心臟起搏的臨床應(yīng)用

心臟起搏的臨床應(yīng)用精選課件起搏原理及系統(tǒng)的構(gòu)成起搏系統(tǒng)植入方法人工心臟起搏的歷史與發(fā)展起搏模式選擇永久心臟起搏適應(yīng)證起搏治療的進展精選課件起搏原理及系統(tǒng)的構(gòu)成精選課件心律失常

竇房結(jié) 結(jié)間束 心房肌(P波) 房室結(jié) 希氏束右束支 左束支浦肯野纖維 心室肌(QRS波)心臟激動的正常傳導(dǎo)精選課件心律失常竇房結(jié)心房肌房室結(jié)希氏束束支浦氏纖維心室肌精選課件精選課件人工心臟起搏的作用機制人工心臟起搏就是通過起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，經(jīng)過導(dǎo)線和電極傳遞，刺激心肌使心臟興奮和收縮。

人工心臟起搏的生理基礎(chǔ):心肌對各種形式的微電流刺激可產(chǎn)生收縮反應(yīng)。精選課件精選課件起搏系統(tǒng)的構(gòu)成精選課件脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線起搏系統(tǒng)組成脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線精選課件外殼電池：提供能源電路：控制起搏器工作電路電池脈沖發(fā)生器精選課件1.外殼：鈦鑄制。

組織相容性、密封性好、不受體液腐蝕、壓鑄容易等。

可作為單極起搏的參照電極。

2.電池：鋅-汞電池、鎳-鉻電池：壽命短、可靠性差等被淘汰。

鋰-碘電池：壽命長、在電池接近耗竭時有較多的預(yù)兆信息。精選課件3.電路：矩形波：對心肌組織刺激閾值低、便于定量控制；負脈沖：比正脈沖有效閾值低的多，因此都是將有效電極接負極，而參照電極為正極；感知電路：主要是感知P、R、和T波信號的幅度、頻率和斜率等。另外，現(xiàn)代起搏器尚增加了計時器電路、感受器電路、除顫保護、雙腔起搏邏輯、程控和遙測等輔助電路。精選課件脈沖發(fā)生器的特征大?。喝鐟驯碇亓浚?040克壽命：610年精選課件又稱為電極導(dǎo)線，因其外形與心導(dǎo)管相似又稱為電極導(dǎo)管。

導(dǎo)線電極起搏導(dǎo)線精選課件1.導(dǎo)線：由導(dǎo)體和絕緣體構(gòu)成。導(dǎo)體將起搏、感知電極和電極終端相連。通常為鉑銥合金和Elgilog(鈷、鐵、鉻、鉬等金屬合金)，多設(shè)計為空心螺旋多股環(huán)繞。絕緣層最常用的材料為硅橡膠或聚氨基甲酸乙酯。

精選課件2.電極：陰極主要材料為鉑銥合金和Elgilog，而陽極主要材料為鉑銥合金和鈦。

BipolarUnipolar導(dǎo)線可分為單極和雙極，后者不易引起感知故障。精選課件精選課件精選課件被動：利用船錨原理將電極嵌入肌小梁中，通常為翼狀。主動：利用螺旋固定于心內(nèi)膜。適用于心室被動電極反復(fù)脫位、特殊部位起搏和一部分心房。Screw-InTip有被動和主動兩種固定方式翼狀頭激素電極導(dǎo)線螺旋頭電極導(dǎo)線精選課件起搏系統(tǒng)植入方法精選課件起搏系統(tǒng)置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和測試制作囊袋、置入起搏器精選課件靜脈通道頭靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈精選課件放置起搏導(dǎo)線精選課件右左精選課件右心房右心室精選課件置入起搏器精選課件體外程控儀精選課件起搏器技術(shù)成熟、安全嗎？經(jīng)半個世紀(jì)不斷完善；手術(shù)死亡率幾乎為0；全球共有三百多萬患者行心臟起搏治療；每年約有三十多萬患者新置入起搏器。精選課件國內(nèi)僅2～3％有適應(yīng)證的患者得到起搏治療3%97%每年全國起搏器置入約12萬例未置入置入精選課件中國內(nèi)地 10香港 140臺灣 110韓國 30印度 1英國 340美國 750加拿大 500歐洲 500日本 400拉丁美州 952000年每百萬人口植入多少臺起搏器？精選課件人工心臟起搏的歷史與發(fā)展精選課件Theimplantwasagreatsuccess!!!!Whenyoursymptomsarereturning:juststartpaddling!1930,Hyman7.2Kg，6min西門子公司二戰(zhàn)被毀精選課件人工心臟起搏發(fā)展簡介1952年Zoll采用體外經(jīng)胸壁刺激（2ms,100V）心臟起搏，挽救了2例頻于死亡的房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏患者，人工心臟起搏開始應(yīng)用于臨床。Zoll被稱為“心臟起搏之父”。1957年Lillehei對心臟手術(shù)中發(fā)生房室傳導(dǎo)組織的患者，將電極縫置于心外膜進行心臟起搏。1958年Furman等開始用心內(nèi)膜電極起搏。精選課件1979年在VAT基礎(chǔ)上出現(xiàn)了同步心室抑制型起搏器（VDD），隨后研制成功DDD起搏器，至此，雙腔生理起搏技術(shù)基本成熟。1980年初研制成功頻率適應(yīng)起搏器，例如：MedtronicActivitrax

起搏器問世。1980年,Mirowski首次為患者植入了一臺AID（Automaticimplantabledefibrillator)。以后改進為AICD(Automaticimplantablecardioveter-defibrillator)，簡稱ICD。人工心臟起搏發(fā)展簡介精選課件

心臟起搏器體積、

功能、接近生理。

起搏器分成四代第一代為固定頻率型起搏器（VOO）（19581968年）第二代為按需型起搏器（VVI）（19681977年）

精選課件第三代為生理性起搏器（DDD）（19781996）

相當(dāng)于植入了一個人工房室結(jié)缺點：起搏器的參數(shù)必須由醫(yī)生進行體外程控調(diào)整，由于患者失訪、醫(yī)生程控經(jīng)驗等因素使起搏器不能發(fā)揮最佳效果第四代起搏器（自動化起搏器）（1996至今）自動化起搏器，即起搏器的重要工作參數(shù)能自動進行調(diào)整而不需要人為進行干預(yù)精選課件

刺激心臟使它除極(頻率適應(yīng)性)

感知心臟自身電活動提供由起搏器存儲起來的心電診斷信息其他治療功能（房顫、血管迷走性暈厥等）起搏器具有的功能精選課件起搏模式選擇精選課件TheNASPE/BPEGGeneric(NBG)

PacemakerCode(1987)Chamber

PacedChamber

SensedResponse

toSensingProgrammability

RateModulationTachycardia

FunctionIIIIIIIVV0=None

A=Atrium

V=Ventricle

D=Dual(A+V)

S=Single(AorV)0=None

A=Atrium

V=Ventricle

D=Dual(A+V)

S=Single(AorV)0=None

T=Triggered

I=Inhibited

D=Dual(T+I)0=None

P=Simplepro-

grammable

M=Multipro-

grammable

C=Communicating

R=Ratemodulation0=None

P=Pacing

(antitachy-

arrhythmia)

S=Shock

D=Dual(P+S)精選課件S：制造廠商命名單腔脈沖發(fā)生器（SSI）既可用于起搏（感知）心房，也可用于起搏（感知）心室。根據(jù)起搏導(dǎo)線所放置的位置而定。T：指當(dāng)感知了自身電活動后，于特定的時間在起搏心腔中釋放電脈沖。當(dāng)感知和起搏在同一心腔時，刺激脈沖通常在感知后

20ms內(nèi)發(fā)放（AAT、VVT）；

當(dāng)感知和起搏不在同一心腔時，在感知信號后（p波）后經(jīng)一定時間間期（AVD）后發(fā)放起搏脈沖（V）。I：感知自身電活動后抑制該心腔電脈沖發(fā)放。精選課件D:感知反應(yīng)呈雙重性感知心室電活動后，既不起搏心室（抑制），也不起搏心房（在AEI內(nèi)）；感知心房電活動后，抑制心房脈沖發(fā)放，并在AVD后觸發(fā)心室脈沖發(fā)放。代碼IV：80年代后所有起搏器均具有M和C功能，故第四位字母常被單獨用于標(biāo)明是否具有頻率適應(yīng)性功能（VVIR、DDDR等）。代碼V：代表的抗心動過速功能由于近年ICD的廣泛應(yīng)用，第五位字母通常已不用于描述起搏系統(tǒng)。精選課件常見起搏模式模式優(yōu)點缺點應(yīng)用AAI(R)僅需單根導(dǎo)線出現(xiàn)AVB時不妥不伴AVB的SSS生理、簡單VVI(R)僅需單根導(dǎo)線AV不同步Af伴高度AVB簡單或心房靜止DDD(R)生理需兩根導(dǎo)線，植入、除持續(xù)Af、心房隨訪復(fù)雜、故障多靜止外的心動過緩

VDD(R)保持AVB患者竇緩時喪失AV同步竇房結(jié)病變導(dǎo)致的房室同步心動過緩僅需單根特制導(dǎo)線R：用于變時性功能不全精選課件永久心臟起搏適應(yīng)證精選課件兒童和青少年的起搏肥厚性、或擴張性心肌病及心臟移植后的起搏起搏預(yù)防和終止快速心律失常與急性心肌梗塞有關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯的起搏成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏頸動脈竇過敏和迷走血管性暈厥綜合征的起搏竇房結(jié)功能障礙的起搏慢性雙束支和三束支傳導(dǎo)阻滯的起搏2002ACC/AHA永久起搏的適應(yīng)證精選課件2007心臟起搏及CRT指南心臟起搏和再同步化治療指南由歐洲心臟病學(xué)會心臟起搏和再同步化工作小組與歐洲心臟節(jié)律學(xué)會共同制定精選課件適應(yīng)證分類

I類:根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。

II類:根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭?/p>

IIa類:

IIb類:

證據(jù)/意見偏向有用/有效。證據(jù)/意見不能說明有用/有效。III類:

根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/或不應(yīng)該植入心臟起搏器。精選課件LevelA從含有大數(shù)量病例的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù).LevelB從含有較小量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù).LevelC專家的意見是建議的主要來源.ACC/AHA臨床證據(jù)分類精選課件永久心臟起搏的適應(yīng)證不可逆性、癥狀性心動過緩精選課件竇房結(jié)功能障礙的起搏I類：有癥狀的竇房結(jié)功能不全（也可能是無其它治療可替代必需長期進行藥物治療的結(jié)果）；II類：有竇房結(jié)功能不全依據(jù)，但不能明確與心動過緩相關(guān)；III類：無癥狀的竇房結(jié)功能不全。精選課件房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療I類：任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯,伴下列任一情形:有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括必須所用必須藥物治療的結(jié)果）；無