外科學第五十三章泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤

第五十三章泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤1大綱要求1.了解泌尿、男性生殖系腫瘤的概況。2.掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3.熟悉腎癌和陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4.了解睪丸、前列腺腫瘤的診斷和治療原則。2第一節(jié)腎腫瘤3概述

腎腫瘤（tumorofkidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率逐年上升。臨床上較常見的腎腫瘤包括源自腎實質的腎癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤。4一、腎細胞癌

腎細胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)簡稱腎癌，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、飲食、職業(yè)接觸（如石棉、皮革等）、遺傳因素（VHL抑癌基因突變或缺失）等有關。

5病理腎癌以實體癌為主。腎癌的組織病理類型：透明細胞癌是其主要構成部分，約占腎癌70%～80%，主要由腎小管上皮細胞發(fā)生。顆粒細胞和梭形細胞癌，以梭形細胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見。其他：嗜色細胞癌或稱乳頭狀腎細胞癌、腎集合管癌和未分類腎細胞癌。嫌色細胞癌源于皮質集合管上皮，其預后較好。腎癌局限在包膜內時惡性度較小，進展可浸潤周圍組織并血液和淋巴轉移。還可直接至腎靜脈，腔靜脈形成瘤栓。

67臨床表現(xiàn)

腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50%腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有：血尿間歇無痛肉眼血尿疼痛常為腰部鈍痛或隱痛腫塊

上述癥狀中任何一項都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。

8副瘤綜合征又稱腎細胞癌的腎外征候群。腎細胞癌有很多腎外臨床表現(xiàn)，常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快。其他表現(xiàn)如高鈣血癥、紅細胞增多、非轉移性的肝功能異常、同側精索靜脈曲張、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質等。約20%病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，注意鑒別。9轉移癥狀

臨床上約30%的病人因轉移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。10診斷

腎癌的主要臨床表現(xiàn)為血尿、疼痛和腫塊，亦可全無癥狀。約半數(shù)病人體檢時B超、CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無癥狀腎癌。11影像學檢查B超常為不均質的中低回聲實性腫塊。12影像學檢查

X線檢查

KUB+IVP，腎癌作腎動脈造影檢查，必要時注入腎上腺素。13影像學檢查

CT

表現(xiàn)為腎實質內不均質腫塊，平掃CT值略低于或與腎實質相似，增強掃描后，腫瘤不如正常腎實質增強明顯。14影像學檢查

MRIT1加權像腎癌常表現(xiàn)為不均質的低信號或等信號。T2加權像則表現(xiàn)為高信號改變。在顯示鄰近器官有無受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內有無癌栓則優(yōu)于CT。15鑒別診斷腎囊腫腎血管平滑肌脂肪瘤（又稱為腎錯構瘤）16治療根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法。近年來應用腹腔鏡行腎癌根治切除術。腎部分切除術：腎上、下極直徑小于4cm的腎癌。生物制劑干擾素-α（INF-α）、白細胞介素-2（IL-2）等免疫治療，對預防和治療轉移癌有一定療效。新進展靶向治療（分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑）。腎癌具有多藥物耐藥基因，對放射治療及化學治療不敏感。17二、腎母細胞瘤

腎母細胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占15歲以下小兒惡性泌尿生殖系腫瘤的8%。

18病理

腎母細胞瘤可發(fā)生于腎實質的任何部位，增長迅速，有纖維假膜。切面均勻呈灰白色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。腎母細胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。間質組織占腫瘤絕大部分。腫瘤可廣泛侵潤周圍組織和器官。經(jīng)淋巴轉移至腎蒂及主動脈旁淋巴結，血行轉移可播散至全身多個部位，以肺轉移最常見，其次為肝，也可以轉移至腦等。19腎母細胞瘤20臨床表現(xiàn)年齡：80%在5歲以前發(fā)病，平均3.5歲，男女比1:1，雙側者約占5%。上腹部腫塊：最常見、最重要的癥狀。血尿：約1/3病人有顯微鏡下血尿，10%-15%肉眼血尿。其他癥狀：有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細胞增多癥。偶有以腫瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。21腎母細胞瘤腹部腫塊22診斷癥狀小兒上腹部腫塊B超X線檢查IVU、胸片CT及MRI對診斷有決定意義

