圍術(shù)期水電解質(zhì)失衡的診治

圍術(shù)期水電解質(zhì)失衡的診治1第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四平衡失常的演變病理生理狀態(tài)

正常生理狀態(tài)死亡平衡正常平衡失常嚴(yán)重紊亂疾病、創(chuàng)傷、感染治療不當(dāng)?shù)?/p>

危害因素進(jìn)一步發(fā)展、治療不及時(shí)2第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)

麻醉手術(shù)水、電解質(zhì)平衡的影響3第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四一、體液治療的基本知識(shí)總體液60%(男)、50%(女)ECF(20%)細(xì)胞內(nèi)液(40%)細(xì)胞間液(15%)血漿(5%)1、體液的分布4第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、體液電解質(zhì)的特點(diǎn)：1、電中性2、細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓相等，290-310mmol/L3、血漿和組織間液中的電解質(zhì)除Pr-外幾乎相等4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透過5、細(xì)胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物質(zhì)可自由透過Na＋

Cl－

HCO3－

蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)5第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3、成人水、Na+、K+的24小時(shí)出入：水(ml)Na+(

mmol/L)

K+(

mmol/L)

攝入:飲水1300固體食物800150-25050-100內(nèi)生水300總計(jì)：2400

150-25050-100排出:隱性排水：皮膚500氣道300尿1500150-25050-100糞100

總計(jì)2400

150-25050-1006第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四失液、高鈉有效循環(huán)血容量ECF滲透壓腎交感神經(jīng)興奮腎素分泌增加緊張素原AIIAIIIALD分泌下丘腦視上核ADH分泌增加血容量ANP視上核口渴中樞Na重吸收、排H、K遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水?dāng)z水行為血容量、Na、K穩(wěn)態(tài)7第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四4、液體治療期間常用液體晶體溶液晶體溶液含有小分子離子(鹽),可包含葡萄糖膠體溶液膠體溶液是大分子量物質(zhì)，產(chǎn)生的血漿膠體滲透壓使溶液主要保留在血管內(nèi)8第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四二、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響較手術(shù)創(chuàng)傷的影響輕多數(shù)麻醉藥均有血管擴(kuò)張效應(yīng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，血管收縮影響內(nèi)分泌，間接影響椎管內(nèi)麻醉時(shí)，SN阻滯，血管床容積增加可致有效循環(huán)血容量不足呼吸管理不當(dāng)9第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四三、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)的影響膜通透性改變輸入較多Na,H2O應(yīng)激反應(yīng)容量缺失第三間隙不透膜物質(zhì)透過膜進(jìn)入ECFADH,ALD,皮質(zhì)醇Pr合成水鈉潴留組織間液ECF增加組織水腫ECF下降血容量手術(shù)創(chuàng)傷10第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、細(xì)胞外液的變化創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或伴有感染而加重，創(chuàng)傷常引起細(xì)胞膜通透性增加，使原先不透膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜進(jìn)入ECF，引起ECF增加創(chuàng)傷時(shí)常需輸入較多的液體和Na+，也是導(dǎo)致ECF增加的原因之一11第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、形成急性分隔性水腫間隙(acutesequesterededemaspace)手術(shù)創(chuàng)傷可使大量功能性細(xì)胞外液進(jìn)入第三間隙，導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液減少，從而引起有效循環(huán)血容量減少，直接影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定12第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3、神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響疼痛、BP↓等導(dǎo)致ADH、ALD、皮質(zhì)醇等分泌增加，使機(jī)體有水鈉潴留傾向促進(jìn)胰島素的分泌，K+可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿蛋白合成受抑制，出現(xiàn)水腫排尿、出汗、隱性失水、失血在術(shù)后恢復(fù)期，ECF改變既有增加也有減少的因素，要根據(jù)術(shù)前病人的狀態(tài)，麻醉、手術(shù)期間病情改變與治療措施等綜合分析13第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四4、治療意義：潴留的液體需用成分接近ECF的液體如乳酸鈉林格氏液補(bǔ)充在創(chuàng)傷48小時(shí)后，第三間隙的體液可被重吸收，而此時(shí)尿量也增加，因而補(bǔ)液量要視尿量的多少適當(dāng)調(diào)整14第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四5、電解質(zhì)的補(bǔ)充手術(shù)早期機(jī)體有水鈉潴留傾向，過量輸入Na+、Cl-可能會(huì)導(dǎo)致呼吸并發(fā)癥過分嚴(yán)格限制補(bǔ)鈉可引起缺鈉術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情及監(jiān)測結(jié)果全面判斷，常使用等滲鹽溶液，適量補(bǔ)充以防止不足與過量15第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四正常成人每日攝入鈉100～200mmol鈉平衡的維持主要與腎的分泌和排泄有關(guān)當(dāng)攝入鈉減少或腎外丟鈉過多時(shí)，腎可減少鈉的排泄，甚至減到每天僅排鈉1mmol，但是在腎功能障礙時(shí)，腎保鈉功能就會(huì)減弱甚至消失，導(dǎo)致排鈉增加16第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四鉀的攝取量約為每日70～100mmol體內(nèi)鉀98％存在于IF，血漿鉀的降低常反映機(jī)體總鉀的缺失或鉀分布失常，但血漿鉀正常并不能排除機(jī)體總鉀不足酸堿平衡的改變?？擅黠@改變血鉀的水平麻醉期間尿量、血液稀釋、感染等均能影響鉀的平衡在攝鉀減少時(shí)，腎不能立即減少鉀的排出17第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四水中毒TURP綜合征18第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)

