糖尿病合并高血壓的診治策略2011課件

糖尿病合并高血壓的診治策略糖尿病合并高血壓的診治策略

內(nèi)容流行病學(xué)以及危害診斷策略治療目的和策略總結(jié)：SELECT高血壓新定義高血壓是一種由多種危險(xiǎn)因素引起的,以血壓升高為特征的，處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致血管、心臟、腎臟和腦等組織的結(jié)構(gòu)和功能改變新定義將高血壓從單純血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素糖尿病合并高血壓發(fā)病率高按WHO八十年代初診斷標(biāo)準(zhǔn)>160/95mmHg

中國(guó)糖尿病合并高血壓約35～40% 當(dāng)時(shí)國(guó)外報(bào)道多在30%左右UKPDS研究中2型糖尿病 男性40%，女性53%如按WHO九十年代末診斷標(biāo)準(zhǔn)>140/90mmHg

糖尿病合并高血壓估計(jì)為60～70%1998年中國(guó)廣東地區(qū)的大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查研究表明

糖尿病和糖耐量異?；颊吒哐獕喊l(fā)病率顯著增高1998年廣東地區(qū)大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查高血壓發(fā)病率（n=11402，%）3

患IGT未患IGT3.16倍2.22倍患糖尿病未患糖尿病

糖尿病IGTShuguangLin.AmJCardiol;2006高血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓>140/90mmHg*患糖尿病或IGT者vs.未患者p<0.05

1998年中國(guó)廣東地區(qū)的大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)研，涵蓋了不同地區(qū)的20-74歲人口共11,402人，旨在探索糖耐量不足、BMI增加、腰臀圍增加等因素與高血壓發(fā)生率的關(guān)系。高血壓發(fā)病率（%）糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)與非糖尿病相比，糖尿病患者發(fā)生高血壓的幾率增加2-5倍AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–713.Patientswithtype2diabetes高達(dá)60%的患者合并高血壓微量白蛋白尿左心室肥大心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史Kaplan,1997.糖尿病+高血壓即使在新診斷的糖尿病患者中...合并高血壓會(huì)使以下情況雙倍出現(xiàn)高血壓和糖尿病對(duì)心血管疾病死亡率

的聯(lián)合影響050100150200250300≥200180–199160–179140–159120–139<120Systolicbloodpressure

(mmHg)CVDdeathrate

(per10,000person-years)未患糖尿病患糖尿病AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):435–444.*ThisanalysisbyStamleretalincludedacohortofmorethan342,000menaged35to57yearswhodidnothavediabetes,andacohortof5163menwhodidhavediabetesatbaseline.Thehealthstatusofstudyparticipantswasfollowedthroughanaverageof12years.收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性心：左心室肥厚、擴(kuò)大，促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，最終致心力衰竭及猝死腦：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病腎：腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能損害血管：主動(dòng)脈夾層并破裂視網(wǎng)膜病變高血壓的并發(fā)癥提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國(guó)高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！糖尿病合并高血壓的診斷流程確定高血壓繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓采集心血管危險(xiǎn)因子高血壓危險(xiǎn)度分層特殊臨床類型高血壓的診斷高血壓的診斷和病因診斷高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和變異性:較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平可測(cè)定血壓的晝夜節(jié)律：正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝10%動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者，隱蔽性高血壓懷疑是單純性診所高血壓患者診斷發(fā)作性高血壓或低血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時(shí)白晝夜間SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VII2

1358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.JAMA2003;289（19）：2560-25723.中華心血管雜志，1995；23：325。高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥常規(guī)檢查指標(biāo)體格檢查：多部位、多體位血壓；BMI；多部位血管和甲狀腺聽(tīng)觸診；NS實(shí)驗(yàn)室常規(guī)：血、尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血尿酸；

ECG、胸片、眼底檢查； 選擇血漿腎素活性、醛固酮、尿兒茶酚胺；腎上腺CT、心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)、頭顱CT/MRI用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異?？偰懝檀妓?gt;5.0mmol/l(190mg/dl)

