胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療

胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療

2015.5精選課件乳糜胸定義乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱(chēng)之為乳糜胸其主要是由于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。精選課件發(fā)病原因一先天性產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見(jiàn)于新生兒二創(chuàng)傷性(醫(yī)源性，非醫(yī)源性，自發(fā)性）（1）外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損精選課件(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過(guò)度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂(3)其他原因:如感染、絲蟲(chóng)病，極少數(shù)肝硬化門(mén)靜脈高壓病例，因血栓或其他原因，引起的胸導(dǎo)管阻塞,目前較少見(jiàn)精選課件淋巴導(dǎo)管10%組織液---毛細(xì)淋巴管---淋巴管（淋巴結(jié)介入）---淋巴干---淋巴導(dǎo)管---靜脈淋巴干最終匯合成兩條最粗大的淋巴導(dǎo)管即胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管，分別注入左、右靜脈角。導(dǎo)管毛細(xì)淋巴管

精選課件人體攝入脂肪的60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)。精選課件

淋巴液搜集范圍胸導(dǎo)管：下半身左側(cè)上半身

全身3/4區(qū)域的淋巴右淋巴管：右側(cè)上半身

全身1/4區(qū)域的淋巴精選課件胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30-40cm，胸導(dǎo)管通過(guò)6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴占全身淋巴的3/4

精選課件胸導(dǎo)管解剖起始乳糜池位置第1腰椎前方

組成左右腰干和腸干

行程膈主動(dòng)脈裂孔胸腔食管后方第5胸椎高度斜向左側(cè)頸根部注入左靜脈角精選課件胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管行至頸根部超越鎖骨以上3-5cm即轉(zhuǎn)向左側(cè),形成一個(gè)凸向上的弓,越過(guò)左鎖骨下動(dòng)靜脈注入左靜脈角右淋巴管注入右靜脈角精選課件淋巴流入血液循環(huán)系統(tǒng)的生理意義①回收蛋白質(zhì)組織間液中的蛋白質(zhì)分子不能通過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液，但比較容易透過(guò)毛細(xì)淋巴管壁而形成淋巴的組成部分②運(yùn)輸脂肪和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

由腸道吸收的脂肪60％～70％是由小腸絨毛的毛細(xì)淋巴管吸收③調(diào)節(jié)血漿和組織間液的液體平衡

每天生成的淋巴液約2～4升回到靜脈④淋巴流動(dòng)還可以清除因受傷出血而進(jìn)入組織的紅細(xì)胞和侵入機(jī)體的細(xì)菌，對(duì)動(dòng)物機(jī)體起著防御作用精選課件乳糜胸治療

1.治療原發(fā)病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎2.低脂飲食或禁食3.靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流5.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者可行手術(shù)治療精選課件胸科術(shù)后乳糜胸的危害1.胸腔積液影響呼吸循環(huán)2.大量營(yíng)養(yǎng)丟失導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良3.免疫球蛋白、白細(xì)胞等丟失導(dǎo)致免疫力降低4.費(fèi)用精選課件術(shù)后乳糜胸產(chǎn)生原因早中期食管癌的治療目前仍主張以手術(shù)切除為主，但食管癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)頗大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。乳糜胸即是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.14%-4%.其發(fā)生原因如下：（1）術(shù)中清掃淋巴結(jié)較徹底，游離胸導(dǎo)管附近縱隔胸膜時(shí)銳性游離過(guò)多，結(jié)扎太少，導(dǎo)致胸導(dǎo)管側(cè)支和小淋巴管損傷（2）食管腫瘤較大、外侵明顯尤其向脊柱側(cè)侵潤(rùn)者，或者是食管中段和上段癌，手術(shù)中游離食管時(shí)容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸精選課件

