擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南

1、擴(kuò)張型心肌病診療和治療指南（中國）第1頁目錄中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 1、定義與病因分類2、生物標(biāo)識物3、影像學(xué)檢驗(yàn)4、診療標(biāo)準(zhǔn)5、治療標(biāo)準(zhǔn)6、藥品與非藥品治療7、特殊類型診治關(guān)鍵點(diǎn)8、心臟康復(fù)治療第2頁擴(kuò)張型心肌病定義和病因分類中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 1定義以心室擴(kuò)大和心肌收縮功效降低為特征，除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等2病因分類原發(fā)性家族性DCM：其主要方式為常染色體遺傳取得性DCM：指遺傳易感與環(huán)境原因共同作用引發(fā)DCM特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身性疾

2、病繼發(fā)性繼發(fā)性DCM：指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌第3頁擴(kuò)張型心肌病影像學(xué)檢驗(yàn)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 超聲心動圖是診療和評定DCM主要檢驗(yàn)方法(I類推薦)主要表現(xiàn)(4)其它：附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部(1)心臟擴(kuò)大：早期左心室擴(kuò)大，后期各心腔都有擴(kuò)大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動脈高壓(2)左室壁運(yùn)動減弱：絕大多數(shù)左室壁運(yùn)動彌漫性減弱、室壁相對變薄，可合并右室壁運(yùn)動減弱(3)左室收縮功效下降：左室射血分?jǐn)?shù)45%，左室短軸縮短率5.0cm(女性)和LVEDd 5.5cm(男性)(或大于年紀(jì)和體表面積預(yù)測值117%，即預(yù)測值2倍SD+5%)L

3、VEF45%(Simpsons法)，LVFS40 g/d，男性80 g/d，飲酒5年以上)， 既往無其它心臟病病史，早期發(fā)覺戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解 圍生期心肌?。悍螪CM臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，多發(fā)生于妊娠期最終1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，AHA在46-60% PPCM患者中檢測為陽性，推薦常規(guī)檢測嗜心肌病毒和AHA(I類推薦)心動過速性DCM：符合DCM臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，含有發(fā)作時間天天總時間12%-15%連續(xù)性心動過速，心室率多160次/minDCM,擴(kuò)張型心肌病; VMC,病毒性心肌炎; RNA,核糖核酸; WHO,世界衛(wèi)生組織; AHA,陽性 抗組蛋白抗體; PPCM,圍生期心肌病第9頁擴(kuò)張

4、型心肌病病因診療特發(fā)性及繼發(fā)性DCM中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 特發(fā)性DCM：符合 DCM 臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，病因不明 AHA在41%85%特發(fā)性DCM患者中檢測為陽性，推薦檢測AHA(I類推薦)繼發(fā)性DCM：中國人常見以下類型： 本身免疫性心肌?。悍螪CM臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病、白塞氏病等證據(jù)1 代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病繼發(fā)心肌?。悍螪CM 臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，含有嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、微量元素缺乏致心肌病等證據(jù)2 其它器官疾病并發(fā)心肌?。耗蚨景Y性心肌病、貧血性心肌病、淋巴瘤浸潤性心肌病等，符合DCM 臨床診

5、療標(biāo)準(zhǔn)3AHA,陽性 抗組蛋白抗體;DCM,擴(kuò)張型心肌病第10頁DCM早期篩查：對于家族性DCM患者家族組員篩查和急性病毒性心肌炎心衰患者進(jìn)行追蹤隨訪(IIa類推薦) 出現(xiàn)不明原因心臟結(jié)構(gòu)/功效改變：含有以下之一者 左心擴(kuò)大不過LVEF正常 45% LVEF 50% 心電傳導(dǎo)異常 檢測出與心肌病變相關(guān)基因變異 抗心肌抗體檢測為陽性 磁共振對比及延遲強(qiáng)化檢驗(yàn)顯示心肌纖維化DCM早期診療線索與篩查中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. DCM,擴(kuò)張型心肌病;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)第11頁DCM治療標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)