或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)

或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)腹型肥胖[腰圍>102cm/90(男性)，>88/80cm(女性)]早發(fā)心血管病家族史，發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）靶器官損害與并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

左心室肥厚心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能不全（血肌酐>106umol/L或1.2mg/dL）尿白蛋白>30mg/g血管疾病主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或癥狀性動(dòng)脈疾病高血壓性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄出血或滲出視乳頭水腫高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危高血壓合并糖尿病的患者屬于高?；驑O高危，其10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)20%~30%，甚至超過(guò)30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中國(guó)高血壓防治指南血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高危極高危危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))分層10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

極高危>30%>10>17原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動(dòng)脈性高血壓：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見(jiàn)老年升主動(dòng)脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差糖尿病和并高血壓的臨床特點(diǎn)特殊臨床類型一、惡性高血壓二、高血壓危重癥(高血壓危象)（一）高血壓急癥（二）高血壓亞急癥三、老年人高血壓四、難治性高血壓（頑固性高血壓）糖尿病合并高血壓的診治策略

內(nèi)容危害以及流行病學(xué)診斷策略治療目的和策略總結(jié)：SELECT糖尿病合并高血壓治療的目的最大程度的降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)這需要治療已升高的血壓以及所有已明確的可逆危險(xiǎn)因素.ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.男性女性高血壓患者常常有多重心血管危險(xiǎn)因素KannelWB.AmJHypertens.2000;13(1Pt2):3S-10S.多重危險(xiǎn)因素控制能夠非常顯著地減少心血管疾病血壓降低

10%總膽固醇降低10%+45%Reduction

inCVD=“Attentionshouldbemovedfromknowingone’sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone’sabsoluteCVriskanditsdeterminants.”

–J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為：收縮壓<130mmHg(C)舒張壓<80mmHg(B)

?血壓控制目標(biāo)建議DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個(gè)月，若血壓未達(dá)標(biāo)，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)糖尿病伴高血壓治療建議-1糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用CCB或利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑

eGFR<30ml/min/1.73m2

時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長(zhǎng)所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)臨床試驗(yàn)薈萃分析：ARB降壓治療

最大幅度減低新發(fā)糖尿病的發(fā)生

一項(xiàng)對(duì)至2006年9月15日以來(lái)22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究進(jìn)行的薈萃分析，共納入143,153例入組時(shí)無(wú)糖尿病的患者。降壓藥物對(duì)新發(fā)糖尿病的降低作用依次為：ARB>ACEI>CCB>安慰劑>?受體阻滯劑>利尿劑。ARB最大程度降低糖尿病發(fā)生Lancet2007;369:201–07改變生活方式治療高血壓*改變推薦大概的收縮壓降低范圍減輕體重保持正常體重（BMI，18.5-24.9）5-20mmHg/每下降10KG體重23，24采用DASH飲食計(jì)劃多攝入水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品8-14mmHg25，26限制鈉的攝入減少每日鈉的攝入，不超過(guò)100mEq/L（2.4g鈉或6g氯化鈉）2-8mmHg25-27體力活動(dòng)參加規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)如快步走（每周多數(shù)天中至少每天30分鐘）4-9mmHg28，29限制每日酒精攝入量多數(shù)男性，每日飲酒不超過(guò)2次（1盎司或30ml的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低體重者每日飲酒不超過(guò)1次。2-4mmHg301122222233降壓藥物的絕對(duì)禁忌和相對(duì)禁忌癥