（3）胸導(dǎo)管解剖變異多，17%的人胸導(dǎo)管在下胸部有2條分支，5%的人保持2條胸導(dǎo)管，即使手術(shù)中遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管走行的操作亦有可能損傷其分支導(dǎo)致乳糜胸（4）胸腔鏡手術(shù)中能量平臺(tái)運(yùn)用不合理，術(shù)中過(guò)多運(yùn)用電鉤等銳性分離，或超聲刀等易對(duì)能量平臺(tái)的熱損傷（5）腫瘤術(shù)前放療，腫瘤術(shù)前放療使局部組織水腫、質(zhì)脆，食管與周?chē)M織粘連，胸導(dǎo)管被累及，術(shù)中容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸（6）術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管的解剖關(guān)系不清，手術(shù)過(guò)程中粗暴、盲目操作，以及術(shù)中已出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷、乳糜外漏，但未能及時(shí)處理精選課件奇靜脈弓水平以上(上縱膈及頸部),胸導(dǎo)管毗鄰胸上段食管,緊貼胸椎前從食管后方斜行跨過(guò)椎體前方走向食管左側(cè)壁,故游離奇靜脈弓后方及以上部分需注意避免胸導(dǎo)管損傷腹部在分離食管后方的膈肌腳時(shí)注意避免損傷乳糜池及胸導(dǎo)管起始部,尤其賁門(mén)胃左淋巴結(jié)明顯腫大,清掃時(shí)更應(yīng)小心精選課件肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道0.1%~1.5%，其術(shù)后乳糜胸發(fā)生多與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃致胸導(dǎo)管損傷相關(guān)，多篇研究均指出予以采樣式淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜胸發(fā)生率明顯低于前者精選課件術(shù)后乳糜胸診斷乳糜液主要來(lái)源于腸道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。然而胸液的顏色可能會(huì)誤導(dǎo)我們,臨床上約50%的胸液呈不典型血性,黃色或綠色精選課件術(shù)后乳糜胸診斷乳糜液，無(wú)味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚，震蕩后乳白色旋即消失，變成澄清液（乙醚萃取試驗(yàn)陽(yáng)性），或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三脂含量較高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷,若<0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低,膽固醇/甘油三酯＜1。細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主,罕見(jiàn)中性細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性精選課件術(shù)后乳糜胸診斷對(duì)于非術(shù)后的乳糜胸疾病診治往往還需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管顯像等輔助檢查PS1:服用6號(hào)綠染料著色的脂肪餐若胸腔積液綠染則提示乳糜胸PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,這兩種成分含有抑菌作用,因此不易并發(fā)感染,同時(shí)乳糜液對(duì)組織無(wú)刺激作用,在肺表面不易形成纖維素包裹而限制肺的膨脹功能精選課件術(shù)后乳糜胸診斷乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后3-5天，臨床上雖然胸液乳糜試驗(yàn)是診斷乳糜胸的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但乳糜試驗(yàn)存在較高的假陰性率，對(duì)于乳糜試驗(yàn)陰性的患者，若術(shù)后出現(xiàn)心悸、脈率增快、乏力以及氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀，伴有胸管引流量增多、或胸液先減少經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后又增多，或胸管拔除后反復(fù)胸腔穿刺而胸腔積液未能減少，胸引量超過(guò)600ml/24H，也應(yīng)高度懷疑乳糜胸的診斷精選課件術(shù)后乳糜胸綜合診治術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后保守治療術(shù)后外科手術(shù)治療精選課件術(shù)中低位胸導(dǎo)管結(jié)扎胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是治療乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)能否有效預(yù)防食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，仍存在著爭(zhēng)議。支持觀點(diǎn)：1.根據(jù)胸導(dǎo)管解剖在第8至l2胸椎之間的胸導(dǎo)管多為單根。因此在膈肌上方5～6cm處低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的準(zhǔn)確性及完整性較高2.胸導(dǎo)管與各靜脈間有豐富的側(cè)支循環(huán)，胸導(dǎo)管結(jié)扎后側(cè)枝循環(huán)建立，術(shù)后24小時(shí)即達(dá)到代償水平，不影響早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施，短期內(nèi)不影響患者機(jī)體免疫功能反對(duì)觀點(diǎn)：多篇報(bào)道指出經(jīng)試驗(yàn)對(duì)比，結(jié)扎后患者乳糜胸發(fā)生率與未結(jié)扎患者發(fā)生率相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且結(jié)扎過(guò)程有可能損傷奇靜脈，因胸導(dǎo)管解剖變異多，管壁薄弱，結(jié)扎時(shí)易導(dǎo)致切割誤傷胸導(dǎo)管或遠(yuǎn)端管內(nèi)壓力升高破裂精選課件術(shù)后乳糜胸保守治療胸導(dǎo)管管壁分為三層,但其管壁分層不如靜脈清楚,其中內(nèi)皮細(xì)胞,薄層結(jié)蹄組織及不明顯的內(nèi)彈性膜共同組成內(nèi)膜,當(dāng)胸導(dǎo)管損傷后因其壁層缺乏肌層故胸導(dǎo)管損傷后的愈合是圍繞瘺口的胸膜周?chē)g隙逐漸閉合，而不受其受損胸導(dǎo)管自身的愈合影響精選課件術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎

選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎標(biāo)準(zhǔn):1.腫瘤與后胸壁粘連或侵潤(rùn)者2.左經(jīng)胸食管過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)發(fā)現(xiàn)或懷疑有胸導(dǎo)管損傷3.病變較長(zhǎng)伴有明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大,需廣泛切除者4.接受術(shù)前放療者5.對(duì)于腫瘤外侵明顯尤其向胸導(dǎo)管方向侵犯者然而部分術(shù)者認(rèn)為對(duì)于食管癌放療后患者其側(cè)支循環(huán)被破壞，有的甚至已經(jīng)閉塞，預(yù)防性結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)來(lái)不及建立，乳糜液回流發(fā)生障礙，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力愈來(lái)愈高，勢(shì)必要發(fā)生乳糜胸術(shù)前檢查具有潛在心臟病患者，當(dāng)胸導(dǎo)管結(jié)扎后，可出現(xiàn)心臟淋巴回流一時(shí)性障礙，灌流量突然下降，可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常精選課件由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)前常禁食，乳糜液較透明，胸導(dǎo)管呈無(wú)色透明，因此術(shù)中難以被發(fā)現(xiàn)而易受損傷。有報(bào)道指出術(shù)前晚予以口服橄欖油100-150ml來(lái)標(biāo)記胸導(dǎo)管，有效避免了乳糜胸的發(fā)生。精選課件術(shù)后乳糜胸保守治療胸腔閉式引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要因素。胸水引流顏色較淡，每日引流600ml/天以下可首先選擇保守治療：1.減少管飼高脂飲食，量大者可禁食、常規(guī)胃腸減壓及必要時(shí)予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療（中鏈脂肪乳(經(jīng)門(mén)靜脈直接吸收)、白蛋白及糖)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)2.管飼富含中鏈甘油三酯的棕櫚油或椰子油，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門(mén)脈進(jìn)入肝臟PS:PN治療其中脂肪乳劑采用中/長(zhǎng)鏈1:1三酰甘油混合劑,１-2g/kg,18種復(fù)合氨基酸，氮量為0.2ｇ/kg/d,非蛋白質(zhì)熱量為104.6KJ-125.5KJ，糖脂比為2:1,熱氮比約為120:1，常規(guī)使用維生素、微量元素和電解質(zhì)。精選課件

術(shù)后乳糜胸保守治療3.生長(zhǎng)抑素治療，研究認(rèn)為它可以抑制胃腸道和胰腺一系列的生理功能，減少乳糜液的生成和漏出，以促進(jìn)乳糜瘺的愈合。方法：生長(zhǎng)抑素的半衰期為1～3min，停藥不能超過(guò)3min。故首次給藥采用沖擊療法(前3min1mL／min，3min后以1mL／h持續(xù)靜脈泵給藥)，連續(xù)使用3～5天后待引流量<150mL可減量至0.5ml/H,引流小于50ml/天可停藥4.胸膜腔內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)造成臟層胸膜與壁層胸膜粘連，閉鎖周?chē)啬で?，使得乳糜液不能在胸膜腔積聚，從而治愈乳糜胸。a.順鉑40mg+鹽水100ml胸腔注入，療程2-5天b.紅霉素1g+利多卡因200mg+鹽水40ml，隔天一次，重復(fù)3次c.A群鏈球菌2KU+利多卡因100mg+鹽水80-100ml，3-5天重復(fù)一次d.高滲葡萄糖，高聚金葡素、白介素Ⅱ治療5.保守治療7-10天，拒絕二次手術(shù)，術(shù)后已有16-21天予以放療，其原理為放射照射縱膈使胸膜產(chǎn)生急性炎癥滲出，粘連，纖維化，胸膜間隙消失從而使瘺口與胸膜粘連，阻止外滲，達(dá)到治療目的精選課件術(shù)后乳糜胸手術(shù)治療手術(shù)指征：1.一般經(jīng)保守治療3-5天無(wú)效者宜果斷采取二次手術(shù)，若超過(guò)7d胸腔粘連及患者機(jī)體消耗都較為嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大2.胸管引流量平均在1000ml/天以上者，應(yīng)及早手術(shù)探查精選課件手術(shù)方法

乳糜胸的手術(shù)治療方法很多，包括：胸導(dǎo)管直接結(jié)扎、胸導(dǎo)管周?chē)M織大塊結(jié)扎、胸膜切除術(shù)、胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)、胸導(dǎo)管奇靜脈吻合術(shù)、胸腹腔鏡及纖維蛋白膠粘堵術(shù)等。精選課件手術(shù)方法手術(shù)方式均為經(jīng)原切口進(jìn)胸，術(shù)前經(jīng)留置的鼻飼管注入牛奶,橄欖油或高脂肪飲料(加入美蘭)，有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支破損部位精選課件手術(shù)方法術(shù)中確定胸導(dǎo)管損傷的部位后，于損傷部位及膈上低位粗絲線(xiàn)大塊雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管及其周?chē)M織，若術(shù)中反復(fù)查找未見(jiàn)瘺口，則應(yīng)根據(jù)胸導(dǎo)管的走行在膈上3-5cm處奇靜脈與胸主動(dòng)脈之間，于降主動(dòng)脈緊貼脊柱處鈍性分離，將胸導(dǎo)管連同周?chē)男啬?、結(jié)締組織、脂肪組織、奇靜脈分支一并用10號(hào)雙線(xiàn)大塊結(jié)扎多層次集束結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)不宜用力過(guò)猛，因胸導(dǎo)管質(zhì)地較脆，用力過(guò)猛可產(chǎn)生切割作用，反而加重乳糜胸的發(fā)生，最后仔細(xì)檢查胸導(dǎo)管徑路有無(wú)乳糜滲漏，對(duì)可疑之處一一加以縫扎精選課件手術(shù)方法胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸仍有1%病例再發(fā)，其主要與胸導(dǎo)管變異有關(guān)，如雙干，網(wǎng)狀分支等，一般發(fā)生乳糜胸后漏出液相對(duì)較少經(jīng)保守治療多可治愈，如漏出液較多可行淋巴管造影，了解胸導(dǎo)管變異解剖，再次手術(shù)結(jié)扎精選課件手術(shù)方法有部分研究表明胸腔鏡鈦夾結(jié)扎胸導(dǎo)管更優(yōu)于普通開(kāi)胸手術(shù)，這與胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，腔鏡放大作用使得手術(shù)視野暴露清晰有關(guān)但術(shù)后胸膜粘連可能會(huì)使腔鏡操作困難，故尚需進(jìn)一步驗(yàn)證精選課件精選課件我科術(shù)后乳糜胸治療現(xiàn)狀我科2014年全年食管癌手術(shù)52臺(tái)，術(shù)后證實(shí)乳糜胸手術(shù)治療1例2015年1月至4月食管癌手術(shù)16臺(tái)，其中術(shù)后證實(shí)乳糜胸并行手術(shù)治療2例肺癌及左經(jīng)胸食管癌術(shù)后無(wú)出現(xiàn)乳糜胸開(kāi)胸二次手術(shù)情況精選課件病例分析唐久干男性76歲系“進(jìn)食后梗噎不適兩月入院”外院胃鏡證實(shí)為中段30-35cm食管鱗癌術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全14.12.26行兩切口食管切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊外侵心包，縱膈，支氣管粘連，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小4.5*3*2cm精選課件患者術(shù)后第五天1.2發(fā)現(xiàn)胸液增多達(dá)1300ml，故考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，1.4查白蛋白23g/L，后每日引流為1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.7行開(kāi)胸探查但因患者術(shù)中證實(shí)胸導(dǎo)管瘺合并支氣管胸膜瘺搶救無(wú)效死亡術(shù)中未予以胸導(dǎo)管結(jié)扎思考患者保守治療時(shí)間？精選課件王少先男性72歲系“進(jìn)食后胸骨燒灼樣疼痛不適不適三月入院”外院胃鏡證實(shí)為中段食管鱗癌術(shù)前EKG提示竇緩，T波改變，冠脈CT提示：多支冠脈輕度鈣化伴狹窄15.1.13行胸腔鏡輔助三切口食管切除，，術(shù)后