6、：421-434. DCM防治宗旨（病因） 阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)心肌損害（癥狀） 有效控制心衰和心律失常（并發(fā)癥） 預(yù)防猝死和栓塞（生活質(zhì)量） 提升患者生活質(zhì)量及生存率DCM,擴(kuò)張型心肌病第12頁DCM分期中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 早期中期晚期NYHA心功效I級NYHA心功效II-III級NYHA心功效IV級DCM,擴(kuò)張型心肌病;NYHA,紐約心臟病協(xié)會DCM早期治療可有效改進(jìn)預(yù)后第13頁HFrEF癥狀 & 進(jìn)展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs4.Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology ;3653715.S

7、chrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577856.中國擴(kuò)張型心肌病診療和治療指南. 臨床心血管病雜志，,34(5)：421-434纖維化心肌細(xì)胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴(kuò)張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS收縮血管血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮Ang IIAT1R-阻斷劑心肌細(xì)胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素1, 1, 2受體收縮血管RAAS 活性血管加壓素RAAS 抑制劑 (ACEI, ARB, MRA)中性肽酶抑制劑-ARNI三大類藥針對心衰SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)拮抗劑心衰異常激活SNS-RAAS

8、-NPS三大系統(tǒng)1.McMurray et al. Eur Heart J ;33:17878472.Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:3218 3.Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy ;22:2742ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;Ang:血管擔(dān)心素;ARB:血管擔(dān)心素受體阻斷劑;AT1R:血管擔(dān)心素-1型受體;MRA:醛固酮拮抗劑; NP:利鈉肽; NPRs:利鈉肽受體;RAAS:腎素血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng);SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng);HFrEF,射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭第14頁藥品治療

9、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 針對DCM病因治療(如免疫性DCM免疫學(xué)治療)針對心室重構(gòu)進(jìn)行早期藥品干預(yù)，包含受體阻滯劑和ACEI/ARB可降低心肌損傷和延緩病變發(fā)展，顯著改進(jìn)成年人DCM患者預(yù)后DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管擔(dān)心素受體拮抗劑DCM早期階段心衰藥品治療第15頁藥品治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 針對心衰病理生理機(jī)制三大系統(tǒng)(交感、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮、利鈉肽系統(tǒng))激活，采取三大類神經(jīng)激素拮抗能夠降低患病率和病死率限制鹽攝入和合理使用利尿劑(

10、I類推薦，C級證據(jù))全部沒有禁忌證者都應(yīng)使用ACEI/ARB(I類推薦，A級證據(jù))，或ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片 (I類推薦，B級證據(jù))，它們均能降低病死率對無禁忌證、病情穩(wěn)定且LVEF70次/分患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg 天天2次(II a類推薦，B級證據(jù))中藥芪藶強(qiáng)心膠囊 (IIa類推薦，B級證據(jù))DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管擔(dān)心素受體拮抗劑;ARNI,血管擔(dān)心素受體-腦啡肽酶抑制劑;MRA,醛固酮受體拮抗劑;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)DCM中期階段心衰藥品治療第16頁RASS,腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng);MRA,醛固酮受體拮抗劑;AC

11、EI,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB,血管擔(dān)心素受體阻滯劑新利鈉肽系統(tǒng)RASS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)新金三角(作用靶點(diǎn))中國首部心肌病指南舊MRAACEI(或ARB)受體阻滯劑舊金三角(藥品)心衰指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 心衰治療新舊金三角第17頁藥品起始劑量目標(biāo)劑量ACEI卡托普利片6.25 mg,3次/d50 mg,3次/d依那普利片2.5 mg,2次/d10 mg,2次/d培哚普利片2.0 mg,1次/d4-8 mg,1次/d雷米普利片2.5 mg,1次/d10 mg,1次/d貝那普利片2.5 mg,1次/d10-20 mg,1次/d咪達(dá)