圍術(shù)期液體治療外科疾病、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷直接影響病人的水、電解質(zhì)平衡術(shù)后體液治療必須考慮術(shù)前和術(shù)中的體液治療情況，是麻醉手術(shù)期間體液治療的延續(xù)麻醉手術(shù)后體液治療主要包括兩方面的內(nèi)容:即體液量的補(bǔ)充和電解質(zhì)的補(bǔ)充19第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診治20第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四(一)體液補(bǔ)充量的分析術(shù)前體液量的改變術(shù)中所需要的液體量術(shù)后所需要的液體量21第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、液體的生理需要量輸入速度(ml/kg/h)需要量(ml/kg/d)第一個(gè)10kg

4

100第二個(gè)10kg250其余體重1

20-25正常人體每天約2500ml。此基礎(chǔ)需要量與是否進(jìn)行手術(shù)無關(guān)，但與代謝狀態(tài)相關(guān)。麻醉期間基礎(chǔ)代謝率通常降低約10％，故對(duì)水的需要量接近基礎(chǔ)值22第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四禁食期間基礎(chǔ)需要量禁食期間基礎(chǔ)需要量(ml)＝基礎(chǔ)需要量/24×禁食時(shí)間(h)23第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、術(shù)前額外丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過度出汗或失血等應(yīng)特別注意其液體額外丟失量的補(bǔ)充還應(yīng)兼顧電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的糾正，應(yīng)正確估計(jì)其丟失量注意隱蔽的體液丟失低位腸梗阻時(shí)可達(dá)6～7L24第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四失血與容量復(fù)蘇出血量<5ml/kg：單純只輸注晶體液(一般為出血量的3倍)即可充分代償出血量在5～l0ml/kg：若病人原來無貧血，用電解質(zhì)溶液也可維持血容量出血量10～20ml/kg：則應(yīng)使用膠體液及電解質(zhì)溶液維持血容量當(dāng)出血量>20ml/kg或血細(xì)胞比積(Hct)<20％：則在補(bǔ)充電解質(zhì)溶液的同時(shí)必須輸血25第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3、術(shù)中額外丟失量：術(shù)中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留量與手術(shù)部位有關(guān)，以上腹部手術(shù)為顯著，每公斤體重可達(dá)10～15ml蒸發(fā)導(dǎo)致體液丟失，成人腹腔臟器表面積可超過2m2，其蒸發(fā)量可超過正常皮膚的不顯性失水量，相當(dāng)于每小時(shí)0.8-1.2ml/hr漏出液導(dǎo)致體液丟失，主要指手術(shù)創(chuàng)面組織液和淋巴液的流失26第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四4．術(shù)后所需要的體液量基礎(chǔ)需要量術(shù)后額外丟失量：體溫每增加1℃需水量增加約2ml/kg。正常情況下不顯性失水24小時(shí)內(nèi)約為l0ml/kg，微汗可使失水增至11-17ml/kg，大汗則>35ml/kg當(dāng)室溫在29℃以上時(shí)，病人每天需水量應(yīng)增加500ml27第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四5、麻醉和手術(shù)對(duì)體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液體超負(fù)荷帶來并發(fā)癥專科手術(shù)對(duì)體液需要量的影響經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)28第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四麻醉手術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算體液補(bǔ)充量=術(shù)中需要量+術(shù)后需要量-術(shù)中已補(bǔ)充的量術(shù)中需要量：1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)前額外丟失量：失血、體液丟失等3、術(shù)中額外丟失量：失血、體液丟失、潴留、蒸發(fā)、漏出等術(shù)后需要量：1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量：引流、潴留、蒸發(fā)等3、麻醉對(duì)需要量的影響4、?？剖中g(shù)的特殊影響：TURP綜合癥等29第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四

