腎上腺素-腎上腺髓質(zhì)疾病課件

腎上腺髓質(zhì)疾病2012-10-18一、腎上腺髓質(zhì)生化、生理概述二、嗜絡細胞瘤1.解剖組織2.生物合成、貯藏及分泌3.分解代謝及排泄4.生理作用概述一、腎上腺髓質(zhì)生化、生理概述下一節(jié)3、特點髓質(zhì)細胞靠近皮質(zhì)的血液中含有較高的糖(鹽)皮質(zhì)激素濃度，有利于誘導去甲腎上腺素N-甲基移換酶促進腎上腺素合成，其余則僅合成去甲腎上腺素。解剖組織1、合成兒茶酚胺是由酪氨酸合成而來，后者系由飲食中直接獲得或由苯丙氨酸在肝臟內(nèi)在羥基化而來，后經(jīng)以下幾個步驟合成。生物合成、貯藏及分泌人體內(nèi)腎上腺素生物合成代謝過程2、調(diào)控因素腎上腺髓質(zhì)合成兒茶酚胺過程中，受兩種因素調(diào)節(jié):a.交感神經(jīng)沖動可激活①酪氨酸羥化酶，促進從酪氨酸合成多巴(DOPA);②多巴脫羧酶使多巴變?yōu)槎喟桶?③多巴胺β羥化酶，從多巴胺到去甲腎上腺素;④促進N-甲基移換酶，使去甲腎上腺素甲基化為腎上腺素。b.ACTH及糖(鹽)皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)①ACTH可直接作用于酪氨酸羥化酶，促進多巴合成。②也作用于多巴胺β羥化酶，促進多巴合成。③還通過刺激糖(鹽)皮質(zhì)激素，而催化腎上腺素合成。生物合成、貯藏及分泌兒茶酚胺在腎上腺髓質(zhì)中生物合成和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)兒茶酚胺經(jīng)嗜絡細胞釋放后有四條去路。①被腎上腺素能神經(jīng)末梢再攝取，再儲存于顆粒中，供再利用。②人血循環(huán)的兒茶酚胺在周圍組織，尤其是肝腎組織中代謝后，從尿中排出。③部分兒茶酚胺結(jié)合于各種靶組織的α和β受體上起生理效應。④微量部分以游離狀態(tài)從尿中排出。 兒茶酚胺由兩個主要的酶系統(tǒng)降解，即兒茶酚鄰-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)和單胺氧化酶(MAO)。分解代謝及排泄特征腎上腺素受體受體α受體β受體受體亞型α1α2β1β2β3主要分布心臟效應細胞、血管平滑肌肉、膀胱括約肌、擴瞳肌、毛發(fā)運動平滑肌突觸前膜和后膜、血小板、血管平滑肌、脂肪細胞。心臟、腎臟、腦干激動后效應收縮平滑肌、增加心收縮力，升壓抑制去甲腎上腺素釋放，血管擴張，降壓心臟興奮，升壓腸管抑制支氣管平滑肌擴張，血管抑制，糖原分解脂肪分解腎上腺素受體的分類、效應去甲腎上腺素主要是興奮α受體，使皮膚、粘膜、腎、腦、肝、骨筋肌等血管收縮，阻力增加，血壓上升。它也能興奮心肌β受體使冠狀動脈擴張，血流量增加。生理作用概述1、概述2、臨床表現(xiàn)3、診斷4、鑒別診斷5、治療二、嗜絡細胞瘤本病是一種較罕見的繼發(fā)性高血壓。高血壓中嗜鉻細胞瘤的發(fā)生率為0.05%-0.1%。女性患病率稍高于男性。本病各年齡均可發(fā)生，但以青、中年最多，兒童高血壓中嗜鉻細胞瘤發(fā)生率相對較高。本病為常染色體顯性遺傳。嗜鉻細胞瘤大多數(shù)為良性，約占90%，惡性僅占10%。注：惡性嗜錯細胞瘤腎上腺嗜絡細胞瘤中惡性約占10%，腎上腺外嗜鉻細胞瘤中惡性約占40%。惡性嗜鉻細胞瘤主要表現(xiàn)有:腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成。概述一、心血管系統(tǒng)1、高血壓

嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

a、陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓正常。發(fā)作時(以分泌NA為主者)血壓:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等。臨床表現(xiàn)發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等。臨床表現(xiàn)2.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用臨床表現(xiàn)3.心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰。臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升1～2℃。血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等。脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高。低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌。臨床表現(xiàn)高血壓患者,尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點者，提高警惕。進行以下檢查:

一、化學測定包括24小時尿中或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定。

從診斷的敏感性和特異性的角度講，最可靠的試驗是測定血漿和尿中兒茶酚胺。二、藥理試驗

可供選用的方法很多，但有不少假陽性和假陰性，且有一定危險性，故有被生化測定血、尿CA取代之趨勢。1.激發(fā)試驗

常于血壓正?；蜉^低的發(fā)作間歇期進行。如血壓超過170/110mmHg則不宜采用。。2.阻滯試驗

常用于血壓高于160/90mmHg或血漿兒茶酚胺在1000-2000pg/ml可疑嗜鉻細胞瘤患者。三、定位診斷CT、B超及MR。其中MR尤佳，敏感性極高，幾達100%。診斷嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷主要應與其他繼發(fā)性高血壓及高血壓病相鑒別，見下表：鑒別診斷一、內(nèi)科處理控制嗜鉻細胞瘤高血壓的藥物有腎上腺素能阻滯劑、鈣拮抗劑、血管擴張劑和兒茶酚胺合成抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（下表）。β腎上腺能素阻滯劑有時可用于治療心律不齊和心動過速，但應在α1腎上腺素阻滯劑己起作用的基礎上方可使用，此因僅阻滯有擴張血管作用的β2

受體而不同時阻滯有收縮血管作用的α1

可引起高血壓，特別是在高兒茶酚胺血癥情況下。治療嗜鉻細胞瘤的高血壓治療藥物其他藥物包括兒茶酚胺合成抑制劑(甲基酪氨酸)、生長抑素、生長抑素類似物和生長抑素受體拮抗劑。當驟發(fā)陣發(fā)性高血壓癥群時，應立即予以搶救，主要措施有:給氧。靜脈注射酚妥拉明1-5mg(用5%葡萄糖溶液稀釋)，同時嚴密觀察血壓、心率、心律，并以心電圖監(jiān)護，繼以酚妥拉明10-50mg溶于5%葡萄糖生理鹽水緩慢靜滴，同時觀察以上各指標，一般病例約需40-60mg可控制。如有心律不齊、心力衰竭、高血壓腦病、腦血管意外和肺部感染等并發(fā)癥時，應及時對癥處理。治療二、手術(shù)治療為了避免在麻醉誘導期、手術(shù)剝離、結(jié)扎血管和切除腫瘤時的血壓波動以致誘發(fā)高血壓危象和休克，應在術(shù)前2周及術(shù)中做好準備工作。常用藥物如下。1.酚卞明為非競爭性α受體阻滯刑，對α1受體作用較α2

受體強100倍，半衰期長。初始常用劑量每12h10mg，以后每隔數(shù)天遞增10-20mg，漸增至每天40-100mg或以上，直至血壓降正?；蚪咏?。由于該劑作用時間較長，其作用常呈累加，故應警惕直立性低血壓，因此，增加劑量應在仔細監(jiān)測立、臥位血壓的前提下逐步進行。副作用有鼻粘膜充血、直立性低血壓、心動過速等。術(shù)前用藥至少10-14天。

同為腎上腺素能受體阻滯劑的酚妥拉明由于作用時間短、副作用多，僅用于功能試驗及危象搶救。治療2.哌唑嗪

為α1受體選擇性阻滯劑，作用時間相對較短。首次劑量1mg，以后漸增至6-8mgld維持之，副作用有直立性低血壓，低鈉傾向等。3.鹽酸普萘洛爾

為非選擇性β受體阻滯劑，可在α受體阻滯劑應用后心律失常或心動過速(P>100次/分鐘)時使用，但它阻斷β受體后使α1

受體敏感性增加，有時可導致嚴重肺水腫、高血壓，故不宜α受體阻滯劑應用前單獨使用，且應用劑量不宜過大，每次l0mg，每天3-4次當心率過快確需進一步控制時再謹慎增加。治療4.其他在上述藥物降壓效果不佳時，也可試用尼卡地平、卡托普利等。治療術(shù)中注意事項：1.選擇適當麻醉劑，并禁用阿托品，以防誘發(fā)心動過速、心律失常等。2.在術(shù)中及時調(diào)節(jié)酚妥拉明靜滴速度，以便調(diào)整血壓及血容量(因兒茶酚胺類使血管收縮，瘤體切除后血管擴張引起血容量不足)。在剝離腫瘤時如血壓驟升，可靜推酚妥拉明1-5mg，再繼以靜滴，待至血壓穩(wěn)定時再鉗夾腎上腺靜脈，使瘤內(nèi)含有的大量激素不再進入體循環(huán)，再切除腫瘤。如鉗夾靜脈或腫瘤切除后血壓驟降，立即用酚妥拉明滴注，并可靜推小量去甲腎上腺素，繼以靜滴每5%葡萄糖鹽水溶液500ml中含去甲腎上腺素4-8mg。如無效或療效不佳時可用間羥胺50-100mg，或苯福林(苯腎上腺素)、血管緊張素Ⅱ和甲氧明等藥物。如單用無效時，可試以聯(lián)合治療，還可加用皮質(zhì)醇。如藥物無效時，還可輸全血或血漿以補充血容量。術(shù)后血壓穩(wěn)定24-36小時后，可逐漸撤除此組藥物。如有腎上腺皮質(zhì)功能不足危象時，則應按雙側(cè)腎上腺全切除術(shù)中同樣處理。治療三、有癌腫轉(zhuǎn)移及不能手術(shù)者可采用甲基對位酪氨酸，此為一種酪氨酸楚化酶抑制劑，可減少多巴胺合成，初始劑量500-1500mgld，以后3-4g/d，分3-4次，口服，