12、普利片2.5 mg,1次/d5-10 mg,1次/d福辛普利片5.0 mg,1次/d20 mg,1次/d賴諾普利片5.0 mg,1次/d10 mg,1次/dARB坎地沙坦酯片4 mg,1次/d16 mg,1次/d纈沙坦膠囊40 mg,1次/d160 mg,1次/d氯沙坦鉀片25 mg,1次/d100 mg,1次/dARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片25 mg,2次/d100-200 mg,2次/d受體阻滯劑美托洛爾緩釋片23.75 mg,1次/d190 mg,1次/d比索洛爾片1.25 mg,1次/d10 mg,1次/d卡維地洛片6.25 mg,2次/d25 mg,2次/d酒石酸美托洛爾片12.5 m

13、g,2次/d100 mg,2次/dMRA螺內(nèi)酯片10-20 mg,1次/d中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 藥品治療慢性心力衰竭(HFrEF)3類神經(jīng)激素拮抗劑慣用藥品DCM,擴(kuò)張型心肌病DCM中期階段心衰藥品治療DCM心衰住院患者諾欣妥起始劑量(25mg bid)，逐步增加到治療目標(biāo)劑量(100mg-200mg bid)第18頁諾欣妥 獨(dú)特作用機(jī)制可能為心血管疾病患者，如高血壓和心衰，帶來獲益一項(xiàng)研制計(jì)劃：聯(lián)合NEPI與AT1R阻滯劑為一個復(fù)合物AT1 受體信號級聯(lián)NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒張 心肌纖維化/肥厚 排鈉/利尿血管收縮心肌纖

14、維化/肥厚 水鈉潴留NPR-C失活肽受體再循環(huán)內(nèi)化沙庫巴曲(前體藥品)ANP BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP 抑制劑(活性代謝物 LBQ657)纈沙坦腦啡肽酶推測：纈沙坦攜帶沙庫巴曲定向到AT1受體分布細(xì)胞發(fā)揮各自藥理作用諾欣妥可增強(qiáng)NP系統(tǒng)有益作用，同時抑制RAAS激活引發(fā)有害作用1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;3218; 2. Gardner et al. Hypertension ;49:41926; 3. Molkentin. J Clin Invest ;111:127577; 4. Nishikimi et al

15、. Cardiovasc Res ;69:31828; 5. Guo et al. Cell Res ;11:16580; 6. Von Lueder et al. Circ Heart Fail ;6:594605; 7. Yin et al. Int J Biochem Cell ;35:7803; 8.Mehta & Griendling. Am J Physiol Cell Physiol ;292:C8297; 9.Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg ;9:e1319藥品治療第19頁20%34%相對風(fēng)險(xiǎn)降低值心

16、血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)1全因死亡風(fēng)險(xiǎn)116%心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)230天內(nèi)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)320%38%與依那普利相比，諾欣妥降低研究結(jié)果PARADIGM-HF研究是心衰領(lǐng)域規(guī)模最大臨床研究，共納入47 個國家 985 個中心 8,442 例患者(NYHA IIIV級， LVEF40% HFrEF患者)意在探究諾欣妥是否較ACEI有更多獲益研究介紹1：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：諾欣妥給HFrEF患者帶來獲益1.McMurray JJ, et al. N Engl J Med. Sep 11;371(11):993-10042.Desai et al. Eur He

17、art J ; epub ahead of print: DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desai et al. J Am Coll Cardiol. ;68(3):241-8 藥品治療第20頁不良事件諾欣妥組(n=4187) n(%)依那普利組(n=4212) n(%)P值 癥狀性低血壓588 (14.0)388 (9.2)6.0 mmol/L)181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (14.3)0.001相比依那普利，諾欣妥治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥百分比并未增加(0.9%vs. 0.7%，P=0.38