23鑒別診斷巨大腎積水：柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。腎上腺神經(jīng)母細胞瘤：神經(jīng)母細胞瘤可早期轉移至顱骨和肝，IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細胞瘤鑒別。24治療

手術、化療和放療綜合治療效果最好。2年生存率可達60%～94%，2～3年無復發(fā)應認為已治愈。經(jīng)腹腎切除術?；煟盒g前、術后應用靜脈注射長春新堿(VCR)放線菌素D等。放射治療：術前放療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細胞瘤。術后放療應不晚于10天，否則局部腫瘤復發(fā)機會增多。綜合治療雙側腎母細胞瘤可配合上述輔助治療行雙側腫瘤切除。25三、上尿路腫瘤泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，發(fā)生腫瘤的病因、病理相似。上尿路腫瘤約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤。26病理

多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。低分級的乳頭狀尿路上皮癌最常見。腫瘤沿腎盂粘膜擴散，可逆行侵犯腎集合管，偶可侵及腎實質。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，故常有早期淋巴轉移。鱗狀細胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關。

27臨床表現(xiàn)

一般情況發(fā)病年齡大多數(shù)50歲～70歲。男：女約2：1。間歇無痛性肉眼血尿偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。腰部鈍痛約30%，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。15%就診時無癥狀。晚期病人惡液質及轉移癥狀。28診斷

臨床癥狀無痛性肉眼血尿、腰痛尿細胞學檢查尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內充盈缺損。必要時逆行腎盂造影可進一步了解腎盂充盈缺損改變。膀胱鏡檢查有時可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。B超、CT、MRI檢查，CTU檢查輸尿管腎鏡有時可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。29治療

標準的手術方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。孤立腎或對側腎功能已受損，經(jīng)活檢細胞分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。個別小的、分化好的腎盂腫瘤也可通過內鏡手術切除或激光燒灼。手術后5年生存率30%～60%。定期隨診中，應注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能。有報道，發(fā)生上尿路惡性腫瘤后，5年內膀胱癌發(fā)生率15%-75%。

30內鏡手術切除31第三節(jié)

前列腺癌carcinomaofprostate32病因

前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、吸煙、肥胖、性激素等有關。33病理前列腺癌98%為腺癌。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。發(fā)生在前列腺外周帶的高級別的前列腺上皮內瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病變。前列腺癌的病理學分級，Gleason分級系統(tǒng)應用最為普遍。采用五級10分制的分法，2～4分屬于分化良好癌；5～7分屬于中等分化癌；8～10分為分化差或未分化癌。前列腺癌可經(jīng)血行、淋巴擴散或直接侵及鄰近器官，最常見轉移部位是淋巴結與骨骼。34前列腺癌TNM分期T1期分為T1a期：偶發(fā)腫瘤體積＜所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1b期：偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1c期：單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指診及經(jīng)直腸B超正常。T2期分為T2a期：腫瘤局限于并＜單葉的1/2；T2b期：腫瘤局限于并＞單葉的1/2；T2c期：腫瘤侵犯兩葉，但仍局限于前列腺內。T3期分為T3a期：腫瘤侵犯并突破前列腺一葉或兩葉包膜；T3b期：腫瘤侵犯精囊。T4期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和/或盆壁。35臨床表現(xiàn)

前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，85%發(fā)病年齡超過65歲，高發(fā)年齡70-74歲，50歲以下很少見。下尿路梗阻癥狀尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。轉移癥狀（骨痛、病理性骨折等）及惡液質。36診斷

臨床診斷前列腺癌的基本方法直腸指檢經(jīng)直腸B超檢查血清前列腺特異性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）測定MRI

對前列腺癌的診斷優(yōu)于其他影像學方法。全身核素骨掃描和MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶。X線平片可顯示成骨性骨質破壞。IVU可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌浸潤膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。MRS經(jīng)直腸B超引導下前列腺穿刺活檢前列腺癌的確診。37前列腺癌MRI檢查38治療

根治性前列腺切除術治療前列腺癌的最佳方法。T1a期偶發(fā)癌，可嚴密觀察隨診。內分泌治療T3、T4期前列腺癌磷酸雌二醇氮芥內放療放射性核素粒子植入（如125I）外放射治療，冷凍治療，高強度聚焦超聲，射頻消融。化療紫杉醇為主，總療效不理想。39治療與轉歸前列腺癌是男性老年疾病，一般發(fā)展緩慢，病程較長，一般不主張對75歲以上，預測壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術，一方面高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無關，另一方面內分泌治療和放射治療對多數(shù)病人可望獲得5年以上的生存率。40第二節(jié)膀胱腫瘤41膀胱腫瘤

