從液體治療談臨床急救

從液體治療談臨床急救第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實施第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3液體治療是指通過補充（或限制）某些液體使機體維持體液及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的治療方法，屬于液體管理的范疇。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三液體治療圍術(shù)期液體管理尋找共同語言外科補液內(nèi)科急癥補液重癥液體復蘇經(jīng)驗性治療……因不同臨床?？?，“液體治療”從理論到臨床實踐均存在較大差別?！獙ふ夜餐Z言第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三生理體液的分布內(nèi)環(huán)境概念病生循環(huán)、內(nèi)環(huán)境紊亂的病生基礎(chǔ)血流動力學治療概念理念常用治療液的特點液體治療的指導原則實踐評估、治療的實施回到臨床，不斷總結(jié)、改進回顧再出發(fā)第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三6內(nèi)環(huán)境的概念體內(nèi)細胞生存的環(huán)境，即細胞外液，稱為內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)通常指的是細胞外液的容量，溫度，pH值，電解質(zhì)，滲透壓，O2，營養(yǎng)物質(zhì)的動態(tài)平衡。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是細胞生命代謝活動的必要條件，

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是液體治療的本質(zhì)。MDRXDR第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三體內(nèi)液體約42L體重×0.6細胞外液14L約占1/3細胞間液10.5L約占1/3×3/4=1/4血管內(nèi)4L約占1/3×1/4=1/12細胞內(nèi)液28L約占2/3細胞內(nèi)液占2/3體液的分布第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+（mmol/L）14014210K+（mmol/L）44140Ca2+（mmol/L）331CL-（mmol/L）1051104HCO3-（mmol/L）242410Mg2+（mmol/L）2250P-（mmol/L）2275總蛋白（g/dl）7216白蛋白（g/dl）41血漿及組織間液滲透壓=2（Na++K+

）+Glu+BUN各體液間隙滲透壓的組成第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三滲透壓成分影響各間隙液體的重分布電解質(zhì)可自由通過毛細血管壁，因此，血管內(nèi)血漿與組織間液滲透壓組成大致相同，從水、電解質(zhì)動態(tài)平衡的角度來說，這兩個間隙可以看做一個整體。血漿及組織間液滲透壓=2（Na++K+

）+Glu+BUN，電解質(zhì)所形成的晶體滲透壓是其主要的組成成分。電解質(zhì)不能自由通過細胞膜，做為晶體滲透壓，其參與形成細胞外液滲透壓的主要部分。晶體滲透壓決定了細胞內(nèi)外水的分布差異。血漿蛋白不能自由通過毛細血管壁，做為膠體滲透壓，其參與形成血漿滲透壓的分量微乎其微，但卻至關(guān)重要。膠體滲透壓決定了血管內(nèi)外水的分布差異。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三理論到實踐1.液體從哪個體液間隙丟失？

因細胞活動于細胞外液（內(nèi)環(huán)境），只能通過向細胞外液轉(zhuǎn)移液體引起丟失，而細胞內(nèi)外液體轉(zhuǎn)移取決于細胞外液滲透壓的改變。因此，有了(細胞外液)等滲、低滲、高滲的概念。

--等滲性脫水，細胞外液丟失（常見），細胞內(nèi)液可無明顯丟失；

--低滲性脫水，主要以細胞外液脫水為主，并部分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。有效循環(huán)血量丟失嚴重；--高滲性脫水，細胞內(nèi)、外液體均有丟失，細胞內(nèi)液體向細胞外轉(zhuǎn)移。細胞內(nèi)脫水嚴重。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三理論到實踐2.常見治療液輸注到體內(nèi)如何分布？

因電解質(zhì)晶體自由分布于血管內(nèi)及組織間液；蛋白等膠體只能停留在血管內(nèi)（病理狀態(tài)下可漏出到組織間液），故：

--等滲晶體液，如NS、RL、平衡液，進入血管后1-2小時將成比例分布于血管內(nèi)及組織間液內(nèi)。因其為等滲液，不改變血漿滲透壓，因此理論上其不造成水分轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。