18、)與依那普利相比，諾欣妥含有良好安全性McMurray et al. N Engl J Med ;371:9931004藥品治療第21頁KCCQ，堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表；KCCQ-CS，KCCQ-臨床總評分；KCCQ-OS，KCCQ-總評分1=身體受限2=癥狀穩(wěn)定3=癥狀頻率4=癥狀負(fù)擔(dān)9=KCCQ-CS5=總癥狀評分6=生活質(zhì)量7=自我效能8=社會限制10=KCCQ-OSP=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P0.001P=0.05P0.001P=0.008P1年(I，B)二級預(yù)防：對于曾發(fā)生室性心律失常伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定、且預(yù)期生存期1年 (I，A)DC

19、M,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ICD,置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)第25頁DCM患者心房、心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)常見有附壁血栓形成華法林時使INR保持在1.82.5之間，或使用新型抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班對于合并心房顫動患者，應(yīng)考慮接收口服抗凝治療(I類證據(jù)，A級推薦)單純DCM患者如無其它適應(yīng)癥，不提議常規(guī)應(yīng)用華法林和阿司匹林栓塞防治中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. DCM,擴(kuò)張型心肌病第26頁DCM免疫學(xué)治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. 免疫性DCM是取得性DC

20、M最常見類型，國內(nèi)外研究證實(shí)，DCM發(fā)病機(jī)制與本身免疫反應(yīng)(尤其是抗心肌本身抗體)相關(guān)阻止抗體致病作用治療：適應(yīng)于DCM早期、抗1AR抗體和/或抗L-CaC抗體陽性、合并有室性心律失?；颊?，治療目標(biāo)是盡早保護(hù)心肌、預(yù)防猝死免疫吸附治療：去除DCM患者本身抗體有效改進(jìn)心功效， IA/IgG治療可用于AHA陽性DCM患者(IIa類推薦，B級證據(jù))免疫調(diào)整治療：芪藶強(qiáng)心膠囊治療新近診療DCM患者含有免疫調(diào)整和改進(jìn)患者心功效作用，中藥黨參、黃芪和葛根等含有降低DCM血漿炎性因子和改進(jìn)心功效作用，推薦用于DCM早期免疫調(diào)整治療(IIa類推薦，B級證據(jù))藥品治療DCM,擴(kuò)張型心肌病; 1AR, 腎上腺素能

21、1受體; L-CaC,L型鈣通道; IA/IgG,免疫吸附和免疫球蛋白補(bǔ)充; AHA,陽性 抗組蛋白抗體第27頁心肌代謝藥品治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. FDCM因?yàn)榇嬖谂c代謝相關(guān)酶缺點(diǎn)，改進(jìn)心肌代謝紊亂可應(yīng)用能量代謝藥曲美他嗪抑制游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖有氧氧化，利用有限氧產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有利于心功效改進(jìn) (IIb，C)輔酶Q10參加氧化磷酸化及能量生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。 (IIa，B)藥品治療FDCM,家族性擴(kuò)張型心肌病; ATP,三磷酸腺苷第28頁床邊超濾技術(shù)能夠充分減輕DCM失代償性心衰患者容量負(fù)荷，緩解心衰發(fā)生發(fā)展，尤其是對利尿劑抵抗或頑固性充血性心衰患者，療效更為顯著 (IIa，B)適應(yīng)證：利尿劑抵抗；近期液體負(fù)荷顯著增加，體液潴留顯著，心衰癥狀進(jìn)行性加重禁忌證：低血壓；合并全身性感染；血肌酐3 mg/dl(265 mol/L)；需要透析或血液濾過治療；有肝素抗凝禁忌證。對于DCM合并有難治性心衰和腎功效不全者，可使用床邊腎臟替換療法(透析)超濾治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.臨床心血管病雜志.,34(5)：421-434. DCM,擴(kuò)張型心肌病非藥品治療第29頁DCM出現(xiàn)難治性心衰時，心臟移植是當(dāng)前唯