(二)體液治療的實(shí)施確定輸入的量成分：晶體液：既能補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充ECF及電解質(zhì)，有利于休克后腎功能衰竭的防治，但易產(chǎn)生組織水腫膠體液：血漿擴(kuò)容效應(yīng)顯著，輸入后大部分留在血管內(nèi)，小分于膠體液開始時(shí)也有利尿作用，大分子膠體液可存留在血管內(nèi)維持血容量，如與高滲晶體液并用更有利于擴(kuò)容治療，常用的膠體液有血液、白蛋白制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀明膠等30第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、有效循環(huán)血容量基本充足補(bǔ)充其基礎(chǔ)需要量和額外丟失量，選擇適當(dāng)?shù)木w液31第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、有效循環(huán)血容量不足：體液總?cè)萘繜o明顯不足體液總?cè)萘考坝行аh(huán)血容量明顯不足32第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、體液總?cè)萘繜o明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足：屬于體液分布異常，主要應(yīng)補(bǔ)充血容量，以膠體液為主。補(bǔ)液的成分應(yīng)注意其電解質(zhì)平衡情況2、當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔悖行аh(huán)血容量均明顯不足：首先要糾正有效循環(huán)血容量的不足在補(bǔ)充血容量的同時(shí)＋補(bǔ)充欠缺的ECF和細(xì)胞內(nèi)液33第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四輸液速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度輸入液體的品種病情，特別是心、肺和腎功能監(jiān)測結(jié)果34第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四二、圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診治鈉鉀鎂35第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四(一)低鈉血癥

(hyponatremm)指血清鈉濃度低于135mmoL/L36第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四分類依據(jù)血漿滲透濃度ECF容量伴ECF減少的低鈉血癥(低滲性脫水)伴ECF正常的低鈉血癥(假性低鈉血癥)伴ECF增多的低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)37第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、低滲性低鈉血癥

(伴ECF容量減少)低滲性缺水HypotonicDehydration

慢性缺水,繼發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)缺失，但缺Na>缺水血Na+<135mmol/L，ECF低滲ECF缺Na>缺水，血容量不足38第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四低滲性脫水病因胃腸道液體持續(xù)性喪失，反復(fù)嘔吐，吸引，引流Na+喪失多大創(chuàng)面慢性滲液腎排出水、Na+過多（利尿劑、腦外傷、腦復(fù)蘇等），補(bǔ)充不足等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多39第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)無口渴常見癥狀循環(huán)血量↓→腎濾過率減少→代謝產(chǎn)物潴留40第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四低滲性脫水程度輕度缺Na：血Na+<135（130~135）mmol/L，頭暈、疲乏、手足麻木中度缺Na：血Na+120~130mmol/L，除上述癥狀外，循環(huán)系統(tǒng)癥狀，視力模糊，站立性暈倒重度缺Na：血Na+<120mmol/L，上述癥狀加重，休克+細(xì)胞水中毒→CNS癥狀：神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射↓或消失41第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四診斷長期慢性體液丟失病史臨床表現(xiàn)Labtests：血Na+<135mmol/L，RBC↑、Hb↑、HCT↑，BUN↑↑（尿排出↓），尿Na+、Cl-↓↓，尿比重<1.010血?dú)夥治觯核嶂卸?2第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四治療糾正致病原因高滲鹽水或含鹽溶液→糾正低滲，補(bǔ)充血容量輸注速度先快后慢，總輸入量分次完成43第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(142mmol/L)―血鈉測定值(mmol/L)]×體重(Kg)×0.6(F0.5)(17mmol的Na＋≈1g鈉鹽)當(dāng)日補(bǔ)1/2+生理需要量4.5g，余1/2待次日血電解質(zhì)檢查結(jié)果而定44第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)充高滲鹽水糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注補(bǔ)充高滲鹽水（5%NaCl）200~300ml盡快糾正血鈉過低，恢復(fù)ECF和滲透壓，水從C內(nèi)移出注意5%NaCl滴速<100~150ml/h45第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四酸中毒及低K+問題：糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml尿量40ml/h，補(bǔ)K46第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)液量計(jì)算：①按臨床表現(xiàn)（失水量占體重%）：喪失體重1%，補(bǔ)液400—500ml②按血Na+濃度計(jì)算：缺水量(ml)=(血Na+測定量—血Na+正常值)×kg×447第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量正常）皮質(zhì)醇不足如垂體功能低下和激素治療突然中斷，甲狀腺功能低下，ADH分泌過多等。這類病人在利鈉(尿鈉排出>20mmol/L)的同時(shí)又有水分被保留，因而發(fā)生低鈉血癥而細(xì)胞外液容量正常48第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量增多--水中毒）除心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征外，還見于經(jīng)TURP綜合征及術(shù)中、術(shù)后用大量5％葡萄糖液補(bǔ)充血容量等，又稱為稀釋性低鈉血癥攝入水總量>排出水量→水分在體內(nèi)潴留→血漿滲透壓降低，循環(huán)血量增多水潴留于組織間并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)ICP增高及CNS的癥狀及體征，并有組織水腫49第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四水中毒的臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急水過多腦細(xì)胞腫脹顱內(nèi)壓↑神經(jīng)、精神癥狀，腦疝靜脈輸入液體過多、過快急性肺水腫煩躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底濕羅音慢性水中毒：原發(fā)病掩蓋。體重↑↑，皮膚蒼白、濕潤，唾液、淚液↑50第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查血Hb、RBC、HCT、蛋白量↓血漿滲透壓↓ECF、ICF液體量↑RBC平均容積↑，Hb↓51第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四治療立即停止水分?jǐn)z入輕者：多余水分排出水中毒即可解除重者：禁水+利尿滲透性利尿劑(200ml，20min)；速尿高滲5%NaCl改善低滲狀態(tài)、減輕腦細(xì)胞水腫治療并發(fā)癥52第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防更重要ADH分泌↑，急性腎功能不全和慢性心功能不全，限制入水量53第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四（二）高鈉血癥

