急性有機(jī)磷中毒課件

急性有機(jī)磷中毒

一、概述

二、中毒機(jī)制

三、臨床表現(xiàn)

四、診斷要點(diǎn)

五、處理要點(diǎn)

一、急性有機(jī)磷中毒概述發(fā)病率一般農(nóng)村高于城市，非生產(chǎn)性高與生產(chǎn)性中毒。通過(guò)消化道、呼吸道、皮膚粘膜的接觸（如滅虱）或服用（服毒或蔬菜、水果殘留農(nóng)藥）而引起中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥有：敵敵畏、敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、氧樂(lè)果等。（3）全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維（M）；

（4）極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維：如支配汗腺和骨骼肌的血管舒張神經(jīng)（M）；

腎上腺素能神經(jīng)包括：差不多全部交感神經(jīng)的節(jié)后纖維。

膽堿能神經(jīng)興奮：

心臟：收縮力減弱，心率減慢，傳導(dǎo)減慢；

血管：皮膚、粘膜、內(nèi)臟、骨骼肌、冠狀動(dòng)脈血管舒張；

平滑?。褐夤?、胃腸道、膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌舒張；眼部的瞳孔括約肌收縮（瞳孔縮?。?；

腺體：汗腺（交感神經(jīng)）、唾液腺、胃腸道及呼吸道腺體分泌增加；

骨骼?。菏湛s；嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫；

交感神經(jīng)節(jié)受Ach刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常；

2、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥能抑制許多酶，但對(duì)人畜的毒性作用主要表現(xiàn)在抑制乙酰膽堿酯酶（AchE）。

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥使AchE磷?；纬煞€(wěn)定的磷?；疉chE→失去水解Ach的能力→體內(nèi)Ach積聚→膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制→從而出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷以至呼吸衰竭死亡。

三、急性有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)：1）毒蕈堿樣癥狀：又稱為M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，出現(xiàn)最早。主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加,病人表現(xiàn)為瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢、多汗、流淚、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、呼吸困難、嚴(yán)重者再現(xiàn)肺水腫等。2)煙堿樣癥狀:又稱N樣癥狀，由于Ach在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激所致，病人表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng)、全身緊縮感，緊張過(guò)后肌力減退，呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等。

6）局部損害：與皮膚接觸后可引起過(guò)敏性皮炎，水泡和剝脫性皮炎，滴入眼內(nèi)可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

7）分度

輕度：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、胸悶、視力模糊、乏力、瞳孔縮小，血AchE活力降至正常值的70%--50%左右。（M樣癥狀）

中度：除上述癥狀外，尚有瞳孔明顯縮小、肌束顫動(dòng)、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、輕度呼吸困難等、意識(shí)清楚，血AchE活力降至正常值的50%--30%左右。（M加N樣癥狀）

重度：上述癥狀加重，呼吸困難、肺水腫、發(fā)紺、心率快、抽搐、昏迷等，血AchE活力降至正常值的30%以下。（M樣、N樣癥狀加各種并發(fā)癥）

四、診斷要點(diǎn)中毒史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽堿酯酶活力降低有機(jī)磷中毒的分級(jí)：輕度、中度、重度鑒別診斷：成人與中暑、急性胃腸炎、腦炎、安眠藥等中毒相鑒別。（口腔和胃液無(wú)特殊臭味，膽堿酯酶活力正常）。小兒與肺炎相鑒別。五、處理要點(diǎn)1、促進(jìn)毒物排出：及早反復(fù)徹底用2%--3%蘇打（敵百蟲(chóng)除外）水、1：5000的高錳酸鉀溶液或清水洗胃，保留胃管24~48小時(shí)，洗完胃后從胃管注入20%至33%硫酸鎂或20%至40%的硫酸鈉導(dǎo)瀉，壺入呋噻米。2、針對(duì)中毒機(jī)制用藥：阿托品（對(duì)緩解M樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)作用）應(yīng)盡早、足量、快速、個(gè)體化、緩減量（十二字方針，簡(jiǎn)化為“早足快、個(gè)體緩”六字方針）。阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔可逐漸由小變大，顏面潮紅（這兩項(xiàng)少數(shù)人不一定有），皮膚干燥，腺體分泌減少，口干無(wú)汗，肺部啰音減少或消失，心率增至100—120次／分。（總結(jié)為二十字：瞳孔變大，顏面潮紅，皮干口干，啰音減少，心率增快）

3、膽堿酯酶復(fù)活劑（對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯）：應(yīng)盡早給藥，快速搶在中毒酶老化前給藥，充分發(fā)揮復(fù)活劑重活化作用，同時(shí)可保護(hù)部分尚未中毒的AchE不被有機(jī)磷所毒害，小于24小時(shí)內(nèi)給足量，超過(guò)48—72小時(shí)再給藥療效差。常選用氯解磷定（可靜脈注射或肌注，且二者療效相當(dāng)，半衰期約1.5小時(shí)，需重復(fù)給藥，持續(xù)1-3天不等，肌注安全，因靜脈注射速度過(guò)快可引起暫時(shí)性呼吸抑制，劑量過(guò)大可引起室早和傳導(dǎo)阻滯）

給足藥量的指征：N樣中毒癥狀、肌震顫、呼吸肌麻痹等消失，全血AchE活力恢復(fù)到正常值的50%——60%以上時(shí)，可停藥觀察。如停藥后12小時(shí)以上，膽堿酯酶活力仍保持在60%以上可出院。一般不主張靜脈滴注給藥，而采取靜注或肌注，宜首次給沖擊量，在尚未給足量前不宜采取小劑量多次給。（早足快，個(gè)體化）

有機(jī)磷中毒解毒藥劑量(首劑給沖擊量、重復(fù)量為1/2首劑、維持量為重復(fù)量的1/2)：

輕度中毒：氯磷定：首劑0.25—0.5,稀釋后緩慢靜注,以后需要時(shí),2小時(shí)后重復(fù)1次；阿托品：1—2mg皮下注射，每1—2小時(shí)1次，阿托品化后，0.5mg皮下注射，每4—6小時(shí)1次.

中度中毒：氯磷定：首劑0.5—0.75,稀釋后緩慢靜注,以后0.5,稀釋后緩慢靜注,每2小時(shí)1次，共3次；阿托品：2—4mg立即靜注，然后1—2mg每半小時(shí)1次靜注，阿托品化后，0.5--1mg皮下注射，每4—6小時(shí)1次.

重度中毒：氯磷定：首劑0.75—1.0,稀釋后緩慢靜注,半小時(shí)后可重復(fù)一次,以后0.5每小時(shí)靜脈滴注,6小時(shí)后如病情好轉(zhuǎn),可停藥觀察。阿托品：3—10mg立即靜注，然后2—5mg每10—30分鐘1次靜注，阿托品化后，0.5--1mg皮下注射，每2—6小時(shí)1次.

注意：有機(jī)磷中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用。輕度中毒亦可單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時(shí)，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。注意：我國(guó)醫(yī)生多重視用Atropin，目前提倡以相對(duì)大劑量的復(fù)能劑為主，相對(duì)小劑量的阿托品為輔的治療觀點(diǎn)。