下肢深靜脈血栓的護(hù)理

查房目標(biāo) 1.相關(guān)護(hù)理措施的落實(shí)情況2.修訂方案，解決護(hù)理難題3.征求意見，提高護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握下肢深靜脈血栓的定義熟悉下肢深靜脈血栓的病因了解下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制掌握下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)了解下肢深靜脈血栓的輔助檢查、治療掌握下肢深靜脈血栓的護(hù)理及預(yù)防通過(guò)對(duì)病例的學(xué)習(xí)進(jìn)一步加深理解現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二定義深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二靜脈壁的損傷化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無(wú)法通過(guò)主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過(guò)毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時(shí)，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過(guò)側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二4.特殊類型A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無(wú)肉眼血尿及鏡下血尿,有無(wú)腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二治療手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病例介紹—一般資料

姓名：郝明如性別：男年齡：78歲診斷：左下肢深靜脈血栓形成；肺梗塞（不除外）；腦梗后遺癥；胃出血入院日期：2016年2月8日手術(shù)日期：2016年2月13日手術(shù)名稱：經(jīng)右股靜脈行下腔靜脈造影下腔靜脈濾器植入術(shù)出院日期：2016年2月20日現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病例介紹—病情簡(jiǎn)介主訴：左下肢腫脹疼痛伴氣短不適18小時(shí)現(xiàn)病史：患者18小時(shí)前無(wú)明顯誘因，感左下肢腫脹，呈憋脹感，伴氣短不適，右下肢無(wú)異常，左下肢活動(dòng)有障礙，院外未進(jìn)行正規(guī)治療，腿部腫脹未見明顯緩解，有逐漸加重的趨勢(shì)，疼痛明顯，于我科診療既往史：腦梗；胃出血其他病史：否認(rèn)傳染病史：否認(rèn)

藥物過(guò)敏史：否認(rèn)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病例介紹—查房?jī)?nèi)容 生命體征：T:36.5℃HR:76次/minR:19次/minBP:137/79mmHg皮膚情況：完整雙下肢血運(yùn)清苦：足背動(dòng)脈可觸及，皮膚顏色、溫度、感覺正常穿刺處輔料：清潔無(wú)滲出現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病史回顧入院凝血指標(biāo)檢查：D-二聚體12.25ug/ml，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物34.9ug/ml。下肢靜脈彩超示：患者入院感氣短不適，結(jié)合凝血檢查，雙肺聽診及下肢靜脈彩超提升患者可能已有肺梗塞癥狀，下病危通知，并行抗凝血栓消腫對(duì)癥治療，防止引發(fā)急性肺梗塞導(dǎo)致猝死發(fā)生。于2016年2月13日經(jīng)右股靜脈行下腔靜脈造影下腔靜脈濾器植入術(shù)，預(yù)防血栓脫落引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。于2016年2月20日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病例介紹—輔助檢查超聲提示：

雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并伴斑塊（多發(fā)）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二病例介紹—輔助檢查超聲提示：左側(cè)髂外、髂總、股淺靜脈、小腿部脛后靜脈、腓靜脈幾乎無(wú)再通。左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈上段部分再通。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理一般護(hù)理平臥位療法護(hù)理用藥護(hù)理肺栓塞的觀察出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二

4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的測(cè)量現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二平臥位療法護(hù)理

1.急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)以防栓子脫落引起肺栓塞。2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。

肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥用藥護(hù)理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時(shí)告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對(duì)確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時(shí)中藥放在飯后半小時(shí)服用?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二出血并發(fā)癥的觀察

用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過(guò)后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二心理護(hù)理

下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二

預(yù)防及健康宣教1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。2長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