例如：NS500ml=血管內(nèi)1/4（120ml）+組織間隙3/4（380ml）--膠體液，如白蛋白，羥乙基淀粉，理論上進入血管后全部保留在血管。

例如：羥乙基淀粉500ml=血管內(nèi)500ml

--5%GS，葡萄糖被快速代謝后余下自由水，按照機體細胞內(nèi)、外體液間隙成比例分布。

例如：5%GS500ml=血管內(nèi)1/12（40ml）+組織間隙1/4+細胞內(nèi)2/3--5%GNS呢?第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三血流動力學治療概念重癥血流動力學治療—2015北京共識血流動力學是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系。血流動力學的內(nèi)涵不僅是指血液在血管內(nèi)流動的特定及規(guī)律，還包括血液與組織間水的移動及物質(zhì)交換的規(guī)律，涵蓋循環(huán)與組織、器官間相互作用等多個方面。血流動力學治療應(yīng)用血流動力學理論，將循環(huán)系統(tǒng)的諸多特點和規(guī)律與臨床診療相結(jié)合，最終目的是改善組織灌注。血流動力學治療以血流動力學指標為依據(jù)（目標），以組織灌注為導向（目的）來實施。這些具有血流動力學治療內(nèi)涵的目標導向治療策略是改善患者結(jié)局的關(guān)鍵。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實施第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三補液方法--眾里尋他千百度？1.外科補液原則累積丟失量+生理需要量+額外丟失量

原則：24小時補充1/2累積丟失量+生理需要量+額外丟失量，先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，缺啥補啥。。。累積丟失量：是餓著還是撐著？生理需要量：是生理還是病生？額外丟失量：眼見為實不為實？補充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS補滿總量，發(fā)熱加量說好的治療液，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)液呢？體溫升高怎么算？。。。2.其他?？蒲a液原則，如圍術(shù)期限制性補液，心內(nèi)科利尿限水“習慣”….實際操作上“液體量”跨度大，無論是安全性還是有效性都有待優(yōu)化。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三補液方法—卻在燈火闌珊處？重癥血流動力學治療—2015北京共識目標導向的治療—為你所實施的治療找到目的和合適的指標你進行液體治療的目的是什么？可以通過那些指標來反映治療已達成你的目的？第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三液體治療的目的重癥血流動力學治療—2015北京共識1.危重患者液體復蘇，全身組織、器官的灌注。2.維持脫水，電解質(zhì)、酸堿平衡。3.能量及營養(yǎng)物質(zhì)的補充。4.治療用藥溶媒。

“目的”告訴我們需要開始治療，以及何時到達治療的終點，但它不告訴我們方法，方法可能來自于那些多個的目標，所謂“目的為終點，目標為導向的治療”。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三目標導向的液體治療2012國際拯救膿毒血癥指南心率—代償

反映有效循環(huán)血量狀態(tài)的敏感指標，經(jīng)液體治療后恢復到基礎(chǔ)心率。血壓—壓力

液體治療后MAP＞65mmHgCVP—容量

反映前負荷，CVP8-12mmHg尿量—器官灌注

尿量＞0.5ml/h乳酸—組織灌注、代謝

6h乳酸清除率＞10%ScvO2（SvO2）—氧供

中心靜脈（混合中心靜脈）血氧飽和度＞70%（65%）

第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三起點到目標的結(jié)合統(tǒng)一

目標導向病史補液基本理論?？魄闆r補液基本理論做為開始進行液體治療，具體實施的理論指導，如估算補液量，補液種類等。病史及?？魄闆r既要兼顧全身情況，也要遵循一定的?？铺匦?。目標導向的治療讓治療的目標，尺度更加明確，體現(xiàn)個體化。