膀胱腫瘤(tumorofbladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。42病因

吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關，吸煙者患膀胱癌的危險性是不吸煙者的4倍。長期接觸某些致癌物質，現(xiàn)已肯定主要致癌物質是聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯等。膀胱慢性感染與異物長期刺激，以鱗癌多見。其他長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、癌基因的激活和抑癌基因的缺失等。43病理（1）組織類型95%以上為上皮性腫瘤，其中超過90%為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。非上皮性腫瘤極少見，1%-5%。分化程度1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌I級，分化良好；尿路上皮癌II級，中度分化；尿路上皮癌III級，分化不良。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭狀尿路上皮癌。44病理（2）3.生長方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。鱗癌和腺癌為浸潤性癌。4.浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），臨床上多采用TNM分期。習慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。T2以上稱肌層浸潤性膀胱癌。原位癌屬非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化不良，屬高度惡性腫瘤。45TNM分期

Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T１浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內1/2），T２b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a

顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。46腫瘤擴散直接浸潤淋巴轉移最主要的轉移途徑，主要轉移到盆腔淋巴結，如閉孔、髂內、外及髂總淋巴結群。浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、腎上腺和小腸等處。47臨床表現(xiàn)

一般情況發(fā)病年齡大多數(shù)為50～70歲，男女比，約4:1。血尿膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿。尿頻、尿急、尿痛晚期表現(xiàn)，預后多不良。排尿困難。尿內混有“腐肉”樣壞死組織。晚期表現(xiàn)恥骨上區(qū)腫塊；腰骶部疼痛；腎積水、腎功能不全；惡液質等癥狀。

48診斷

臨床表現(xiàn)中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿影像學檢查B超、IVU、CT和MRI膀胱鏡檢查尿檢查尿細胞學檢查初步篩選。尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質蛋白（NMP22、BLCA-4）、FISH等膀胱雙合診49影像學檢查B超CT檢查50膀胱鏡檢查原位癌表淺乳頭狀癌浸潤性乳頭狀癌浸潤性癌51治療

以手術治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結合病人全身狀況，選擇合適的手術方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術。較大、多發(fā)、反復發(fā)作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應行膀胱全切除術。52表淺腫瘤的治療原位癌（Tis）化療藥物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治療。分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤并出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀時，及早膀胱全切除術。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）+膀胱內藥物灌注治療，常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及BCG等，每周灌注１次，8次后改為每月灌注１次，共1～2年。任何保留膀胱手術后的病人都應密切隨診，每3個月作1次膀胱鏡檢查，2年無復發(fā)者，改為每半年1次。53浸潤腫瘤的治療根治性膀胱全切除術是膀胱浸潤性癌的基本治療方法T3期浸潤性癌術前配合短程放療，有可能提高5年生存率。經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術T２期分化良好、局限的腫瘤。T３期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術。姑息性放療或化療T４期浸潤性癌。藥物可選氨甲喋呤、長春花堿、多柔比星、順鉑等。54預防

對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預防措施，但對密切接觸致癌物質的職業(yè)人員應加強勞動保護，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對保留膀胱的手術后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG，可以預防或推遲腫瘤的復發(fā)。55第四節(jié)睪丸腫瘤tumoroftestis56病因

睪丸腫瘤與隱睪有關。易感性是正常睪丸的3-14倍，即使將睪丸復位也不能完全防止發(fā)生惡變。其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關。

57病理睪丸腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性睪丸腫瘤

生殖細胞腫瘤占90%～95%，根據(jù)組織學的變化可分為

精原細胞瘤（seminoma）

非精原細胞瘤(nonseminoma)胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌和卵黃囊腫瘤等。

非生殖細胞腫瘤占5%～10%間質細胞（Leydigcell）瘤和支持細胞（Sertolicell）瘤等。多數(shù)睪丸腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉移，最先轉移到鄰近腎蒂的腹主動脈及下腔靜脈旁淋巴結。2.繼發(fā)性睪丸腫瘤58診斷多發(fā)于20～40歲，睪丸增大，有輕微墜脹或鈍痛。體檢：患側睪丸增大、沉重