血Na+>150mmol/L病因和病理生理伴細(xì)胞外容量減少的高鈉血癥伴細(xì)胞外容量正常的高鈉血癥伴細(xì)胞外容量增多的高鈉血癥54第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)口渴細(xì)胞內(nèi)脫水的重要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀55第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四診斷與治療高鈉伴容量不足先以等張鹽水補(bǔ)血容量，再以低張鹽水補(bǔ)水，尿比重下降后注意電解質(zhì)補(bǔ)充。高鈉無明顯ECF容量不足：以低張鹽水補(bǔ)水，尿比重下降后注意電解質(zhì)補(bǔ)充56第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四高鈉血癥診斷與治療：補(bǔ)水量L＝體重×0.6×(1－140/實(shí)測Na)速度中重度脫水頭4-8h補(bǔ)1/2-1/3，余下的在24-48h內(nèi)補(bǔ)完57第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四（三）體內(nèi)鉀的異常

PotassiumInbalance體內(nèi)鉀總量50mmol/kgICF(150~160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.5~5.5mmol/L)，2%58第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四生理功能1）參與、維持細(xì)胞的正常代謝2）維持ICF的滲透壓和酸鹼平衡3）維持Neuromuscular組織興奮性4）維持心肌正常功能(抑制心肌興奮性)59第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、低鉀血癥

Hypokalemia血清<3.5mmol/L輕度3.0-3.45mmol/L中度2.5-2.95mmol/L重度＜2.55mmol/L60第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四原因①長期進(jìn)食不足②利尿劑，鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)應(yīng)用過多→Na+—K+交換→K+從腎排出↑③靜脈營養(yǎng)，補(bǔ)液中補(bǔ)K+不足④嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腹瀉，(K+10~15mmol/L胃腸液)→腎外途徑丟失⑤鉀分布異常：堿中毒、大量胰島素+葡萄糖應(yīng)用后，促使葡萄糖和鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)61第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

取決于丟K+的快慢和程度①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性↓最早表現(xiàn)是肌無力，其發(fā)展順序：四肢→軀干和呼吸肌→軟癱→呼吸困難(窒息)→嗆咳，腱反射減弱或消失②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠，重者定向力障礙，神志不清③胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐，腸麻痹，腹脹④心血管系統(tǒng):心肌張力↓，末梢血管擴(kuò)張→Bp↓心肌興奮性↓→傳導(dǎo)阻滯節(jié)律異常62第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)(續(xù))⑤代謝性堿中毒并反常性酸性尿：血K+↓，K+Na+,H+交換↑↑,C內(nèi)3K+—C外2Na+、1H+交換→C內(nèi)K+移出，H+移入C內(nèi)，ECF的H+↓→堿中毒腎遠(yuǎn)曲小管Na+K+交換↓,Na+H+交換↑→→排K+↓，排H+↑→酸性尿63第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥心電圖改變典型的EKG表現(xiàn)：早期T波降低、變寬，雙相倒置，ST段壓低，Q—T延長，U波64第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四診斷病史臨床表現(xiàn)血K+EKG65第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四治療①消除病因，恢復(fù)飲食②補(bǔ)鉀方法：分次補(bǔ)充，邊治療邊觀察常用10%KCl，1gKCl含K+13.4mmol口服KCl1-2gTid不能口服者靜脈輸入66第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)(1)量：參考血清K+降低程度，每日補(bǔ)K+40-80mmol，KCl3-6g(1g=13.4mmol).嚴(yán)重低K+病人，補(bǔ)K+量可增至此100-200mmol，KCl7-14g(最多<8g)不要急于求成目標(biāo)鉀：3.5mmol/L67第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)(續(xù))(2)濃度和速度的限制：濃度；K+40mmol/L[KCl3g/L,0.3%](<0.4%)即：5%G500ml+10%KCl15ml；點(diǎn)滴速度；溶液應(yīng)緩慢滴注，速度<20mmol/h(3)腎功恢復(fù)，尿量40ml/h方可補(bǔ)充見尿補(bǔ)鉀68第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、高鉀血癥

