乙肝肝硬化診療

乙肝肝硬化診療現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二肝現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二膽管門靜脈肝血竇毛細膽管肝板中央靜脈肝動脈現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二圖肝移植術所摘除的病肝現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈30–50年慢性肝炎非活動性活動性進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償性肝硬化現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二

中國人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV結構外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV生活史現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二乙肝新三步曲轉氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“兩對半”病毒變異B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝臟炎癥肝硬化肝衰竭肝癌現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二乙型肝炎發(fā)病機理非病毒直接細胞病變致病免疫介導致?。ǜ渭毎麚p傷）

肝炎反復活動病毒抗病毒復制免疫現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二乙型肝炎發(fā)病機理肝炎靜止期（小三陽）病毒攜帶（大三陽）

病毒免疫復制病毒復制免疫現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二乙肝病毒復制是肝炎活動的啟動因素乙肝病毒復制是肝纖維化的啟動因素乙肝病毒復制是肝癌超高危因素

相對危險度HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2常規(guī)護肝、抗纖維化治療效果有限抗乙肝病毒治療是關鍵現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二

對肝纖維化的可能干預途徑？清除引起肝損的病原阻止纖維化的病理生理過程降解富含膠原的基質現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二阻止肝纖維化的有效治療主要治療手段--針對原發(fā)病的病因治療抗炎癥治療及抑制肝內(nèi)ECM生成促進ECM的降解等現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二抗病毒治療意義乙肝抗病毒治療是阻止疾病進程的第一環(huán)節(jié)抗肝纖維化的基礎阻止病程進展與防止HCC的發(fā)生現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率無并發(fā)癥患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治療獲得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN治療后取得HBeAg血清轉換

臨床結局的影響現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治療，持續(xù)應答(SR)

未治療IFN治療，非持續(xù)應答

SR與未SR相比，P=0.027 SR者與未SR者相比，P=0.019

SR與未SR相比，P=0.048 SR者比未治療者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例無并發(fā)癥患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN對HBeAg陰性慢性乙肝患者

獲得持續(xù)應答后的遠期益處現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二干擾素具有長期的療效

IFN治療后HBeAg清除者隨訪4~8年80%~90%維持應答繼HBeAg消失后，可出現(xiàn)HBsAg血清轉換肝臟失代償者顯著減少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二出現(xiàn)疾病進展的比例疾病進展的時間

(月)安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00118%8%NA抗病毒治療能有效延緩肝病進展

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進展的比例疾病進展的時間

(月)安慰劑安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評分現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436)

診斷HCC的比例診斷時間（月）拉米夫定安慰劑P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治療能降低HCC發(fā)生率現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二拉米夫定治療時橋樣纖維化改善

（HBVYMDD變異株感染者）治療前治療24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105-17現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二肝纖維化診斷方法回顧

肝組織活檢

診斷肝纖維化的“金標準”肝組織病理分級（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４）肝活檢誤診率達20％，嚴重并發(fā)癥相關死亡率為0.01%血清學

無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法影像學非肝臟特異性，對排除肝硬化診斷有一定意義，不能對肝纖維化分級進行準確分級。

對診斷中晚期肝硬化有一定意義?，F(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二直接血清指標：細胞外基質

PICPPIIINPIV

膠原層粘連蛋白

HAYKL-40膠原酶膠原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等間接血清指標：肝臟功能相關指標綜合分析

ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝纖維化血清指標

—評估治療的療效和預示疾病的進展

PIIINPYKL-60：預示生存率降低

HAPIIINP

：預示原發(fā)性膽汁性肝硬化的進展

HA:丙肝患者預后的評估，與CTP評分相關直接血清纖維化指標的局限性非肝臟特異性受排泄、炎癥因素的影響反應基質的代謝，而不僅僅反應基質的沉積

—與嚴重肝纖維化有明顯相關性，不能對肝纖維化進行準確分級現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二肝纖維化影像學指標B超回聲分布血管走行膽囊脾臟大小脾靜脈門靜脈CT

肝臟各葉大小門靜脈的寬度包膜回聲分布血管走行脾臟大小脾靜脈門靜脈

對診斷中晚期肝硬化有一定意義；對診斷早期肝硬化及輕度肝纖維化無意義受影像醫(yī)師的主觀判斷的影響現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二

FibroScan----瞬時彈性記錄儀利用肝臟硬度來判斷肝臟纖維化程度通過用50

mHZ波的剪切流速,分析多個部位2~5cm范圍的肝臟組織結果轉換成彈性值

(千帕kPa)要求:成功率60%以上,偏差值低于測量值中位數(shù)1/3現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二FibroScan肝纖維掃描儀肝活檢1/50000肝臟FibroScan1/500肝臟無禁忌證；5分鐘內(nèi)完成;結果以kPa表示.4cm1cm探頭現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二視頻圖象現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二合格圖像現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二不同疾病狀態(tài)的FibroScan彈性值

肝功能Child-Pugh（CP）評分:CP6為A級，7－9分為B級，

10分為C級現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二FibroScan與肝組織病理對照

肝組織活檢１０２例活檢后３個月內(nèi)進行Fibroscan檢測現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二

ROC曲線（ReceiverOperatingCharacteristic）

受試者工作特征

ROC曲線

肝組織纖維化與Fibroscan值關系橫軸：特異性縱軸：靈敏性連接各測定點繪制曲線，計算曲線下面積面積越大，診斷可信度（價值）越高。現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二F≥1

ROC曲線下面積=0.819,P=0.000

ROC曲線下面積=0.909,P=0.000F≥2

ROC曲線下面積=0.890,P=0.000F≥3ROC曲線下面積=0.910

P=0.000

F≥4現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二

彈性值與肝臟纖維化相關性高；嚴重肝臟炎癥相關；肝臟脂肪變性無關?，F(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期二

Fibroscan臨床價值

小于7kPa排除肝硬化

大于17kPa肝硬化

7~17kPa需肝活檢