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三常用液體種類的特點生理鹽水林格氏液平衡鹽液膠體液濃縮RBC新鮮冰凍血漿右旋糖酐賀斯羥乙基淀粉200/0.5萬汶羥乙基淀粉130/0.4晶體液血制品白蛋白5%GS氨基酸脂肪乳能量營養(yǎng)液第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三20常用液體種類的特點—晶體液常用晶體液—生理鹽水、林格氏液、平衡鹽液均為等滲液體，輸注后按比例分布在細胞外體液間隙大部分情況下液體治療的主要種類，同時補充血管內(nèi)及組織間隙液體；擴容效果一般，輸注90分鐘后約1/4量留在血管內(nèi)；輸注大量晶體也可引起組織水腫，如肺水腫，漿膜腔漏出；生理鹽水并不“生理”，量多可引起高氯性酸中毒；林格氏液（復方氯化鈉溶液）含NaCl、KCl、CaCl2，接近血漿生理，可引起高氯性酸中毒；平衡鹽液（乳酸鈉林格氏液）

乳酸根代替CL-，常用，血乳酸升高或肝功能受損時慎用。MDRXDR第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三21常用液體種類的特點—膠體液常用膠體液—人血白蛋白，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，擴容效果好，但爭議不斷。擴容效果好，擴容維持時間長，較少引起組織水腫；價格昂貴，危重患者使用存在不良風險；人血白蛋白--誰用誰知道？20%白蛋白50ml可擴充血容量約200ml，減少血漿外漏，減輕水腫；提升血漿蛋白，有利藥物結(jié)合，優(yōu)化藥代、動力學；2004年SAFE研究結(jié)果：液體復蘇時無論是ICU內(nèi)住院時間，機械通氣時間，還是重癥患者28天及90天死亡率均無差別。2014年ALBIOS研究結(jié)果：重癥感染患者28天及90天死亡率均無差別；

仍是最安全膠體，該用還得用，證據(jù)不足，理性對待。。。MDRXDRFinferS，etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit[J].NEnglJMed,2004,350(22):2247-2256第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三22常用液體種類的特點—膠體液常用膠體液—人血白蛋白，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，擴容效果好，但爭議不斷。擴容效果好，擴容維持時間長，較少引起組織水腫；價格昂貴，危重患者使用存在不良風險；羥乙基淀粉--走下神壇還是守得云開？羥乙基淀粉500ml理論等于補充血容量500ml；無任何證據(jù)提示重癥患者使用膠體復蘇能減少ICU內(nèi)住院時間、機械通氣時間，28天及90天死亡率均無差別。多個RCT結(jié)果提示有加重腎功能損傷，凝血功能障礙的風險；國外及國內(nèi)指南及共識均建議避免使用羥乙基淀粉對重癥患者

進行液體復蘇。MDRXDR2012年歐洲重癥醫(yī)學會膠體液治療共識第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三23常用液體種類的特點—其他血制品新鮮冰凍血漿補充凝血因子的同時可擴容；濃縮RBC，1U大約提高5g/LHB；輸血管理條例禁止使用血漿作為單純擴容液體；GS、氨基酸、脂肪乳等主要提供能量及營養(yǎng)底物；代謝后為自由水，按比例分布于細胞內(nèi)（2/3）；

組織間隙（4/1）；血管內(nèi)（1/12）主要補充細胞內(nèi)液，不適合用于補充血容量。MDRXDR2012年歐洲重癥醫(yī)學會膠體液治療共識第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實施第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三25液體治療無處不在

對于危重病人，或者病情相對“不穩(wěn)定”的病人，液體治療貫穿治療的始末。在病程的不同階段，液體治療有著不同的目的和目標。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三26MDRXDR病例（第一日）：

患者XXX，男性，65歲，確診“食管癌術(shù)后復發(fā)”，行同期放、化療。

患者于放化療治療期間出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，病情進展迅速，查體：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左側(cè)肺部啰音，未計尿量（患者自訴尿量較少）。既往無特殊病史。

予利尿、強心，平喘等治療后癥狀無緩解。。。

第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三27一、綜合評估病情危重程度及病因查找的評估1.評估是否已經(jīng)出現(xiàn)不穩(wěn)定的生命體征，是否需要立即搶救；2.一般處理后若病情“允許”，快速獲得病史及主要查體體征，獲得進一步資料，如：心電、

