可促使無機鐵變?yōu)橛袡C鐵，使三價鐵變?yōu)閮蓛r鐵，能促進鐵由貯存場所進入骨髓，加速血紅蛋白和卟啉的合成。銅還可加速幼稚細胞的成熟及釋放。25第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅的功能及生物學(xué)作用銅對鐵的代謝機制人們認為如下：①銅能使貯存鐵變成一種合適的化合物，有利于血紅蛋白的合成②銅可以解除抑制鐵吸收的因子③銅作為血漿銅藍蛋白的主要成分，在氧的作用下，F(xiàn)e2+

很容易和球蛋白結(jié)合，形成運鐵蛋白使鐵循環(huán)使用等。2023/4/426第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三2、銅與冠心病的關(guān)系

a、心肌梗塞病逝者的心肌中，含銅量減少。缺銅可引起心肌細胞氧化代謝紊亂，線粒體及肌原纖維異常，進而產(chǎn)生生理變化。

b、銅/鋅比值減少，影響心肌病變（克山?。?、慢性心力衰竭以至死亡。

c、適當(dāng)運動，有利鋅的排出（汗），使銅鋅比適當(dāng)，減少冠心病的發(fā)病率。

d、飲用硬水的人群，冠心病發(fā)病率低,是由于硬水鈣鎂含量高，抑制鋅的吸收，使銅鋅比值適當(dāng)。

e、以谷類和豆類為主食的人群，冠心病發(fā)病率低,因其有利于銅的吸收。27第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三3、參與色素的形成

測定研究表明色深的毛發(fā)比色淺的銅量多。原因是：缺銅則胳氨酸酶形成困難，無法催化胳氨酸轉(zhuǎn)化為多巴，多巴亦不能進而轉(zhuǎn)化為黑色素。缺銅的人由于黑色素不足，常形成毛發(fā)脫色癥，皮膚不能耐受陽光的照射。嚴(yán)重者，可產(chǎn)生白化病（白癜風(fēng)）28第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三4、銅對中樞神經(jīng)、智力和內(nèi)分泌影響

銅缺乏或銅過多，都可發(fā)生大腦及腦干部位的病變。缺銅：可致腦組織萎縮、灰質(zhì)和白質(zhì)退行性病變、神經(jīng)元減少、精神發(fā)育停滯、嗜睡、運動受限等。銅多：亦然。

精神病人的銅量高于正常人。

銅量與內(nèi)分泌激素水平呈正相關(guān)。

銅量適當(dāng)可增強機體防御機能。29第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三5、銅能增強某些藥物的治療效果

大多數(shù)治療關(guān)節(jié)炎的藥物在于銅絡(luò)合后抗炎效用顯著增加。如阿司匹林-銅絡(luò)合物，比不含銅的阿司匹林的療效提高20多倍。這種絡(luò)合物的制備和運用已成功地運用于保泰松、消炎痛、地塞米松。實驗發(fā)現(xiàn)，無消炎效應(yīng)的煙酸等藥物，當(dāng)與銅絡(luò)合后，也產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。2023/4/430第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三生物體內(nèi)的銅單位：mg/1000g馬心147墨魚干34蝎子140豬肝25生蠔115豬肉20松蘑103芝麻17章魚90薺菜15牡蠣81菠菜13鵝肝78黃豆13豆奶56芋頭13羊肝45茄子13江蝦35油菜1131第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三影響吸收的因素

地域的差異：水、食品的銅含量

其他金屬的拮抗：鋅、鉬阻礙銅的吸收

鎘、汞、銀干擾銅的吸收

植物中的有機酸和硫離子可與銅形成

難容復(fù)合物而妨礙銅的吸收。

第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三吸收的形式

放射性同位素研究表明，銅在食物中是以不溶或難溶的形式存在。但不影響吸收。說明食物中的銅大部以復(fù)合物的形式被吸收。一般認為，大部分的銅是與腸壁粘膜內(nèi)的過氧化物岐化酶及含巰基的金屬蛋白結(jié)合進入體內(nèi)吸收，一部分與氨基酸和小分子量蛋白質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運至小腸粘膜內(nèi)。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅代謝紊亂引起的疾病臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重胃腸道刺激癥，溶血或溶血性貧血，黃疸，心律失常。重者可出現(xiàn)腎功能衰竭及少尿癥，休克，中樞神經(jīng)抑制甚至死亡。診斷：有服用污染水或食物的歷史；藍色嘔吐物和污染物，鑒定含有銅；血清、尿銅異常高；有銅中毒的臨床表現(xiàn)等。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三銅代謝紊亂引的疾病