與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒(méi)有任何強(qiáng)制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物強(qiáng)制性禁忌證可能的禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級(jí)）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級(jí)）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥JournalofHypertension2007,25:1105–1187.糖尿病腎病相關(guān)治療建議微量白蛋白尿的篩查可通過(guò)測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來(lái)完成24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿蛋白尿的篩查分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-299大量(臨床)蛋白尿≥300蛋白尿的分類除妊娠期間外，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB(A)糖尿病腎病治療建議-1尚無(wú)ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：對(duì)于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進(jìn)展(A)對(duì)于T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB顯示能夠延緩腎病進(jìn)展(A)如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代(E)糖尿病腎病治療建議-2應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。糖尿病腎病治療建議-3腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)。防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：a)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應(yīng)更低到125/75mmHg)；b)降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)。血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿劑？ACEI/

ARB+

襻利尿劑？血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長(zhǎng)效CCB(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療AmJKidneyDis2000;36:646-661腎功能不全降壓藥物配伍流程圖加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑若原用非雙氫吡啶CCB則改為雙氫吡啶CCB血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長(zhǎng)效-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率≥70/分血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率<70/分AmJKidneyDis2000;36:646-661一般注意事項(xiàng)：開(kāi)始用藥劑量要小，無(wú)副作用后再逐漸加量，對(duì)老年人尤應(yīng)如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥防治ACEI藥物副作用

出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)：

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！

SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理防治ACEI藥物副作用ACEI的用量及腎功能衰竭時(shí)的調(diào)整藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**咪達(dá)普利82.5~10mg,qd1.25~5mg,qd賴諾普利12705~40mg,qd2.5~20mg,qd培哚普利3~10754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利13~17602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min時(shí)**也可將每日劑量等分成兩次服用ACEI長(zhǎng)期治療后的血管緊張素II逃逸現(xiàn)象*p<0.001versusplacebo.

BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.****

*

*

*

*

*10080604020010020100血漿ACE(nmol/mL/min)血漿血管緊張素(pg/mL)安慰劑4h24h123456月住院糖尿病合并高血壓的診治策略

內(nèi)容危害以及流行病學(xué)診斷策略治療目的和策略總結(jié)：SELECTSmoothReduction-平穩(wěn)降壓SEarlyReduction-早期降壓ELongTimeReduction-長(zhǎng)期降壓LEffectiveReduction-有效降壓ECombinationTherapy-聯(lián)合治療CTOTALRiskReduction-總危險(xiǎn)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素TS—平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指(1)24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)即變異，(2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件平穩(wěn)降壓與波動(dòng)性降壓對(duì)靶器官的保護(hù)不同，24小時(shí)平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延緩動(dòng)脈硬化速度保護(hù)靶器官血壓變異指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，它獨(dú)立于平均血壓值，能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率選擇降壓藥物要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象選擇降壓藥物，血藥濃度谷-峰比大于50％且有較高平滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥后18-24小時(shí)的血壓水平?，F(xiàn)有的長(zhǎng)效CCB和ACEI、ARB、長(zhǎng)效β受體阻滯劑都可使用。更改服藥時(shí)間，將早晨服藥改為臨睡前亦是實(shí)用方法。為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。E—早期降壓

血壓數(shù)值并不能決定一切早期降壓要考慮正常高值即高血壓前期的干預(yù)正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有指南主張生活方式干預(yù)L—長(zhǎng)期降壓只有長(zhǎng)期治療血壓達(dá)到靶目標(biāo)值才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)的心血管事件，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心血管事件越低，心血管危險(xiǎn)越低。大規(guī)模臨床試驗(yàn)，不論降壓藥物與安慰劑或新藥(ACEI或ARB,CCB）與老藥（利尿劑、β受體阻滯劑)對(duì)比，均須經(jīng)歷幾年才有顯著降低心腦血管事件及死亡的結(jié)果。E—有效降壓2mmHg=7–10%

theRiskofCVDEventsMeta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-years2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofischaemicheartdiseasemortalityLewingtonetal.Lancet2002;360:1903–132009年后降壓目標(biāo)新主張的理由2009年后，隨著若干項(xiàng)臨床研究結(jié)果的公布（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT研究）降血壓治療中J曲線（J-curve）的現(xiàn)象得到認(rèn)可。J曲線（J-curve）是指血壓過(guò)度降低后并發(fā)癥和死亡率反常升高的現(xiàn)象。推薦降壓目標(biāo)為：目前為止血壓控制在<130/80mmHg，沒(méi)有大型循證醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)支持，且臨床研究很難實(shí)現(xiàn)。對(duì)于卒中危險(xiǎn)高的患者，J曲線的出現(xiàn)可能性小，血壓控制在較低水平仍可以帶來(lái)收益；但是對(duì)于高危高血壓人群，血壓目標(biāo)值最好不要低于120/70mmHg。對(duì)于冠心病危險(xiǎn)更高的患者，J曲線的出現(xiàn)可能性高，降壓要謹(jǐn)慎，不要降得過(guò)快和過(guò)低C—降壓藥物聯(lián)合α受體阻滯劑：由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的證據(jù)已不在推薦之列。ESH/ESC2007年指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的病人中不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)用：可預(yù)防噻嗪類引起低血鉀，預(yù)防猝死及減少糖尿病引起低血鉀ACEI與ARB的聯(lián)合：可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性腎病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者組合的優(yōu)勢(shì)尚需更多證據(jù)推薦的優(yōu)化聯(lián)合為：鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI，或ARB,或β-阻滯劑降壓藥物聯(lián)合用藥優(yōu)化方案CambridgeAB/CD法則A：ACEI，ARB抑制Ras、SNSB：β-RbC：CCB激活Ras、SNSD：diuretic

二聯(lián)：A（B）+C（D）三聯(lián)：A+C+DACCOMPLISH–HypothesisRAAS抑制劑和氨氯地平的聯(lián)合的增強(qiáng)的血管保護(hù)作用（1+1>2），這種增強(qiáng)的作用可以獨(dú)立于血壓降低導(dǎo)致的高血壓病人的主要心血管事件的減少，這就是ACCOMPLISH研究的基礎(chǔ)；ACCOMPLISH假設(shè)1ACCOMPLISH將驗(yàn)證一種新的高血壓治療策略–第一個(gè)比較初始兩種聯(lián)合治療方案療效的研究貝那普利和氨氯地平聯(lián)合較貝那普利和HCTZ（氫氯噻嗪）聯(lián)合可以減少高血壓高危患者心血管發(fā)病率和病死率15％1.JamersonK,etal.AmJHypertens.2004研究設(shè)計(jì)*Beta受體阻滯劑;alpha受體阻滯劑;可樂(lè)定;(襻利尿劑).添加降壓藥*14DaysDay1Month1Month2Year5Month3入選絡(luò)活喜5mg+

貝那普利20mg隨機(jī)分組貝那普利l40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg添加降壓藥*絡(luò)活喜5mg+貝那普利40mg絡(luò)活喜

10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+HCTZ12.5mg服藥至BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)BP<130/80JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A2008入選時(shí)60%患者合并有糖尿病N=11462主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.79(0.68,0.92)ACEI/氫氯噻嗪ACEI/氨氯地平383307P=0.0030.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險(xiǎn)降低21%ACEI/絡(luò)活喜組高血壓合并糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)21%2008KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.ACEI聯(lián)合CCB更多減少高血壓合并糖尿病患者心血管事件T—降低總危險(xiǎn)的治療1.降壓達(dá)標(biāo)2.調(diào)脂治療3.降尿酸治療4.控制血糖5.抗血小板治療降低總危險(xiǎn)的治療血壓控制達(dá)標(biāo)：高危/極高危病人包括有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，為130/80mmHg,糖尿病腎病尿蛋白排出>1g/24小時(shí)，血壓把目標(biāo)為125/75mmHg。LDL-C降到目標(biāo)值：2型糖尿病應(yīng)按照指南首選他汀調(diào)脂藥物使LDL-C降到目標(biāo)值。ADA糖尿病患者血脂異常治療

建議減少飽和脂肪酸，反式脂肪酸和膽固醇的攝