血壓、血氧監(jiān)護，留置尿管計尿量，完善必要實驗室檢查及胸片、B超檢查；3.盡可能明確病因，病因治療是關(guān)鍵；第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三28病例（第一日）：

患者XXX，男性，65歲，確診“食管癌術(shù)后復發(fā)”，行同期放、化療。

患者于放化療治療期間出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，病情進展迅速，查體：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左側(cè)肺部啰音，未計尿量（患者自訴尿量較少）。既往無特殊病史。

予利尿、強心，激素，平喘治療后癥狀無緩解。。。

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三29二、容量狀態(tài)的評估容量狀態(tài)是指患者的心臟前負荷，可以理解為有效血容量對容量狀態(tài)的準確評估是液體治療的前提和基礎(chǔ)；亦即“足”或“不足”；相對足夠的前負荷是保證心輸出量的前提條件；準確評估容量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，我們才可能對即將實施的用來干預循環(huán)的液體治療有目標和方向，

或許，并無循環(huán)干預必要；第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三二、容量狀態(tài)的評估低血容量高血容量一般情況，如皮膚、舌體干燥；神志改變外周組織水腫（其他原因）循環(huán)系統(tǒng)，心動過速，血壓較基礎(chǔ)值下降，肢端濕冷、肢體末端花斑紋體循環(huán)淤血，低垂部位水腫，頸靜脈充盈，肝大，肝頸回流征器官灌注，尿少、濃縮尿，胃腸反應(yīng)肺循環(huán)淤血，粉紅色泡沫痰，隨體位改變的水泡音如何評估容量狀態(tài)1.病史（包括既往史）

包括基礎(chǔ)疾病，本次發(fā)病的過程，患者的飲食，大小便等一般情況，十分重要；2.癥狀和體征第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三31二、容量狀態(tài)的評估如何評估容量狀態(tài)3.實驗室檢查

尿比重↑，血BUN/Cr大于20，血乳酸↑，BE↓。。。4.CVP中心靜脈壓，是右室舒張末期的壓力，反映右心前負荷；主要受心功能及血容量的影響，其他一切引起胸腔內(nèi)壓改變的因素也可影響CVP；雖CVP用于判斷前負荷的價值有限，但CVP容易獲得，可動態(tài)監(jiān)測，仍有其地位。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三32MDRXDR病例（第三日）：

患者經(jīng)以上治療后病情無緩解，持續(xù)胸悶氣促，咳嗽咳痰，我科會診。

追問病史發(fā)現(xiàn)患者數(shù)日前開始進食嗆咳感，發(fā)熱，體溫最高39.5℃。近兩日咳嗽、咳痰增多，咳黃痰為主，今日開始精神疲萎，尿量明顯減少，利尿后無明顯增加。既往無高血壓，冠心病，糖尿病病史。查體：神清，精神疲，平臥位，呼吸促，四肢、軀干皮膚干燥，心率135次/分，竇律，T36.0℃，BP80/45mmHg，RR40次/分，SpO292%（鼻導管吸氧），左側(cè)肺部廣泛散在濕性啰音，尿量約200ml/8h。

