醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用第1頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床常用抗菌藥物簡(jiǎn)介123抗菌藥物臨床應(yīng)用之管理4抗菌藥物的PK/PD理論特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用第2頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一:抗菌藥物分級(jí)管理制度二:相關(guān)控制指標(biāo)三:抗菌藥臨床應(yīng)用的基本

原則第3頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用(一)抗菌藥物分級(jí)管理制度MyDocuments\主打\MyDocuments\專(zhuān)業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.docMyDocuments\主打\MyDocuments\專(zhuān)業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.doc第4頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

5第5頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

6第6頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程7第7頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)相關(guān)控制指標(biāo)

綜合醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下第8頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率：非限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥30%特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥50%第9頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案10第10頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況：預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性11第11頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥應(yīng)有明確的指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)減少。12第12頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合理應(yīng)用涉及的問(wèn)題ADBCE預(yù)防用藥的療程需多長(zhǎng)？預(yù)防用藥有何目的？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則具體的給藥方法是什么？圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用第13頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)2.1圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的第14頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)切口分類(lèi)衛(wèi)計(jì)委2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2.2什么情況下需要預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物第15頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口（Ⅰ類(lèi)切口），感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類(lèi)是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。第16頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，七大手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)第17頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者?？煽紤]預(yù)防

用

藥一、Ⅰ類(lèi)切口，通常不需預(yù)防用抗菌藥物二、Ⅱ類(lèi)切口及Ⅲ類(lèi)切口，通常需要預(yù)防用抗菌藥物三、Ⅳ類(lèi)切口，屬治療性應(yīng)用抗菌藥物第18頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)（無(wú)植入物）第一、二代頭孢菌素頸部外科第一、二代頭孢菌素，經(jīng)口咽部粘膜切口可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一、二代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素結(jié)、直腸、闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類(lèi)192.3常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第19頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類(lèi)胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類(lèi)關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)(應(yīng)用或不應(yīng)用人工植入物)第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；或頭霉素類(lèi)剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌，可加用甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）20常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第20頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注：所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。1.有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一代頭孢主要為頭孢唑啉，二代頭孢主要為頭孢呋辛。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。21

嚴(yán)格限制氟喹諾酮藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第21頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?？咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處，仍有爭(zhēng)議2.4給藥方法之給藥途徑第22頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。溶媒體積≤100ml，對(duì)沒(méi)有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。剖宮產(chǎn)：一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房。2.4給藥方法之給藥時(shí)機(jī)第23頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率

（AmSurg,1997,63:59）。第24頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。楊志英等在北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358），用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）2.5預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程楊志英等,腹部手術(shù)應(yīng)用短程抗生素預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的療效分析[J],中華外科雜志,2001,39(10):770-772第25頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物糖肽類(lèi)其它抗菌藥物第二部分臨床常用抗菌藥物簡(jiǎn)介第26頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素氧頭孢烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)第27頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四青霉素類(lèi)抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第28頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)論何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)青霉素類(lèi)、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮試。過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，注射腎上腺素，吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，常見(jiàn)于老年和腎功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類(lèi)注意事項(xiàng)第29頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素分類(lèi)抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第30頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一代頭孢菌素

主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌（腸球菌耐藥），僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。均具有不同程度腎毒性；對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）頭孢硫脒

體外對(duì)腸球菌有抗菌活性第一代頭孢菌素

第31頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二代頭孢菌素

對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對(duì)綠膿無(wú)活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦第二代頭孢菌素

第32頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三代頭孢菌素第33頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌高度抗菌活性;頭孢他啶：目前頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌、沙雷菌屬最強(qiáng)，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。

第34頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。對(duì)頭孢菌素酶（AmpC酶）穩(wěn)定可用于中性粒細(xì)胞減少致難治性感染第四代頭孢菌素第35頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克史者。用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類(lèi)、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。第36頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第37頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam)對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性?克拉維酸（Clavulanicacid)?他唑巴坦（Tazobactam)

抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦β—內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑作用

?對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。第38頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

氨曲南

單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏，不必皮試對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染作為氨基糖苷類(lèi)不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染第39頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭霉素類(lèi)（美唑、西丁、米諾）抗菌特點(diǎn)

?對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染第40頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯類(lèi)

碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆等）適用多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染第41頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌

株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。第42頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者

慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達(dá)地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星第43頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷類(lèi)假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者－－阿米卡星腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者－－慶大霉素+抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類(lèi)+氨芐西林第44頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)

對(duì)氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類(lèi)均具腎、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察聽(tīng)力，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。氨基糖苷類(lèi)對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、腎毒性，故門(mén)急診中上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物。由于其毒性反應(yīng)，本類(lèi)藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例。第45頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對(duì)高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過(guò)血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類(lèi)酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。第46頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的分類(lèi)結(jié)構(gòu) 常用品種 新開(kāi)發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥迪霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 第47頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第48頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分代代表藥物Ⅰ(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸Ⅱ(1969-1979)西諾沙星、吡哌酸Ⅲ(1980-1996)諾氟沙星，環(huán)丙沙星，依諾沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星Ⅳ(1997-)莫西沙星，加替沙星第49頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分代抗菌譜抗菌活性應(yīng)用第一代窄(G-,除銅綠)中等泌尿系感染第二代擴(kuò)大(G-,銅綠,部分G+)中等泌尿系、腸道感染第三代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,部分厭氧菌)較強(qiáng)敏感菌所致各種感染第四代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,厭氧菌)強(qiáng)敏感菌所致各種感染第50頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無(wú)明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。第51頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，腸道感染，皮膚軟組織，骨及關(guān)節(jié)感染等腸道感染和傷寒志賀菌引起的菌疾，鼠傷寒、豬霍亂腸炎沙門(mén)菌引起的胃腸炎沙門(mén)菌引起的傷寒和副傷寒成人患者首選喹諾酮第52頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四泌尿生殖系統(tǒng)感染單純性淋病奈瑟菌性尿道炎或?qū)m頸炎銅綠假單胞菌性尿道炎前列腺炎呼吸系統(tǒng)感染青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染支原體、衣原體肺炎，嗜肺軍團(tuán)菌由于對(duì)結(jié)核桿菌有較好的抗菌活性，亦可用于耐鏈霉素、異煙肼的結(jié)核桿菌,用作第二線藥物治療結(jié)核病。首選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，及β-內(nèi)酰胺類(lèi)首選環(huán)丙沙星首選左氧氟沙星或莫西沙星替代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第53頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氟喹諾酮類(lèi)藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第54頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制γ氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮光敏反應(yīng)：(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)肝毒性:ALT/AST升高溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意）高危：老年人，同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥或茶堿的人群，癲癇病史，腦外傷，低氧血癥患者。

ChildpughC級(jí)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星第55頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物上市時(shí)間及國(guó)家撤市時(shí)間撤市原因替馬沙星1992，美國(guó)1992溶血性貧血，低血糖，腎衰司帕沙星1993，日本1995嚴(yán)重的光毒性格帕沙星1997，德國(guó)1999Q-T間期延長(zhǎng)曲伐沙星1997，美國(guó)1999肝臟毒性加替沙星1999，美國(guó)2006血糖紊亂、心臟全球近20年撤出市場(chǎng)的喹諾酮類(lèi)藥物第56頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導(dǎo)致口服喹諾酮類(lèi)藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)服用含金屬離子的藥物可使環(huán)丙沙星的吸收減少90%，在服用抗酸劑前2h或4h后服用上述藥物，則影響輕微。新的氟喹諾酮類(lèi)藥物受影響的程度相對(duì)較小，一般認(rèn)為，鈣離子制劑對(duì)莫西沙星、加替沙星的吸收影響不明顯。第57頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)所有革蘭陽(yáng)性菌具有抗菌活性，適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。糖肽類(lèi)第58頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）林可酰胺類(lèi)（林可、克林）硝基咪唑類(lèi)（甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等）磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素類(lèi)其他類(lèi)第59頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國(guó)首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過(guò)氟康唑，則建議選擇棘白菌素類(lèi)如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類(lèi)如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類(lèi)。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。第60頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三部分特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用第61頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在兒科領(lǐng)域中的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類(lèi)、以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，避免用磺胺藥和呋喃類(lèi)新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類(lèi)需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案第62頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類(lèi)對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人第63頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類(lèi)可用正常劑量的2/3-1/2。宜