hyperkalemia血K+>5.5mmol/L69第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四原因腎功衰時(shí)：血K+腎功能正常時(shí)，亦可能因：①內(nèi)源性原因：細(xì)胞損傷，細(xì)胞膜功能受損—K+向C外移，如組織損傷，擠壓傷，膿毒血癥，燒傷，溶血，酸中毒②外源性原因：(多為醫(yī)源性)含K+藥物利用過量(保K+利尿劑、補(bǔ)鉀錯(cuò)誤)，大量快速輸入庫血(K+20~25mmol/L)70第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)常與腎功衰癥狀同時(shí)存在，易被忽略輕度血K+：四肢軟弱無力，神志模糊，感覺異常71第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥①微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓②心臟：心動(dòng)過緩，心律不齊、心律失常

K+>8mmol/L,心搏驟停③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：K+>7mmol/L：四肢、軀干麻木，軟癱72第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四典型的EKG改變：血K+>7mmol/L時(shí)：T波高而尖Q-T間期延長QRS增寬P-R間期延長73第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四診斷病史血K+EKG74第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四治療原則：恢復(fù)腎功能、治療原發(fā)病急性高鉀血癥時(shí)：停用含鉀藥物或溶液迅速降低血清K+防治心律失常75第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四降低血清鉀濃度促使K+向C內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%NaHCO360~100ml，iv然后5%NaHCO3100~200ml,ivdrip高滲堿性溶液輸入:血容量增加，血K+稀釋血K+血K+移入細(xì)胞內(nèi)，或尿排出血K+堿性溶液輸入糾正酸中毒76第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四降低血清鉀濃度25%葡萄糖100-200ml+胰島素(5g葡萄糖：1U胰島素)腎功能不全，不能輸液過多者，用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖400ml+胰島素20U，24小時(shí)緩慢靜脈滴入77第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四促K＋排出體外陽離子交換樹脂:口服,15g/每次,4次/日同時(shí)口服甘露醇或山梨醇以導(dǎo)瀉透析療法:腹膜透析血液透析78第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四防治心律失常鈣與鉀有對(duì)抗作用10%葡萄糖酸鈣20mliv10%葡萄糖酸鈣30ml~40ml加入補(bǔ)液中滴注79第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四四、體內(nèi)鎂的異常人體鎂總量1000mmol(23.5g)1/2存在骨骼內(nèi)，其它幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，ECF僅為1%血清Mg++：0.70—1.10mmol/L鎂的生理功能：控制神經(jīng)活動(dòng)，參與神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮，維持心臟激動(dòng)性和血管張力80第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四1、鎂缺乏病因饑餓、吸收障礙綜合征長時(shí)間胃腸道消化液喪失：腸瘺，小腸大部切除術(shù)后長期應(yīng)用無鎂溶液治療，靜脈高營養(yǎng)未加適量鎂急性胰腺炎等81第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀記憶力減退神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)癥狀：精神緊張、易激動(dòng)、神志不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)重者：癲癇發(fā)作，EKG室性早搏，室性心動(dòng)過速82第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四診斷誘因存在情況下出現(xiàn)低Ｍg++血癥的癥狀，應(yīng)疑及鎂缺乏缺鎂常與缺Ｋ＋，缺Ca2+同時(shí)存在，臨床上如補(bǔ)Ｋ＋，Ca2+后癥狀無緩解者，應(yīng)考慮Ｍg2+缺乏.如果室早補(bǔ)Ｋ＋后仍存在；抽搐補(bǔ)Ca2+不緩解應(yīng)高度懷疑低Mg2+血癥83第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四血清鎂測定對(duì)確診無多大價(jià)值血Ｍg2+↓≠Ｍ