胸片檢查提示左中下肺大片肺炎。。。

初步診斷：肺部感染，休克查因：膿毒性休克？低血容量休克？。。。

患者已出現(xiàn)低血壓休克，有明確的循環(huán)功能障礙，生命體征不平穩(wěn)，啟動快速的搶救。

第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三33液體治療的實施理論背景液體治療的目的—危重患者液體復蘇，全身組織、器官的灌注。液體治療的目標—目標導向：MAP、CVP、尿量、ScvO2液體治療的方法—補液基礎(chǔ)理論，指南？（補什么？補多少？怎么補？）補什么：本階段主要補充血管內(nèi)容量，有晶體液，膠體液可選擇；凝血功能障礙時補充血漿，纖維蛋白原；HB小于70g/L（HCT小于30%）輸注RBC；電解質(zhì)缺啥補啥。補多少：1/2累積丟失量（重度脫水3000-3500ml）+生理需要量+繼續(xù)丟失量。怎么補：前6小時快速，補總量的1/2，余下18小時補完。其他重要的治療—進一步明確病因，呼吸支持，抗感染，可能危及生命的酸堿電解質(zhì)失衡等第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三34液體治療的實施指南怎么說指南關(guān)于液體復蘇的建議：1.推薦選用晶體液對膿毒性休克患者初期液體復蘇；（1B）2.早期（3h）液體沖擊至少按30ml/Kg的劑量輸注晶體液，對于某些患者，可能需要更大量的液體；（1C）3.推薦避免使用HES對膿毒性休克患者進行液體復蘇；（1B）4.推薦當需要大量晶體液復蘇時，可應(yīng)用白蛋白；（2B）5.推薦當HB下降至＜7g/dL，輸注RBC，維持HB在水平在7.0-9.0g/dL；（1B）目標2012國際拯救膿毒血癥指南第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三35液體治療的實施我們怎么做在評估整體病情及評估容量的基礎(chǔ)上，立即啟動搶救（從病房開始，而不是轉(zhuǎn)入ICU后）。急查血常規(guī)、急診生化、血氣分析（乳酸）、BNP、cTNT、PCT、凝血功能等必須項目。給予呼吸支持，降溫或者復溫，留置尿管、胃管，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等、、、液體治療：1.液體沖擊階段（3h）：晶體液（NS、RL）+白蛋白，其中包括治療液，約1500ml；酌情使用HES250-500ml，根據(jù)電解質(zhì)、酸堿情況，缺啥補啥，盡可能糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂。此階段可能需要使用升壓藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。2.3-6h：繼續(xù)液體維持，凝血功能障礙時補充血漿，纖維蛋白原；HB小于70g/L輸注RBC，評估6h目標是否達標。3.6-24h：繼續(xù)液體維持，通常24h總?cè)肓繒_到3500ml-4000ml或者更多，晶體液為主，白蛋白，按需使用血制品，酌情使用膠體。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三36三、容量反應(yīng)性評估容量反應(yīng)性是反映擴容后的效果，即前負荷的儲備，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反應(yīng)。容量反應(yīng)性評估的理論依據(jù)為Frank-Starling機制——心肌異長調(diào)節(jié)。評估容量反應(yīng)性是為了更好的優(yōu)化液體治療，指導下一步治療。當患者經(jīng)過積極液體復蘇仍在組織灌注不良表現(xiàn)（如BP、尿量不達標，乳酸持續(xù)升高等），為嘗試增加心輸出量，避免無效補液帶來的風險（肺水腫），應(yīng)行容量反應(yīng)性評估。臨床血流動力學治療低血壓心輸出量低血管張力低每搏輸出量低靜脈回流減少心率低心功能障礙第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三37三、容量反應(yīng)性評估Frank-Starling機制——心肌異長調(diào)節(jié)（圖1）

心輸出量和靜脈回心血量相同，并由靜脈回心血量決定，在一定范圍內(nèi)，心臟做功隨回心血量的變化而變化。血流動力學ABC理論（圖2）臨床血流動力學治療圖1.Starling機制心室功能曲線圖2.血流動力學ABC理論SV每搏輸出量；EDV心室舒張末容積第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三38三、容量反應(yīng)性評估容量負荷試驗：CVP2-5原則；PAWP3-7原則；有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測—PICCO；重癥超聲；功能性動態(tài)前負荷試驗：PPV、SVV、被動抬腿試驗。每10分鐘測定CVPCVP2mmHg

繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg

暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg

停止快速補液CVP補液試驗2-5原則SSC指南

晶體液500–1000ml/30min

膠體液300–500ml/30min液體種類、劑量及輸注時間均無

硬性規(guī)定；輸注速度越快，補液效應(yīng)可能越

明顯，所需液體量越少；存在肺水腫風險，需持續(xù)監(jiān)測；VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsis