最權(quán)威最完整-痤瘡(痘痘)治療指南教學(xué)文稿

最權(quán)威最完整-痤瘡(痘)治療指南【制定治療指南的必要性】痤瘡是一種有關(guān)皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率為70-87%，對青少年的情緒和社會功能的影響超過了哮喘、癲癇。不同的皮膚科醫(yī)師和醫(yī)療工作者對痤瘡的治療存在巨大的差異。有些治療方法缺乏文獻支持，有些甚至是對患者、社會以及患者的經(jīng)濟是有害的。同時，對在皮膚科臨床工作但又未經(jīng)過正規(guī)皮膚科?？漆t(yī)師訓(xùn)練的醫(yī)師特別需要一套切實可行的指南來規(guī)范其治療以便獲得痤瘡治療的最佳效果。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和新的藥物的出現(xiàn)，治療指南也需定期更新。【病理生理學(xué)因素】主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞、細菌感染和炎癥反應(yīng)等因素有密切關(guān)系。痤瘡發(fā)生的基本病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺的快速發(fā)育和皮脂的過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄性激素支配的，皮脂腺是雄性激素的主要靶器官。進入青春期后雄性激素特別是睪酮的水平快速上升，睪酮在皮膚中經(jīng)還酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪，者與皮腺細胞的雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄性激素水平的升高可促進皮脂腺快速發(fā)育和產(chǎn)生大量皮脂。痤瘡患者血漿中睪酮水平大部分較無痤瘡者為高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促進皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蠟酯、甘油三酯和少量固醇及固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中，蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可能使得毛囊周圍的必需脂肪酸減少，使得毛囊上皮發(fā)生角化過度。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴大，這種擴張繼發(fā)于異常角化的角層細胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細胞細胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細胞不易脫落，導(dǎo)致角層增厚和角質(zhì)物堆積，使得毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙使得很易繼發(fā)細菌感染，皮脂毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和糠秕馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌為最重要，該菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶可分解皮脂中的甘油三脂，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者對皮膚以及毛囊有刺激性。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化嗜中性白細胞、活化補體和使白細胞釋放各種酶類，引起炎癥。除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機體的免疫狀況等有關(guān)，特別是在一些特殊類型的痤瘡如聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)發(fā)揮重要作用?！攫畀彽姆旨墶筐畀彿旨壥丘畀徶委熂隘熜гu價的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度、四級：級（輕度）：僅有粉刺級（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹級（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰4級重度）：除粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕?！攫畀彽木植恐委煛烤植壳澹簯?yīng)注意清水洗臉，去除皮膚表面的油脂及皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺，在泌油高峰尚未得到控制之前，原則上不應(yīng)使用油膏類化妝品。外用藥治1．維酸0.025%～0.1%維A酸全式維酸)霜或凝膠：此劑可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5～12d時皮有輕度刺激反應(yīng)，如局部紅脫屑繃緊或燒灼感，但逐漸可以消失。故應(yīng)從低濃度開始，每日晚上應(yīng)用一次，避免光照后增加刺激性，癥狀改善后每周外用1次13-維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞的分化，減少皮脂分泌，每日1-2次(3)三代維A酸類：0.1％達帕林凝膠，每日晚用一，療輕中度痤有較好療效。．過氧化苯甲：藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出生態(tài)氧苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。可配制成2.5%、5%和不濃度洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始應(yīng)用。含5％氧苯甲酰及3％紅霉素的凝膠可高效。．抗生素：紅素氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇制，濃為1%～2%，療效較好。氯可霉素磷酸酯溶液系不含脂和酒精的水溶性液適于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。鹽氯林可霉素溶液也同樣有效。．壬二酸：能少膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤是對痤丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型的痤瘡均有效?？膳涑?5％～20％外用，其副作用為局部紅斑與刺痛。．二硫化硒：2.5%硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生及菌的作，可降皮膚游脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約2分鐘后再用清水洗滌。硫洗劑：具有調(diào)節(jié)質(zhì)形成細胞的分化、降低膚離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。．其它：外用2%水楊酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用，但療不顯?！攫畀彽目股刂委煛靠诜股厥侵委燄畀徧貏e是中重度痤瘡重要的方法之一。在眾多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、糠枇馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等）中，只有活的痤瘡丙酸桿菌明確與痤瘡炎癥反應(yīng)加重密切關(guān)聯(lián)，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是重要的出發(fā)點。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異炎癥反應(yīng)也參與痤瘡炎癥性損害的形成過程中，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異抗炎癥作用的抗生素要優(yōu)先考慮。綜合以上因素，結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)類酯素類，其他如復(fù)方新諾明和甲硝唑也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第一代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜相互替代。對系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等選擇中應(yīng)注意避免。由于抗生素治療痤瘡有效的重要基礎(chǔ)是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要，這就要求規(guī)范藥物的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素每日劑量為１００～２０，以一次或分２次口服；四環(huán)素每日0.5，２次空腹口服；紅霉素1.0ｇ分２次口服。療程少６，但不宜超過１２周。抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：①避免單獨使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效后不宜減量維持；③治療后２～３周無反應(yīng)時要及時停用或換用抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭陰性桿菌毛囊炎；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），罕見的有狼瘡樣綜合征，特別是米諾環(huán)素。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和１６歲以下的兒童。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑每晚１次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時要及時停藥并對癥治療。大環(huán)類酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意?！攫畀彽南到y(tǒng)維甲酸治療】口服異維酸是重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療方，也是目前治療瘡有的法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理因素，治療效果雖顯著，但考慮到它的副作用，異維A酸量不作為輕型痤瘡的首選治療?？诜惥S酸的征1）重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異式2）伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；）以治療沒有效果的中度到重度的痤瘡：采用合療法3個，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類者4）伴有嚴(yán)重心理壓力痤瘡患者（毀容恐懼）革蘭染色陰性毛囊炎；）繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者7）由于某種原因想迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量：為了減少副作用，劑量不應(yīng)超過0.5mg/kg/d。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積靶劑量是以60mg/kg為標(biāo)，但如果累積劑量達到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg。然即使一度痤瘡?fù)耆?，尚未達到域值時就停止使用異維A酸則永久性治愈的幾率會顯著降。也有謂的沖療法就是每月的最初7天每天使用0.5mg/kg，這種方法在曾經(jīng)完成全療后然發(fā)者、性、病程遷延和耐藥的痤瘡患者中有較好的療效。在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是個療程的10-20mg/d的異A酸夠較快清除皮疹，然后局部應(yīng)用維A酸持可以有很好的效。提大劑量維A酸法，因為它的效果有限，潛在的毒性卻很嚴(yán)重。系統(tǒng)使用維A酸，對患者的輔導(dǎo)和說明是很重要的，應(yīng)向患者說明藥物的副作用，如致畸胎等。常用劑量：0.25-0.5mg/kg/d,累劑量60-75mg/kg；沖擊劑量可用復(fù)病或者是具有慢性、遷延的年齡較大的病例；復(fù)發(fā)是常見的，因此使用異維A酸療后必須局部應(yīng)用維酸維治療。維A酸能引起很多副作用，最嚴(yán)重的是致畸胎作用?；颊咴谥委熐耙粋€月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至治療結(jié)束后3個內(nèi)妊娠試驗陰性。如果在治療中懷孕話必進流。少數(shù)患者使用維A酸會產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁史的患用藥要慎。一發(fā)生緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)馬上停藥。異維A酸其他副作用，主要是皮膚黏膜干燥。開始階段有時痤瘡加重5%的病例會有光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在夜間行駛時發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，肝酯如甘油三酯可能升高。治療開始前進行肝酯和總膽固醇檢查，并在治療一個月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進一步的血液學(xué)檢查。長期大劑量應(yīng)用可能引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。異維A酸要和四環(huán)素類同時應(yīng)用，也不要同時系統(tǒng)應(yīng)用質(zhì)素因為它們同時應(yīng)用可能誘發(fā)顱內(nèi)壓升高所致的頭痛?！攫畀彽募に刂委煛看菩约ず托鬯厮帒?yīng)用1.

雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中，重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高﹑雄激素活動旺盛的表現(xiàn)（皮脂溢出﹑痤瘡﹑多毛﹑雄激素源性脫發(fā)：縮寫為SAHA）或存在多囊卵巢綜合征（）應(yīng)及早用雌孕激素療對遲發(fā)型瘡及月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可以考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國FDA批避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡?？诜啤⒃屑に刂委燄畀彽淖饔脵C理：1）雌激素：①過少巢腎腺皮質(zhì)能亢進引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成SHBG），降低血清中活性雄激素的濃度，起到抗皮脂分泌作用。②雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用2）孕激素：①為5a還原酶的抑制劑，它以通過負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。②可以抑制皮脂腺細胞和角質(zhì)形成細胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合。3）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺生成?？诜茉兴幨谴萍に睾驮屑に氐膹?fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。有的避孕藥中含有雄激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或?qū)е吗畀彙Ｄ壳俺＿x擇的藥物：達-35（Diane35）（每片含醋酸環(huán)丙孕酮炔醇35ug），在月經(jīng)周期的第1天始每天服用粒，用21天停藥7天，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天連用個后有效，療程月對于出油特別多的患者，常規(guī)避孕藥治療效果往往不好，可以在服達-35的基上，在月經(jīng)周期的天外服用50-100mg的酸環(huán)丙氯地孕酮療效可以明顯提高不反有少量子宮出血﹑乳房脹痛﹑上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅﹑體重增加﹑深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。2.

其他抗雄激素治療安體舒通：又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機理：①競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制a還原，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量是1～2天療程為3～6月副作用是月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量正相關(guān)）﹑惡心﹑嗜睡﹑疲勞﹑頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育﹑乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200mg/次，每日3次，療程4～6周。糖皮質(zhì)素應(yīng)糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用?？诜瞧べ|(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡。因為這些類型的痤瘡?fù)瓦^度的免疫、炎癥反應(yīng)有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但應(yīng)注意，糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)痤瘡?？诜H用于炎癥較嚴(yán)重的患者，而且是小量﹑短期使用。推薦劑量：①暴發(fā)性痤瘡,潑尼松～30mg/天，續(xù)4～6周，后2周逐漸減量，之后開始口服維甲酸。①聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維甲酸治療的時出現(xiàn)病情加重，潑尼松20～30mg/天，持續(xù)2～3周，后6周逐漸減量；同時停用口維酸減量至0.25mg/kg/天，然后根據(jù)病情變化增加減少劑量。③潑松5mg/天地塞米松0.375～0.75mg/天,每晚服用,可以抑制促腎上腺激素清晨的高分,抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10天始用潑尼松5mg/天至月經(jīng)來潮為止Fisher等認(rèn)大劑量的糖皮質(zhì)素抗作,小劑量則有抗雄激素作用?！攫畀彽闹兴幹委煛恐兴幆煼☉?yīng)分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹型痤瘡治宜清泄肺胃，膿瘡性痤瘡治宜解毒散結(jié)，月經(jīng)前痤瘡治宜調(diào)理沖任法，對聚集性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者，治宜活血散瘀法。針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補平瀉法，針刺得氣后留針30分鐘，每天1次7次為一療程。耳針療法：以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴三次，每次約10分。飲食療法：患宣少食甜食脂肪、酒、辛辣刺激性食物多蔬菜（豆芽、青菜、蓬篙菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功。多食含長纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏及霜劑，每日宜用溫?zé)崴茨槂纱?，不要用堿性強的肥皂，洗時用力擦去面部脂垢，禁忌用手指擠捏面部丘疹粉刺膿瘡，以防遺留疤痕，保證睡眠充足，調(diào)整消化系統(tǒng)功能，這些均有助于痤瘡的治愈?！攫畀彽奈锢碇委煛繉τ诓荒褪芩幬镏委熁虿辉附邮芩幬镏委煹酿畀徎颊撸锢碇委熓亲詈玫倪x擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動